冠血流と各種凝固検査とヘパリン

麻酔の問題集　　担当：T先生


問題１：心筋虚血を起こしやすい部位についての問題
問題２：心内膜下虚血に関する問題

・coronary flowについて
・冠血流の決定因子
　　1.灌流圧
　　2.血管張度
　　3.灌流時間(心拍依存)
　　4.内腔の狭窄度合
　　5.コラテの発達度合い
1.灌流圧：
　　・オートレギュレーションあり。
　　・体血圧50-150mmHgの範囲内で冠血流量は一定。
　　・その範囲を超えると冠血流量は灌流圧に比例する
4. 冠動脈狭窄
　　・冠動脈の自動能が破綻、冠血流量は灌流圧に依存
・正常な冠血流：75~80ml/100g/分、COの4-5％
・酸素消費量は全身の10%
・冠静脈血の酸素飽和度は30%：摂取率高い
・左冠動脈では血流の85％が拡張期に供給される。

問題３：CPB中の凝固検査に関する問題

・組織因子(tissue factor)による方法
　　　→外因系凝固活性化機序：PT
・異物による方法(陰性荷電による方法)
　　　→内因系凝固活性化機序：APPT
・PT
　・血漿にカルシウムと組織トロンボプラスチンを添加。
　　　→このときの凝固時間を測定する。
　・正常では11-13秒（PT-INRで0.80-1.20）
　・PTが延長する（＝INRが上昇する）病態
　・ワーファリン内服中（ビタミンK欠乏症）
　・肝不全（肝硬変、劇症肝炎、慢性肝炎など）
　・第VII、X、V、Ⅱ、Ⅰ因子の欠損症・凝固因子に対するインヒビター。
・APTT
　・内因系
　　　→血管内皮細胞が壊されてコラーゲンが露出
　　　→凝固へ
　・血漿に部分トロンボプラスチン試薬とCaCl混合液を加える。
　　　→血液が固まるまでの時間を測定
　・正常値は30～40秒位（用いる試薬機器により異なる）
・ACT
　・要は「血の固まりやすさ」を調べる検査
　・セライト、カオリン、ガラス粒、シリカなどの活性化剤
　　　＋全血試料を混合して凝固を活性化させる検査法。
　・活性化剤と全血試料が接触
　　　→内因系凝固因子である第XII因子が活性化。
　　　→第XI因子,第IX因子,第X因子,第II因子などが活性化。
　　　→クロット形成するまでの時間を表示。
　・Hemochron使用、2mlの採血で計測。
　・正常値は120～130秒。
　・人工心肺を使う手術では400秒以上(480秒)
　・ヘパリンの感受性には12倍もの個人差あり。
　　　→コントロール値を測定してから投与後の値を測定する。
　・ヘパリンの半減期を見越して30分毎に測定するのが望ましい。
・ACTが延長しない
　　・アンチトロンビンIIIの減少
　　・不十分な活性化剤との混合
　　・プロタミンの誤投与
・ACTが過度に延長する
　　・プライミング液による血液希釈
　　・低体温体外循環による凝固因子の不活性化
　　・低血小板数(5 万以下)
　　・ワルファリン服用者
　　・抗リン脂質抗体症候群
　　・接触因子(XII因子など)低下症
　　・磁場の影響

問題４，５：ヘパリンの薬理学的性質に関する問題

・ヘパリン
　　・1916年ジョンズ・ホプキンス大学の医学生マクリーンが発見。
　　・イヌの肝臓から。
　　・アンチトロンビン(ATⅢ)を活性化
　　　　→抗凝血作用能の賦活を通して凝固系を抑制する。
　　・多イオン性ムコ多糖
　　・5分以内で効果発現する
　　・ATⅢの活性増強で効果を発現する
　　・半減期は90分、低温で半減期が伸びる


　　　　　　　　　G-ICU朝のラウンド

Airway Management

麻酔の問題集　　担当：T先生

「Airway Management」

問題1：LMAと陽圧換気に関する問題

・LMAの欠点と合併症
　　・LMAの位置異常
　　・粘膜損傷と咽頭痛：10％程度
　　・胃の膨張、但しバックバルブマスクよりは優れている
　　・胃内容物の逆流と誤嚥：0.02％程度
　　・カフの膨らませすぎ　N2Oによりカフ圧が上がる
　　・神経障害　高いカフ圧や位置以上が原因
　　・縦隔炎と咽後膿瘍の症例報告あり
・LMAの利点
　　・DAM症例のアルゴリズムで用いられる
　　・気管挿管と比べて
　　　　→挿入時の局所障害が少なく血行動態の変動が少ない
　　　　→眼圧上昇がない。
　　　　→咽頭痛・嗄声の頻度が少ない。
　　・慣れてなくても使用可能
　　・気道過敏性のある患者に使える。
　　・マスクより密着性がよく手が疲れずより信頼出来る　　　
　　・バックマスク換気と比べて胃の膨張が少ない

問題2、3：喉頭痙攣に関する問題

・誘発因子
　　異物(経口経鼻エアウェーイ),saliva(唾液),血液,
　　嘔吐物,内臓痛,浅麻酔
・対処法
　　・陽圧でO2投与
　　・短時間作動性筋弛緩薬
・刺激物の除去
・成人における手術後の致死的呼吸イベントの23％
　　　・輪状披裂筋、甲状披裂筋の収縮で起こる
　　　・陰圧性肺水腫になる可能性がある

問題4：挿管困難の予測因子に関する問題

・TMDが短い
　　→喉頭が下降する割合が低くなる。
　　→挿管困難となることがある
　　　　・TMD:60mm以下で陽性
・Mallampati分類と甲状切痕頤間距離の組み合わせ
　　→挿管困難の予測率は改善する。
・喉頭が長すぎる
　　→舌の大部分が下咽頭に
　　→挿管困難の原因となる
・小顎
　　→舌を圧排するスペースがない
　　→挿管困難の要素となりうる

問題5：直達喉頭鏡をかける場合についての問題

・JSA Airway Management Algorithmの紹介

周術期の内分泌機能

麻酔の問題集　　担当：K先生

「ENDOCRINE FUNCTION」

問題１：コルチゾールの生理に関する問題

・糖質コルチコイド（糖質コルチコイド＞電解質コルチコイド）
・15-25mg/day分泌されている。
・Corticosteroid binding globulin（CBG）と結合している。
・生理活性あるのは遊離のcortisolのみ。
・早朝に最高値、夜間に最低値となる日内変動

・糖質コルチコイドの作用
　　・代謝作用
　　　　・糖新生を促す。
　　　　　　→タンパクを片っ端から糖に。
　　　　　　→筋萎縮
　　・抗インスリン作用。
　　　　→末梢の糖利用を抑制。血糖値↑、グリコーゲン合成↑
　　・脂肪分解↑。血中遊離脂肪酸↑。
　　・水利尿作用
　　　　→糸球体濾過量増加作用。抗利尿ホルモンに拮抗。
　　・電解質作用
　　　　→電解質コルチコイド活性
　　　　→Na+を再吸収。H+とK+の分泌を促す。
　　・免疫に対する作用
　　　　→末梢血中の白血球数↑↑
　　　　→好中球遊走阻害→抗炎症作用
　　・末梢血中のリンパ球、好酸球、好塩基球数↓↓
　　　　→抗アレルギー、抗炎症作用
　　・アラキドン酸カスケード阻害
　　・リソソームの安定化
　　・肉芽形成阻害
　　・骨
　　　　→骨芽細胞抑制
　　・Ca吸収抑制作用
　　　　→骨粗鬆症
　　・神経系
　　　　・過剰：精神的な不安定。不眠。集中力低下
　　　　・欠乏：易疲労感。脱力感。
・感染症診療でステロイドの使用
　　・相対的副腎不全に対する低容量ステロイド
　　　　→内分泌疾患の既往、ステロイドの使用歴なければ、
　　　　　ショックを呈していないsepsis患者にステロイドはダメ。
　　・小児髄膜炎（H.influenzae　type B）
　　・成人髄膜炎（Streptococcus pneumoniae）
　　　→細菌を破壊する事で生じる炎症カスケードをblock、難聴を防ぐ。
　　　→抗菌薬が入る直前か同時に投与しないと意味がなくなる。

問題２：コルチゾールの生理に関する問題Part2

　・PONVとステロイド
　　・8 mg dexamethasoneはgradeAで術後鎮痛と悪心•嘔吐対策に有効。
　　　　→高いエビデンスがある。

問題３：ステロイドカバーに関する問題
　・ステロイド必要量
　　　→視床下部−下垂体−副腎系により調節される。
　・ステロイド服用
　　　→視床下部−下垂体−副腎系の抑制が起こる可能性がある。
　　・ステロイドの投与量、中止期間が関与。
　　・視床下部−下垂体−副腎系が抑制されていると、
　　　手術時に本来分泌されるべきコルチゾール分泌が不十分になり、
　　　急性副腎不全となりショックを起こす事が懸念されてきた。
　・ステロイドカバーの強いエビデンスは存在しない。
　・個々の患者にあわせた適切な投与量、投与間隔を検討する必要。


問題４：レニン・アンジオテンシン系に関する問題

・レニン・アンジオテンシン系の全体像
・傍糸球体装置の役割
・腎臓低灌流によって起こる変化
　　→傍糸球体装置：交感神経末端（β）↑↑
　　→マクラデンサ：原尿中Cl-量↓↓
　　→腎臓輸入細動脈の弛緩
　　→レニン分泌
 　 →アンギオテンシノーゲン（肝臓）
 　 →アンギオテンシンⅠ
　  →アンギオテンシンⅡ　
・交感神経系の緊張
　→アルドステロン分泌↑↑（副腎皮質）
  　　→Na+再吸収↑↑H+、K+排泄↑↑（集合管）
  →尿細管にてNa+,Cl-の再吸収とK+の排泄
  →動脈収縮
  →下垂体後葉での抗利尿ホルモン分泌の促進
  →腎灌流を改善する
・周術期のACEi、ARBについて

問題５：周術期の低血糖に関する問題



　　11月から麻酔科に来てくれた研修医Y先生

高齢者に対する麻酔

麻酔の問題集　　担当：N先生

「高齢者に対する麻酔」

問題1：高齢者と腎機能に関する問題。

・加齢に伴って・・・
　・腎皮質は20-25%減少
　・80歳までに糸球体は50％減少
　・GFRは40歳以降、1ml/min/yrずつ低下
　　　　→個人差が大きい。
　　　　→実際は計算上ほどは低下していないことが多い。
　・60歳以降は年齢に合わせて薬物投与量を調節すべき。
　・Naや水分の調節が低下
　・口渇感もにぶくなる

問題２：術後精神機能異常に関する問題

・Postopretive delirium (POD)
　　→手術後に発症するせん妄
・Postoperative cognitive dysfunction (POCD)
　　→手術に関連して起こった認知機能の低下
・Postoperative deliriumについて
　　・Emergence：術後24hr以内に発症するもの
　　　　　・主として麻酔からの覚醒の際に起こるの
　　　　　・数分～数時間
　　・Interval：術後2日目以降に発症するもの
　　　　　・DCTが動くやつ
　　　　　・数時間～数日
・Postoperative cognitive dysfunctionについて
　　・認知機能とは・・・
　　　　・学習、記憶、言語、知覚、注意、抽象思考など。
　　・認知機能のどれかが術後低下した場合
　　・性格の変化や情動の変動性の亢進なども
　　・可逆性、長くても1年以内で改善することが多い
　　・麻酔方法・術後鎮痛方法の影響はなさそう
　　・原因ははっきりしていない
　　　　→低酸素？　脳虚血？　中枢神経系の炎症？
　　　　　神経伝達物質の異常？　遺伝学的影響？
　　　　　高cortisol?
　　・Risk factor
　　　　・高齢
　　　　・大手術(心臓手術で多い)
　　　　・周術期の身体・精神機能障害
　　　　・アルコール多飲者
　　　　・high ASA score
　　　　・低い教育レベル
　　　　・strokeの既往
　　　　・POD
・PODとPOCDの相違点
　　・POD
　　　　・原因不明
　　　　・リスク因子はいくつか同定
　　　　・経過が短い
　　　　・症状をもとに診断
　　・POCD
　　　　・原因不明
　　　　・リスク因子はいくつか同定
　　　　・長期にわたる
　　　　・認知機能検査で
・POCDの診断
　　・診断は神経心理学検査による
　　・患者の自覚症状と検査所見の相関は乏しい
　　・術前・術後に検査の実施が必要
　　・標準となる検査、基準のstandardが未確定
　　・学習効果、floor effectなどの問題点
・神経心理学検査のチェック項目
　　・Level of consciousness (arousal)
　　・Attention and concentration
　　・Memory (immediate, recent, and remote)
　　・Language
　　・Visual spatial perception (視空間認知）
　　・Executive functioning
　　・Mood and thought content
　　・Praxis
　　・Calculations
・神経心理学検査の実際
　　・口頭での質問や絵、立体を見せて反応を見る。
　　・MMSEや長谷川式認知症スケール
　　・性格検査
　　・脳障害後の高次機能障害の評価
　→一つの検査方法で同時に複数の機能の検査が可能
　→POCDではいくつかの神経心理学検査を組み合わせて評価する。
・Attention & concentrationのテスト
　　・Digit symbol test
　　・Letter cancellation test
・Memoryのテスト
　　・Rey-Osterrieth complex figure
・Visual spatial perceptionについて
　・perceptual and constructional abilities
　　・失認
　　　→ある一つの感覚を介して対象物を認知できない障害
　　・失行
　　　→運動可能であるにもかかわらず合目的運動ができない状態
　→copying/drawing ,building/assembly tasks
　・Clock drawingなど。
・Praxis
　・実践？(process)
　・the performance of learned motor movements
　　　　　　in the absence of primary deficits
　　　　　　　　　　　　　in motor and spatial abilities
　・障害→観念失行
　　　・個々の運動はできる
　　　・複雑な一連の運動連鎖が必要な行為が障害される
　　　・要素行為は正しいが順序・対象を誤る
・Mood and thought content
　・感情、思考形式
　・性格検査や、うつ病スクリーニング検査が用いられる
　　　・Minnesota Multiphasic Personality Inventory
　　　・Beck Depression Inventory
　　　・Geriatric Depression Scale
　　　・Neuropsychiatric Inventory
・Executive functioning
　・他の認知過程を制御する認知過程
　・決断、計画、推論、問題解決、multi-tasking、working memoryなど
　・複合的な検査機能をもった神経心理学検査で調べる
・その他
　・Visual Verbal Learning Test
　・Concept Shifting Test
　・Stroop Colour Word Interference Test
　・Letter-Digit Coding Testなど。



　　　　　SGカテ挿入のシミュレーション中

麻酔の問題集（Airway Management）

麻酔の問題集（Clinical Anesthesia）　　担当：T先生

「Airway Management」


第１問：術前酸素投与に関する問題

・肺の機能的残気量が酸素の貯蔵場所：30ml/kg
・100%酸素5分間の吸入
　　→SpO2が90％以下に低下するまで数分間
　　→この間の無呼吸時間が許容
・前酸素化＝脱窒素化
・迅速導入
　→バックマスク換気を行わない
　→事前に酸素化を行う必要

第２問：術前酸素投与に関する問題Part2

・room airで導入すると2分間でSpO2は90％以下になる
・FiO21.0で5分間前酸素化を行うと10分間に伸びる
・5分間の前酸素化の代替として・・・
　　→60秒で8回の深呼吸を行う
　　　　＝脱窒素を行う！
・4回の深呼吸で脱窒素化できる
・肥満者にはBiPAPや25度程度のhead-upが有効.
・マスクはしっかりfitさせないとFiO21.0にならない
・機能的残気量の69％は窒素で占められている
　　→これ酸素に置き換える

第３問：マスク換気に関する問題

・sniffing position により舌根部と喉頭蓋が前方推移する
・入れ歯などの補綴物が有る方が換気しやすい
　　→脱落には注意！
　　→ちなみに湿らせたガーゼを入れるとかもあり
・マスク換気のみで麻酔を維持しても良い
　　→ただしフルストマックなど禁忌がない場合
・健常な肺を膨らますのには圧は20-25cmH2Oで十分
　　→20cmH2O以上圧を掛けると胃が膨れる

ブレイク
「夏休みは北欧へ行ってきました」

第４問：声門上器具に関する問題

・利点
　　・侵襲が少ない
　　・筋弛緩の必要性が少ない
　　・覚醒時に咳反射が少ない
・欠点
　　・一般的に誤嚥の恐れのある症例には禁忌、
　　・気道内圧20cmH2O以下が推奨される
・どのような症例が適応か？
　　・気道が術野と競合しない
　　・嘔吐を誘発しない
　　・高い気道内圧を必要としない場合
　　　　→ラパロ下手術は？
　　　　　→気腹で腹圧上昇
　　　　　→換気に高めの圧を要し胃からの逆流の恐れも高まる
　　　　　→慣れた人なら可能

第５問：声門上器具に関する問題Part2

・喘息がある場合は？
　　→気管内挿管は気道への刺激が強い
　　→喘息発作の強力なトリガーとなる。
　　→LMAをもちいれば挿管をさけることができる。
　　→喘息の症例には進んで用いてよい。
・麻酔深度を得てからLMAを挿入
　　→術中も深めの麻酔で維持する。
・喘息症例で挿管が必要なときは？
　　→まずLMAを挿入
　　→セボフルランでさらに麻酔を深くしてから挿管
　　→覚醒の時は深麻酔下で抜管
　　→その後LMAを挿入し、覚醒まで待つ
　　　　　・・・という方法もある。
・LMA抜去タイミングは？
　　・深麻酔下 or protect airway reflexesが回復してから
　　・興奮期に抜けば咳or喉頭痙攣を起こす
　　・LMAは気管～気管支の敏感なところに位置しない
　　　　→喘息患者が喘鳴を起こす訳ではない
　　・抜去のタイミング
　　　　→LMAの抜去時deflatedせずにinflatedしたまま抜去
　　　　→分泌物を一緒に掬い出す
・LMAの欠点と合併症
　　・LMAの位置異常
　　・粘膜損傷と咽頭痛：10％程度
　　・胃の膨張　但しバックバルブマスクよりは優れている
　　・胃内容物の逆流と誤嚥：0.02％程度
　　・カフの膨らませすぎ　N2Oによりカフ圧が上がる
　　・神経障害　高いカフ圧や位置以上が原因
　　・縦隔炎と咽後膿瘍の症例報告あり
・LMAの利点
　　・DAM症例
　　・気管挿管と比べて・・・
　　　　・挿入時の局所障害が少ない。
　　　　・血行動態の変動が少ない
　　・訓練を受けていない人でも使用可能
　　・気道過敏性のある患者でも使える
　　・気管挿管と比べて眼圧上昇が少ない
　　・気管挿管と比べて咽頭痛・嗄声の頻度が少ない
　　・マスクより密着性がよく手が疲れない
　　・バックマスク換気と比べて胃の膨張が少ない

麻酔の問題集より

麻酔の問題集　　担当：K先生


第1問「GCSについての問題」
・Grasgow Coma Scale
　　・eye opening(E)
　　・verbal responses(V)
　　・motor(M)
・評価者間の信頼性がある。
・外傷性脳損傷（TBI）、くも膜下出血、髄膜炎の予後予測に使える。
・挿管管理や鎮静薬で影響を受ける。
・Comaの診断には使えない。

第2問「ICUでの栄養管理に関する問題」
・経腸栄養はICUにおいては感染を制御する手段である。
・どうして感染を予防できるか、詳細は分かっていない。
　　　・腸管粘膜の正常化。
　　　・腸管の粘膜バリアの破壊の防止。
　　　　　　→敗血症のリスクが軽減。
・禁忌がない場合、経腸栄養は推奨されている。
・早期経腸栄養群の定義の多くは48時間を境にしている。
・早期の経腸栄養開始が推奨されている。
・頭部挙上は誤嚥のリスク軽減に意味がある。

ブレイク
「バイオリンについて」

問題3「CRBSIについての問題」
・ICUでは中心静脈カテーテル関連感染症が脅威。
・原因微生物など
・診断
　　・刺入部の発赤、腫脹、化膿性分泌物。
　　・静脈カテーテルが48時間以上留置された患者
　　・原因不明の発熱。
・感染源が不明な患者ではカテーテル感染を疑う。
・カテーテルが発熱の原因である率は10%前後。
　　　→いたずらにカテーテルを抜去する事はさける。
・血液培養→中心静脈カテーテルと末梢血管から。
・治療
　　・可能な限りカテーテルは抜去する。
　　・エンピリカルに抗生剤投与。培養結果判明後に抗生剤を狭域に。

問題4「VAPに関する問題」
・定義
　　・HAP：入院後48時間が経過してからの肺炎。
　　・VAP：挿管後48-72時間以上経過してからの肺炎。
　　・Early onset HAP  and VAP：入院後4日以内に発症した肺炎。　
　　・Later onset HAP and VAP：入院5日以上経過してから。
・起因菌
　　・Early onset HAP  and VAP：市中肺炎と似ている。
　　・Later onset HAP and VAP：緑膿菌などのGNR、MRSA、・・・。
・VAP診断基準は曖昧。
・起因菌を考えるとLater onset群は致死率が高い事が推測される。
・一般対策
　　・手荒いの徹底。
　　・早期抜管。挿管をなるべくしない。
　　・誤嚥対策
　　　　・30-45度の上体挙上。
　　　　・挿管チューブのカフ圧は20cmH20以上に。
　　　　・口腔内から消化管までの菌の定着防止
　　　　・歯磨きなど口腔内ケア。
　　　　・抗潰瘍薬の使用はリスクと相談して。
　　　　・呼吸器などの装置への菌の定着防止
　　　　・抗生剤の予防投与

創部感染・感染症

麻酔の問題集　　担当：K先生

「創部感染・感染症」

問題１：創部感染の原因菌についての問題
・空気感染する菌について
　　→覚え方：結局俺ら空気吸います。
 　 →結核、レジオネラ、水痘、麻疹
・ICUの空調配管に真菌が。
・芽胞菌
　　・炭疽菌、破傷風菌、ボツリヌス菌、ウェルシュ菌
・Principles of Infection
　　→Patient、Organs、Microorganism
　　・Patient・・・最適なbioavailabilityを考える。
　　・Organs・・・組織移行性を考える。
　　・Microorganism・・・起炎菌に感受性があるか。
・発熱、CRP上昇
　　→悪性腫瘍、膠原病、薬剤アレルギーなどがあり得る。

問題２：予防的抗生剤投与に関する問題１
・SSI（Surgical Site Infection）について
・予防的抗菌剤投与
　　→データが足りず議論は多い。

問題３：予防的抗生剤投与に関する問題２
・確実な血中濃度を保つために
　　　→皮膚切開の前後３０分から１時間前に投与する。
・VCMなど投与に1時間以上必要なものは？
　　　→皮膚切開前に投与完了していなくても容認される。
・整形外科手術でターニケットを巻く場合は？
　　　→ターニケットを巻く前に投与を完了させなければならない。
・PK/PD理論など。
　　・薬力学と薬物動態学
　　・Cmax/MICタイプ
　　　　→濃度依存的に殺菌作用を発揮
　　　　→Cmaxは調節できる。
　　　　→MICは菌によって固定なので調節不可
　　　　→PAEとか副作用調節とか
　　　　→Cmax/MICタイプの抗生剤達
　　　　　　　→アミノグリコシド系、アムホテリシンB、ニリューキノロン系etc
　　・AUC/MICタイプ
　　　　→濃度依存的に殺菌作用を発揮
　　　　→抗菌薬の血中濃度-時間曲線下面積（AUC） を大きくする。
　　　　→AUCは調節できる。
　　　　→MICは菌によって固定なので調節不可
　　　　→PAEとか副作用調節とか
　　　　→AUC/MICタイプの抗生剤達
　　　　　　　→（バンコマイシン）、ボリコナゾール、ニューキノロン系、etc…
　　・time above the MICタイプ
　　　　→時間依存性に抗菌作用を発揮
　　　　→MIC以上の血中濃度を保てば抗菌作用を持つ。
　　　　→比較的低容量を頻回に。
　　　　→time above the MICタイプの抗生剤達
　　　　　　　　　→ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系、
　　　　　　　　　　　クリンダマイシン、（バンコマイシン）、、etc…
・熱病-Sanford guide-について
・帝王切開時のCEZ
　　　→皮膚切開前？臍帯クランプ後？




　　　ICU主催：研修医Drに向けた循環勉強会

術前評価

麻酔の問題集　　担当：N先生

「術前評価」


問題１：術後心合併症の予測因子についての問題

・The Revised Cardiac Risk Score
　・術後の心イベントを予測する。
　・6の因子(1点ずつ)
　　　・ハイリスク手術
　　　・虚血性心疾患の既往
　　　・鬱血性心不全の既往
　　　・脳血管疾患の既往
　　　・インスリン治療を必要とするDMの存在
　　　・血清Cr≧2.0mg/dl
　・0点－0.4％、1点－0.9％、2点－6.6％、3点以上－11％

問題２：喘息発作後に気道過敏性がどれくらい持続するかの問題

・予定手術の場合、喘鳴がないことが前提
・直近の発作の時期を確認
・４週以内の大発作、２週以内の小発作→延期を考慮
・上気道感染・・・気道過敏性、分泌物の増加、咳嗽など
　　　　　　　　　　　　　→呼吸器合併症のリスク増大
・気道過敏性が最大6週間続く
                            →６週間の延期を考慮

問題３：絶飲食期間と術前内服についての問題

・不安の軽減や不都合な生理反応の抑制を目的として使用される。
　　　・内服　・・・　60～120分前
　　　・筋注　・・・　30～60分前
　　　・内服時の水は150ccまで
・誤嚥性肺炎予防のため
　　→明らかなエビデンスはない
・絶飲時間・胃内容量・胃酸度と誤嚥リスクの間に明確な関係はない
・ASAのガイドラインでは
　　　・透明な液体→２時間以上
　　　・母乳→４時間以上
　　　・固形物・牛乳→６時間以上
　　　・高脂肪食・肉類→８時間以上

・問題４：止血異常についての問題

・止血機構の破綻によって起こる易出血性変化。
・臨床症状から出血傾向の病態が推測可能なことが多い。
　　　・(A)表在性の点状出血、粘膜の出血・・・血小板や毛細血管の障害
　　　・(B)関節内・筋肉内などの深部出血・・・凝固系の障害

問題５：術前禁煙についての問題

・COHbの増加、線毛機能低下、喀痰の増加、ニコチンによる心血管系刺激
・２日間の禁煙で、・COHbレベル・線毛機能・ニコチンの影響は改善する。
・肺合併症を減らすには、4-8週間必要。

肥満と麻酔

麻酔の問題集　　担当：Y先生

「肥満と麻酔」

問題１：肥満と麻酔に関する問題
・BMI>30でobese、BMI>35でmobid obesity
・冠動脈疾患、糖尿病など合併症の頻度が3-4倍。
・周術期合併症も多い。
・脂肪量<分布が大事。
・androidタイプ
　　→男性型。体幹に集中。内蔵脂肪と相関。
　　→代謝が盛んで高脂血症、耐糖能異常、虚血性心疾患と関係
・gynaecoidタイプ
　　→女性型。臀部、大腿に集中
・内臓脂肪
　　→心疾患、脳血管障害

問題２：肥満と消化器についての問題
・循環
　　→循環血液量の増加、心拍出量の増加、高血圧
・呼吸
　　→胸郭コンプライアンスの低下、FRCの低下
消化管
　　→腹腔内圧の上昇、high volume、low pH、胃内容排出の遅延、
　　　 食道ヘルニア、胃食道逆流症などの合併

問題３：肥満の人の術前評価
・BMIはDifficult Airwayのindicator。
・肥満と挿管困難→頸部径とThyromental distanceの比が予測因子。
　　　　　　　　　　 →NC/TM>5.0以上。

「ブレイク」
・i phoneおすすめの医学系アプリについて
・MedCal、Dynamed、Gas guide、Epocrates、Radiopediaなど。

問題４：肥満の人の薬物動態
・肥満と薬理学
　　・TBW（Total Body Weight）：overdoseになる可能性。
　　・IBW（Ideal Body Weight）：subtherapiutic doseになる可能性。
　　・LBW（Lean Body Weight）：除脂肪体重。実際の測定は難しい。
・筋弛緩薬はIBWで。
・プロポフォールのVd=健常人。

問題５：周術期の肥満患者の管理
・スタッキング：耳介と胸骨がまっすぐになるように枕を高くする。
　　→気道が最も通る体位。

Echocardiography

麻酔の問題集　　担当：H先生

「Echocardiography」


問題１：前負荷の指標となるものは？・・・CVP、PCWP、TEE、SvO2、尿量
　　・CVPはいろいろなパラメーターの影響を受ける。
　　・尿量は前負荷が減っても保たれることが多い。
　　・TEEによる左室拡張末期容積計測→前負荷の指標

問題２：心筋虚血の計測
　　・心筋虚血が起こると？
　　・Perfusion defect→拡張障害→局所壁運動異常→ECG変化→胸痛
　　・TEEにより拡張障害、局所壁運動異常がチェックできる。
　　・ECG変化までには数時間を要することも。

問題３：TEEでの胸部食道上行大動脈短軸像が有効な病態
　　・PE、上行解離、肺血流評価、ガンツの位置など。

「ブレイク」
　　・TEE講習会＠東京に参加してきました。
　　・思ったより会場がゴージャスだった。
　　・エコーの原理はやっぱり難しい。
　　・基本的な内容が多く、初学者にはありがたかった。
　　・異常に見える正常構造物は、実物画像を見れてよかった。
　　・LVADが熱い。
　　・３Dには結構な時間を割いていた。やっぱりMRが多い。
　　・スライドと配布資料がバラバラでわかりにくかった講義も。
　　・そもそもわからせる気のなさそうな先生の講義も。

問題４：左室収縮機能評価
　　・左室収縮能は前負荷、後負荷、心収縮力の影響を受ける。
　　・局所壁運動より収縮期壁肥厚に注目。
 　　　　　→局所壁運動はブロック、Pacing、テザリングなどの影響を受ける。
　　・見た目のEFで大まかな判断。
　　・MRがあると過大評価、ASがあると過小評価。

問題５：ベルヌーイの公式
　　・CVPとTRjetの速度から収縮期肺動脈圧を計算する問題。



　　研修医の先生。ファイバー挿管を経験しました。

CPRについて

麻酔の問題集　担当：H先生

「CPRについて」

第一問：BLSについての問題
・BLSはCBA（胸骨圧迫→気道→呼吸）の順番に。
・正常な呼吸でない場合は呼吸停止とみなす。
・市民・非熟練医療従事者はpulselessの確認必要ない。すぐCPR。
・胸骨圧迫が強調されるようになった。
　　→Reaの報告
　　→胸骨圧迫群のみ群、呼吸補助併用群を比較。
　　→生存退院率、神経学的予後に差がなかった。
・非心源性心停止、小児の場合は人工呼吸併用で予後改善。
・人工呼吸が全く否定されたわけではない。
　　→医療従事者なら30：２をしましょう。

第二問：ACLSについての問題
・蘇生薬剤の推奨度など。
・VF/pulselessVT→エピネフリン、アミオダロン考慮。
・PEA/Asistole→アトロピン不使用
・EtCO2モニターの使用推奨。
・パルスチェックのタイミング
・ROSC後の管理など。
・アミオダロン/ニフェカラント/リドカインそれぞれ。
・経気道投与量。

第三問：CPR中の生理
・CPR中は脳と心臓に血液がシフトする。
・EtCO2モニターの役割
　　→食道挿管のルールアウト
　　→胸骨圧迫の質の評価
　　→ちなみに当院救急外来でも使えるようになりました。

第四問：いろいろ問題
・子供のCPAについて
・除細動のエネルギーについて。二相性、単相性。
・脳血流の自動調節について
・軽度低体温について
・心拍再開後のintensive careについて
　　・呼吸：過換気、過剰酸素化を避ける。
　　・循環：輸液、クスリ、デバイス、PCIなど。
　　・低体温：12-24時間、32-34℃
　　・痙攣予防
　　・血糖コントロール
・NSE神経特異エノラーゼ、S100-bとか。

体位による末梢神経障害

麻酔の問題集　　担当：Y先生

「体位による神経障害について」

問題１：腕神経叢障害についての問題
　・頻度やら、リスクやら。

問題２：切石位についての問題
　・大腿神経、総腓骨神経、坐骨神経障害をきたす可能性。
　・神経障害の頻度としては1-2%。
　・２時間以上の手術がリスクファクター。
　・術後の異常感覚や筋力低下により気づかれる。
　・２～３カ月で自然に回復することが多い。
　・切石位では下肢静脈圧迫によりCompartment症候群をきたすことも。

問題３：尺骨神経障害についての問題
　・前腕尺側、小指・環指小指側1/2の掌背側の感覚障害。
　・環・小指の屈曲障害から巧緻運動障害をきたす。
　・機序は不明。
　　　→DM、Vit不足、外部圧迫が原因？
　・男性に多い。
 　　→解剖学的な問題？
　・４８時間以上たって遅発的に発症することが多い。
　・110°以上肘を屈曲させるとリスクが高まる。

問題４：腹臥位についての問題
　・眼球損傷をきたすリスクあり。
　・胸郭出口症候群のリスク、腕神経叢損傷をきたす可能性も。
　・静脈還流異常をきたす可能性。
　・乳房損傷をきたす可能性。
　・FRCは上がる。肺コンプライアンスは下がる。

問題５：POVL（Post operative visual loss）についての問題
　・0.0017-0.1%に起こるとの報告。
　・虚血性？網膜動脈塞栓？皮質失明？
　　　→機序は明らかでない。
　・長時間手術、大量出血はリスクとなりうる。
　・Hbの閾値は不明。



　　ファイバーで位置チェック。

呼吸器外科の麻酔について

麻酔の問題集　担当：H先生

「呼吸器外科の麻酔について」

１．肺切除後の呼吸機能の問題
・術前検査で術後の肺機能を予想。
→スパイロ：１秒率、１秒量、機能的残気量など
・一側肺全摘では患側肺がどのくらい機能しているか検査が必要。
→換気血流スキャン
→患側肺がシャントの場合は全摘後むしろ酸素化は改善する。
→術前PaCO2上昇は換気不足を示唆、予後不良因子。
・肺血管床の減少に循環が耐えられるか。
→PA閉塞テストなど。

２．側臥位についての問題
・上側の肺は換気は多く血流は少ない。
・下側の肺は血流が多く換気が少ない。
・腹腔内圧は下側の肺にかかりやすい。
→下側の肺は分離肺換気開始後FiO2を上げると無気肺を作りやすい。

３．分離肺換気の適応についての問題
・絶対的適応は「分離しないと死ぬ」手術。
・健側肺の保護：膿胸、血胸など
・換気分布のコントロールが必要な場合。
・気管支肺胞洗浄
・相対的適応は術野の確保目的、など。
 　　　　→食道、TAA、上葉切除、VATS、・・・

４．低酸素性肺血管攣縮（HPV）の問題
・吸入麻酔薬はHPVを抑制する。
・Iso=Sevらしい。
・%HPV低下率＝22.8×Isoの肺胞内濃度-5.3らしい。
・低体温も間接的にHPVを抑制する。
・Hypervolemiaは肺血管の拡張によりHPVを抑制する。
・Hypovolemiaは換気肺の血流低下により酸素化不良を起こす。
・患側肺の虚脱によりHPVは促進される。
・HPVのIndirect inhibitor・・・PA圧を上げるもの
→MS、PE、血管収縮薬の使用、・・・
・HPVのDirect inhibitor・・・肺血管を拡張させるもの
→感染、血管拡張薬の使用、・・・

５．分離肺換気での換気量についての問題
・一回換気量、教科書的には10-12ml/kgだが、多すぎ？
・非換気肺へのCPAP負荷によりPaO2改善
・過換気でPaO2
→気道内圧上昇、肺血管抵抗上昇、HPV抑制、右左シャント増大
・CO2は高くても低くてもHPVを抑制する。

６．縦隔鏡の麻酔
・パルスオキシメーターは左右につける。
・動脈ラインは右に取る。
→腕頭動脈圧迫時に橈骨動脈圧が低下する。
→右総頸動脈の血流が下がり、左片麻痺が出現することがある。
・大量出血のリスクがある手術である。
・反回神経麻痺、気道圧迫の可能性もある。

心筋虚血、人工肺、術後意識障害、Mg、ヘパリン

麻酔の問題集　担当：H先生

第１問：心筋虚血についての問題
心内膜下は虚血に弱い。
・酸素需要大きい
・冠血流は拡張期のみに流れる。
・収縮期の冠血流は外壁に分布。内膜側は４分の１くらい。　
・LADの70-85%は拡張期に流れる。
STMIとNSTMIのECG変化についての復習

第２問：人工肺のしくみについての問題
気泡型、膜型の違い。
気泡型・・・血液と酸素を直接接触させる方法。
安価であるが溶血のリスクあり。
膜型・・・多孔膜を介して酸素交換。
赤血球破壊や蛋白変性、空気塞栓のリスクは低い。

第３問：術後の意識障害についての問題
CABG後のstrokeは3%程度に起こる。
認知機能障害なら60-70%に起こり、おそらくはMicro emboliが原因。
2-6週間でだいたい改善する。
・論文紹介（J of Cardiothroratic and Vascular Anesthesiaの2011年？）
心外手術後の意識回復について
24時間の昏睡の後意識を回復した患者
・画像所見で問題なしの人
→術前Cre値、術後Hb、緊急手術、が昏睡遅延のリスク因子。

第４問：Mgについての問題
・MgはCoronary arteryを開く。
・抗不整脈薬として使用される・・・など。

第５問：ヘパリンについての問題
・５分以内に効果発現する。
・半減期は９０分。
・A lineのヘパリンでもHITは起こりうる。
・AT-Ⅲの効果を増強することで効果を発揮する。
HITについて調べてきました。
Ⅰ型：10%くらいには起こっている。ヘパリンの直接作用。
血小板は10万以下にはまずならない。
ヘパリン中止で速やかに改善。
Ⅱ型：免疫反応によるもの。
8%でHIT抗体が産生、0.5-5%でHIT、その３分の１で血栓症。
5-10日でHIT抗体は産生される。
→３日以内の急速発症型、中止後発症の遅延発症型もあり注意。
HITの診断について（A and Aの論文より）
4T scoreとPF4/ヘパリン免疫測定を組み合わせるとよい。　　　
HITの治療について
アルガトロバン切り替えから6-7日後で血小板上昇へ。

第６問：PDE阻害薬についての問題
・肺血管を開く、体血管も開く。
DOBと比較したstudyの紹介。
→DOBと比較して、CI、O2供給、SVR、PVR変化有意差なし。
・β受容体のdownregulationがあるケースで使用したい。
・ミルリノン使用で死亡率が上がる・・・かも。（某Meta-analysisより。）

気道、呼吸、OSA、周術期の禁煙など

麻酔の問題集　担当：Y先生

１．心疾患を持つ患者の非心臓手術リスク評価について
・Revised Cardiac Risk Index
・ACC/AHA 2007　非心臓手術の周術期ガイドライン
５つのステップ
→緊急？活動性心疾患？手術リスクは？身体機能リスク評価は？５つの臨床的リスク

２．喘息発作が起こった後、気道の過敏性はどのくらい続く？→数週間
・喘息患者の麻酔、事前に確認しておくべきこと
使用薬、最後の発作、発作の程度、増悪因子・・・など。

３．機能的残気量（FRC）は術後どのくらいで戻る？→２週間後
・術後呼吸器合併症のリスク因子
上腹部・胸部手術、腹部大動脈手術、脳血管、頸部、血管手術、
３時間以上の手術、全身麻酔のみの手術、長時間作動性筋弛緩薬の使用など。

・湯布院に行ってきました。

４．OSAの人の特徴など。
慢性肺高血圧症、右心不全があるかも。
首がでかいとリスク高い。
クスリで呼吸抑制を起こしやすい。
CPAPの使用により周術期のリスクを軽減することが出来る。
Difficult Airwayの可能性。
耐糖能異常、虚血性心疾患もあるかも。
・OSAの定義、機序、スクリーニング法（STOP-BANG test）、終夜睡眠ポリグラフ

５．周術期の禁煙について
２４時間の禁煙で血中ニコチン下がる、COHｂ下がる。
４８－７２時間の禁煙でCOHｂは正常化
１－４週間の禁煙で繊毛運動の活発化により喀痰排出量は増える。
→結果として術後呼吸器合併症が増える。禁煙パラドクス。
というわけで８週間以上は禁煙しましょう。むしろ手術を機に禁煙しましょう。

EtCO2について

麻酔の問題集　担当：H先生

EtCO２について調べてきました。

・カプノメーターについて
メインストリーム方式＆サイドストリーム方式、利点と欠点
サイドストリーム方式の吸引量は50-250ml/min
・死腔換気が増えるとEtCO2はどうなる？
→EtCO2減少、PaCO2－EtCO2ギャップの開大
・死腔換気率（Vp/Vd）について
正常値は0.2-0.3。
（PaCo2-EtCo2）/PaCO2で推定可能。
・EtCO2の突然の減少、何を考える？
→事故抜管、PE、サンプリングチューブの閉塞、抜け、回路閉塞など。
→ちなみにEtCO2の上昇は悪性高熱症のサインでもある。
・PaCO2－EtCO2ギャップ開大の原因は？
→PE、低灌流、COPDなど。
・EtCO2が影響を受けるものは？
→換気条件、肺血流量、代謝亢進、心拍出量の増大など。
・ICUにおけるEtCO2
ACLSガイドラインでは？
①気管挿管の確認（Class１、Evidence Level A）
②CPR中のモニターとして（Class 2b、Evidence Level C）
AARCガイドラインでは・・・
人工呼吸中患者全てに用いる、べきではない。
ICUでは心肺機能に問題ある患者が多いため、有用性が低くなる可能性。
・PEにおけるEtCO2
Wellsスコア、Dダイマー、V/Qスキャンなどと組み合わせて診断に用いる。