2016年4月30日土曜日

AHA CPR Guidelines 2015

初期研修医勉強会  担当:M先生

「AHA CPR GUIDELINES 2015」

・AHA CPR GUIDELINES 2010からの主な変更点
  ・EtCO2モニタリング下CPRによる予後予測
  ・CPR中バソプレシン単独投与をアルゴリズムから削除
  ・アドレナリン投与について
  ・入院患者心停止におけるステロイド、バソプレシン、
   アドレナリン併用治療について
  ・ECPRの使用について
・CPRの質をモニタリングすること
  ・4つのモニタリング。
    →EtCO2、冠動脈圧、動脈圧(拡張期、収縮期)、ScvO2
   →CPR中の心拍出量と心筋血流量とが相関。
  ・これら数値上昇はROSCの良い指標になる。
  ・ROSCとETCO2の関連
    ・Retrospective case control study (チェコ)
     ・単施設で院外心停止症例108名を対象。
     ・ROSCとCO2上昇関連性を調べた。
      →ROSC群ほうがCO2平均値が優位に高かった。
      →ROSC前後でCO2値平均9.95mmHgの差があった。
    ・蘇生失敗を予測する。
      →EtCO2が20分間の蘇生努力後に10mmHg以下である場合、
       ROSC及び生存の可能性が極めて低かった。
      →交絡因子が存在する可能性や, 症例数の少なさが問題。
     ・上記の内容を蘇生努力を中止する時期を決定する集学的アプローチの
      一つとして考慮して良いが、単独で用いるべきではない。
・バソプレッシン
  ・生存入院率、自己心拍再開率、生存退院率、一年生存率、
   退院時神経学的機能改善に関して有意差は認められなかった。
   →アドレナリン単剤と比較しバソプレシンの有効性認められず。
   →CPR中バソプレシン単独投与をアルゴリズムから削除。
・アドレナリンの投与について
  ・ショック可能リズム群
     →アドレナリン投与しない群でROSC率、予後、
      神経学的転帰が良い。
     →アドレナリン投与群ではROSC率、予後は良いが、
      神経学的転帰は変化なし。
  ・非ショック可能群
     →アドレナリン投与群では病院前ROSC率が上昇、
      20分以内の投与で1ヶ月生存率上昇、神経学的転帰は悪化。
  →初期のショック非適応リズムによる心停止後、
   できるだけ速やかにアドレナリンを投与することは妥当として良い。
・入院患者心停止における, ステロイド, バソプレシン, エピネフリン併用治療
   ・ステロイドはIHCA治療において、
    バソプレシン及びアドレナリンとの併用である程度有用な可能性がある。
   ・フォローアップの研究結果が出るまではルーチンでの使用は
    推奨されないが併用は妥当として良い。
・ECPR
  →Extracorporeal CPR:PCPSを用いた心肺蘇生
  →CCPR:Chest Compression Only CPR:胸骨圧迫のみの心肺蘇生
  ・AHA-G2010
    →ECPRは血流停止時間の短い心停止患者でその原因が治癒可能な場合、
     もしくは心臓移植や冠血行再建術により修復可能な場合に
     考慮すべきである(クラスIIb)
    →ERC-G2010では記載なし
  ・目撃ある院内心停止においてCCPR群よりECPR群のほうが神経学的転帰が良く
   生存退院率が高い。蘇生後初期の死亡率も低下する。
  ・目撃ある院外心原性心停止に対するECPR群は
   CCPR群より神経学的転帰が良い。
  ・初期波形VF/VTの院外心原性心停止患者ではCCPR群よりECPR群のほうが
   1ヶ月後、6ヶ月後の神経学的転帰がよい。
    ・ECPRを使用すると従来のCPRで蘇生しない患者において、
   治癒可能な病態を治療するための時間、
   または心臓移植を手配するための時間稼ぎをできる可能性がある。
  ・ERCPを迅速に実施することで生存期間を延長できる。
  ・初回の従来のCPRに反応しなかった一部の心停止患者に対し、
   環境設備が整っていればECPRを考慮しても良い。
・BLSの変更点については・・・
  ・救助者が傷病者のそばを離れずに救急対応システムに通報できるよう、
   携帯電話の使用について明記。
  ・心停止リスクのある人々がいる地域ではPADプログラムを実行することが推奨。
  ・成人に対する推奨される胸骨圧迫のテンポ
     →100回以上から100~120回へと更新。
  ・成人に対する推奨される胸骨圧迫の深さが5cm以上6cm以下と明記。
  ・バイスタンダーによるナロキソン投与を考慮しても良い。
     →オピオイド関連の生命を脅かす緊急事態が疑われる場合。



2016年4月7日木曜日

新専攻医

新年度となり、当院麻酔科は新たに
4人の専攻医(後期研修医)を迎えました。







今年も北は北海道から、西は九州からと、
様々な病院から当院麻酔科に来てくれました。
忙しい病院ですが、当院での修行を経て、
ぜひ麻酔科医として大きく成長して頂けるよう、
スタッフ一同、教育に力を入れていこうと思います。

ペースメーカー勉強会

ICU勉強会  担当:臨床工学技士 Yさん

・本体
 ・本体は電子回路とリチウム電池、および収納ケースから成る。
 ・前胸部皮下に埋め込まれる。
   →成長が見込まれる小児の場合は腹部のケースも。
 ・収納ケースは缶詰と同じ意味で缶canと呼ばれる。
・リード
 ・タイン・スクリュー
・デバイスの種類
 ・PM:徐脈
 ・ICD:致死性不整脈
 ・CRTP:心不全
 ・CRTD:致死性不整脈+心不全
・体外式ペースメーカー
 ・一時的にペーシングを入れる機器
 ・設定変更も簡易的にできるが細かい設定はできない
 ・電池寿命:500時間程度(DDD70ppm設定 5V出力)
 ・電池指示灯点灯:約36時間
 ・交換時:30秒間のバックアップペース
・PM
 ・日本語では「徐脈治療器」
 ・原則的に徐脈に対して植込み
    →洞不全症候群、AVBなど
 ・脈拍が設定以下になると刺激
・ICD
 ・植込み型除細動器
 ・致死性不整脈に対して治療(ATP or Shock)を行う。
・ILR
 ・植込型心電用ループレコーダ
 ・長期的に心電図の記録を行う
 ・Brady・Asystole・ Tachycardia の記録を行うことができる。
・モード
 ・NBGコード
   →アルファベットであらわされる国際ペースメーカコード
・トラブルシューティング
 ・ペーシング不全とセンシング不全
 ・ペーシングを行っているにも関わらず心筋が反応しない
   →ペーシングスパイクのみで、QRS波が無い。
   →徐脈になる可能性あり!
 ・患者サイド
   ・刺激閾値の上昇(薬剤による一過性の上昇など)
     →食事,服薬,代謝等も関係
   ・VW分類Ic群:ペーシング閾値上昇の可能性
       Ⅲ群:除細動閾値を上昇させる可能性あり!!
 ・リードサイド
   ・電極の離脱・位置ズレ
   ・破損
   ・接続の外れ
・アンダーセンシング
 ・自己脈(P波・QRS波)を見逃している
 ・自己収縮波が出ているにもかかわらず、ペーシングしている
 ・R on TによるVfの可能性
 ・不要なペーシングにより電池消耗も早まる
 ・原因
   ・患者サイド
     ・センシング閾値の変化
   ・リードサイド
     ・電極の離脱・位置ズレ
     ・損傷
     ・接続外れ
   ・ペースメーカサイド
     ・感度設定値が高すぎる(感度が鈍すぎる )
     ・電池消耗
・オーバーセンシング
 ・QRS波が出ていないのにペーシングが抑制
    →徐脈になる可能性
 ・原因
   ・患者サイド
     ・筋電位
     ・EMI(電磁干渉) 
   ・リードサイド
     ・被膜損傷 
   ・ペースメーカサイド
     ・感度設定値が低すぎる(感度が鋭すぎる )
・術中設定変更
  ・固定モード(AOO・VOO・DOO)の選択
  ・センシングをせず、設定Rateでペーシングのみ
  ・長所:ノイズなどの外部刺激が入っても
      ペーシングが抑制されない
  ・短所:自己脈が出ていてもペーシングが入る
     →Spike on Tが発生する可能性あり
・自己脈チェック・設定変更は麻酔導入後!
  ・覚醒時、自己脈が確認できても、
   麻酔導入後にRateの変動が起こる可能性あり
・設定解除は抜管前!
  ・抜管の刺激で期外収縮が起こる可能性あり
  ・Spike on Tを防ぐため、先に変更する
・ICD・CRTDの治療機能は術中はOFFに設定
  ・電気メスのノイズを頻脈と誤認識してしまうと、
   不適切にショックが放出される危険性がある
    →VT・VFが発生しても治療されない。
・パッド装着部位
   1.心臓を挟む位置
   2.植込み型デバイスから8cm離す
・まず、患者の自己脈チェック(麻酔導入後)
 ・自己脈でもRate・血圧が維持できる場合
  ・Mode:DDIやVVIなどのバックアップモード
  ・Rate:自己脈より低い設定
 ・自己脈がでないor血圧が維持できない場合
  ・Mode:DOOやVOOなどの固定モード
  ・Rate:自己脈より高い設定



   田中竜馬Drが当院GICUを訪問されました。