2012年6月29日金曜日

周術期の体温調節とシバリング

初期研修医勉強会  担当:O先生

「周術期の体温調節とシバリング」

・末梢温
   ・皮膚温、約31~36℃に設定、外気温に大きく影響
・中枢温
   ・37±0.2℃に設定
   ・食道、肺動脈、鼻咽頭、鼓膜、直腸、膀胱
     ・食道温:大血管に近く、変化に敏感
        →開胸、上腹部開腹では外気温の影響
     ・直腸温
        →簡便で最も利用されるモニター
        →他のモニターより高温、消化管の熱孤立、
        →下腹部、骨盤内臓器手術では不向き
・閾値間域(interthreshold range)
   ・自律性体温調節の作動しない中枢温(セットポイント)
   ・37℃付近
・体温上昇
   →発汗、血管拡張→熱放散
・体温低下
   ・血管収縮→熱放散抑制
   ・非ふるえ熱産生
     →褐色脂肪細胞・骨格筋での熱産生
   ・シバリング→熱産生
・麻酔中の中枢温の低下
  ・第1相
     ・再分布性低体温
     ・血管拡張による熱容量の中枢から末梢への移動 
     ・導入から1時間以内に0.5~1℃低下
  ・第2相
     ・熱放散>熱産生
     ・1~4時間、直線的に低下
  ・第3相
     ・血管収縮閾値温度より低くなる
      →血管収縮、
      →熱産生=熱放散
・麻酔中
  ・麻酔薬の作用
    ①発汗、血管拡張閾値温度の上昇
    ②血管収縮、シバリング閾値温度の低下
      →閾値間域の拡大
      →体温調節反応の抑制
      →体温の低下
・術後
  ・麻酔薬の投与終了
    →閾値間域の狭小化
  ・炎症性サイトカイン(IL-6,IFN)の血中濃度上昇
    →閾値間域の上昇
    →シバリング閾値の上昇

ブレイク
「アメコミのヒーロー」

・低体温による影響
   ・患者の不快感、寒気
   ・シバリング
   ・酸素消費量3~6倍に増加、心肺合併症患者ではリスク
   ・覚醒遅延
   ・筋弛緩薬の作用延長
   ・創感染、創離開
   ・創部組織への酸素供給低下
   ・凝固障害、術中出血量、輸血量の増加
   ・術後心合併症の頻度増加
   ・心筋虚血の発生頻度の増加
   ・代謝の亢進によりアシドーシス
・周術期シバリングのリスク
   ・低体温
     →シバリングの閾値温度以下の体温
   ・疼痛刺激をはじめとするストレス
     →シバリング閾値温度の上昇
   ・侵襲の強い手術
     →開胸、開腹、長時間手術
   ・レミフェンタニルの使用
     ・他のオピオイドの2倍のリスク
     ・μオピオイドの抗シバリング効果の消失
・シバリングの予防
   ・体温保持
     →温風式加温装置、タオルケット、輸液の加温
   ・transitional opioidの投与
   ・NSAIDs
     →鎮痛、セットポイント上昇の抑制
   ・アミノ酸製剤
     →代謝に影響を与え、熱産生効果を高める
・シバリングの治療
   ・酸素投与
     →冠虚血や末梢酸素供給低下を避ける
   ・温風式加温装置による加熱
   ・ペチジン(0.5-1.0mg/kg程度)
   ・Κ親和性のある弱オピオイド
     →抗シバリング効果強い
   ・マグネシウム投与
   ・デクスメデトミジン(α2作動薬)
   ・降圧薬とβ遮断薬を投与



 N病院から研修に来てくれたS先生。大変助かりました。

2012年6月26日火曜日

深在性真菌感染症の治療

ICU勉強会   担当:S先生

「深在性真菌感染症の治療」

・抗真菌薬の種類
  ・ポリエン系
    →アムホテリシンB
      ・細胞膜に作用
      ・細胞膜の透過性亢進+フリーラジカル産生
      ・殺菌的作用
  ・アゾール系
    →フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール
      ・細胞膜に作用
      ・細胞膜成分合成酵素阻害
      ・静菌的作用
  ・エキノキャンディン系
    →ミカファンギン、カスポファンギン
      ・細胞壁に作用
      ・βDグルカン合成酵素阻害
      ・殺菌的作用
・抗真菌薬各論
  ・ポリエン系
    ・アムホテリシンB(ファンギゾン、アムビゾーム)
      ・効かない真菌を覚える。
       →C.lusitaniae, A.terreus, Scedosporium spp., Fusarium spp.
      ・腎毒性、発熱、ふるえ、頻脈
      ・リポソーム製剤登場で腎毒性は半減した。
  ・アゾール系
    ①フルコナゾール(ジフルカン、プロジフ)
      ・非重症のカンジダ血症に
      ・Aspergillus spp.に無効
      ・P450系と干渉:相互作用注意
       →ワーファリン、シクロスポリン、タクロリムス、フェニトイン
    ②ボリコナゾール(ブイフェンド)
      ・侵襲性アスペルギルスの第一選択薬
      →アムホテリシンBとの成績比較に勝利。      ・
      ・Scedosporium spp., Fusarium spp.,Trichosporon spp.などにも。
    ③ポサコナゾール(日本未発売)
      ・Zygomycetesのサルベージ治療で生存率良好
      ・免疫不全患者などへの予防薬として定着
  ・エキノキャンディン系
    ①ミカファンギン(ファンギゾン)
      ・Candida疑い例に。
      ・glabrata, kruseiに感受性
      ・Trichosporonのブレークスルーに注意
      ・肝排泄。腎毒性なし。

ブレイク
「西市民病院周辺エリア情報」

・真菌感染症の診断
  ・β-Dグルカンと各真菌
     ・Aspergillus, Candida, Fusarium, Trichosporonで陽性
     ・Cryptococcus, Zygomycetesでは陰性
     ・βDグルカン試薬はカブトガニの血清から作られる。
  ・β-Dグルカンの偽陽性
     ・透析でのセルロース膜使用者
     ・アルブミン製剤やグロブリン製剤使用者
     ・多発性骨髄腫・サルファ剤・ピシバニール・溶血
     ・レンチナン、シゾフィランなどのグルカン抗悪性腫瘍薬
     ・アガリクスなどのキノコ類大量摂取
  ・カンジダ症のリスクと治療。
     ・リスク
       →広域抗菌薬、長期入院(平均22日)、ICU滞在、
        免疫抑制、悪性腫瘍、DM、HIV、栄養不良、
        (腸管・心臓)術後、熱傷、カテーテル使用、
        TPN、Candida定着状態など。
     ・内科領域での治療法
     ・血液内科領域(好中球減少患者)での治療法。
  ・アスペルギルス症のリスクと治療
     ・リスク
       →長期の重篤な顆粒球減少症、臓器移植(特に肺)、
        骨髄移植患者、ステロイド、その他免疫抑制剤など。
     ・治療
  ・ムコール症のリスクと治療
     ・リスク
       →DM、代謝性アシドーシス、ステロイド剤、血液悪性腫瘍、
        固形癌移植、AIDS、外傷・熱傷、栄養障害など。
     ・臨床型
       →鼻腔~脳、肺、皮膚、腸管、中枢神経系、その他
     ・治療
       →AMPHが標準。PSCZが有効との報告あり。






2012年6月22日金曜日

呼吸器とグラフィックモニター

麻酔科勉強会  担当:S先生

「呼吸器とグラフィックモニター」

・人工呼吸器のパラメーター
  ①圧(Pressure)、②流量(Flow)、③容量(Volume)
・呼吸器がコントロールしているのは吸気のみ。
・phase variable
・1回の吸気を決めるパラメーターは?
  ①始め方(trigger)、②維持(limit)、③終わり方(cycle)
・トリガーについて
  ・patient trigger
     →flow trigger(ICUではこっちメイン)
     →pressure trigger(子供ではこっち、という本もある)
  ・time trigger
・リミットについて
  ・flow limit:目標とする流量まで。圧を観察する必要。
  ・pressure limit:目標とする圧まで。容量を観察する必要。
・サイクルについて
  ・time cycle:時間を設定。
      →ちなみに普通の人の吸気は約1秒。
  ・flow cycle:peak flowに対する%。
      →ふつうは25-30%に設定。
・人工呼吸器の設定について
  ・モードあれこれ
    ・A/C
    ・SIMV(+PS)
    ・PS
    ・CPAP
    ・などなど
・モードの違いとは?
  ・自発があるかないかで設定を変える…×
  ・どのくらいサポートするかで設定を変える…○
・ICUにおける呼吸器設定
  ・基本A/CかPS。
  ・ときどきT-peace、CPAP
  ・まれにAPRV、TC
  ・SIMVはまず使わない。
・グラフィックモニター入門




2012年6月21日木曜日

麻酔の問題集より


麻酔の問題集  担当:K先生


第1問「GCSについての問題」
・Grasgow Coma Scale
  ・eye opening(E)
  ・verbal responses(V)
  ・motor(M)
・評価者間の信頼性がある。
・外傷性脳損傷(TBI)、くも膜下出血、髄膜炎の予後予測に使える。
・挿管管理や鎮静薬で影響を受ける。
・Comaの診断には使えない。

第2問「ICUでの栄養管理に関する問題」
・経腸栄養はICUにおいては感染を制御する手段である。
・どうして感染を予防できるか、詳細は分かっていない。
   ・腸管粘膜の正常化。
   ・腸管の粘膜バリアの破壊の防止。
      →敗血症のリスクが軽減。
・禁忌がない場合、経腸栄養は推奨されている。
・早期経腸栄養群の定義の多くは48時間を境にしている。
・早期の経腸栄養開始が推奨されている。
・頭部挙上は誤嚥のリスク軽減に意味がある。

ブレイク
「バイオリンについて」

問題3「CRBSIについての問題」
・ICUでは中心静脈カテーテル関連感染症が脅威。
・原因微生物など
・診断
  ・刺入部の発赤、腫脹、化膿性分泌物。
  ・静脈カテーテルが48時間以上留置された患者
  ・原因不明の発熱。
・感染源が不明な患者ではカテーテル感染を疑う。
・カテーテルが発熱の原因である率は10%前後。
   →いたずらにカテーテルを抜去する事はさける。
・血液培養→中心静脈カテーテルと末梢血管から。
・治療
  ・可能な限りカテーテルは抜去する。
  ・エンピリカルに抗生剤投与。培養結果判明後に抗生剤を狭域に。

問題4「VAPに関する問題」
・定義
  ・HAP:入院後48時間が経過してからの肺炎。
  ・VAP:挿管後48-72時間以上経過してからの肺炎。
  ・Early onset HAP  and VAP:入院後4日以内に発症した肺炎。 
  ・Later onset HAP and VAP:入院5日以上経過してから。
・起因菌
  ・Early onset HAP  and VAP:市中肺炎と似ている。
  ・Later onset HAP and VAP:緑膿菌などのGNR、MRSA、・・・。
・VAP診断基準は曖昧。
・起因菌を考えるとLater onset群は致死率が高い事が推測される。
・一般対策
  ・手荒いの徹底。
  ・早期抜管。挿管をなるべくしない。
  ・誤嚥対策
    ・30-45度の上体挙上。
    ・挿管チューブのカフ圧は20cmH20以上に。
    ・口腔内から消化管までの菌の定着防止
    ・歯磨きなど口腔内ケア。
    ・抗潰瘍薬の使用はリスクと相談して。
    ・呼吸器などの装置への菌の定着防止
    ・抗生剤の予防投与


2012年6月18日月曜日

周術期アナフィラキシー

初期研修医勉強会  担当:O先生

「周術期アナフィラキシー」

・アナフィラキシーの発症機序
  ・IgE介在型
    ・感作・IgE産生→再曝露→アナフィラキシー
    ・アレルゲンに反応したリンパ球によるIgE産生
       →IgE抗体によるMast cell、好塩基球の脱顆粒
       →Chemicalmediatorの放出
       →炎症性細胞の活性化、Chemicalmediator作用
       →アナフィラキシー
    ・「茶のしずく」事件
      ・2005~2011年、4650万個販売された石鹸(1個1050円)
      ・アレルギー発症者約1500人
      ・救急搬送や入院が必要だった重症者172人
      ・小麦加水分解物(グルパール19S)による感作
      ・分子量大きく免疫反応誘発させやすい?
         →天然小麦、加水分解小麦に対するIgE抗体産生
  ・IgE非介在型
    ・アナフィラキシー様反応(臨床的には区別不可)
     ①補体を活性化する反応
     ②直接mast cellを脱顆粒化
      →Mast cellからのchemicalmediatorの放出
      →IgE介在型と同様の反応
    ・造影剤、抗生物質、NSAIDsなどの初回投与
・臨床症状
  ・皮膚症状
    血管性浮腫→全身性蕁麻疹、紅斑、掻痒感
  ・呼吸器
    気管支攣縮→呼吸不全、頻呼吸、チアノーゼ、stridor,wheezes
  ・循環器
    末梢血管拡張、水の間質への移動、心筋抑制
     →血圧低下、頻脈、distributive shock
  ・消化器
    下痢、悪心嘔吐、腹痛
  ・その他
    頭痛、鼻汁、結膜充血、活動低下、不安感
・二相性アナフィラキシー
  ・数時間から数日後(平均7.6時間)に2回目の症状発症
  ・アナフィラキシー症例の10%程度
  ・症状は初回よりも重篤のこともあり、死亡例もある
  ・初期反応後少なくとも8時間は経過観察
  ・ステロイドが発症予防に有効?
・臨床検査
  ・血中ヒスタミン濃度測定
  ・血中半減期20分
  ・発症1時間以内に行う必要あり
  ・血中トリプターゼ濃度測定
  ・肥満細胞に特異的、肥満細胞の活性化の証明
  ・症状発現後3時間前後に行うのが最適
  ・補体活性の検査

ブレイク
「おすすめアニメ」

・周術期アナフィラキシー
  ・疫学:全麻酔件数の1/1万~2万
  ・フランスでは麻酔関連死亡の3%
  ・多くは麻酔導入後数分に発症
・原因物質
  ・筋弛緩薬、抗菌薬、ラテックス、輸液、輸血製剤、
   局所麻酔薬、鎮静薬、オピオイドなど
・アナフィラキシーの判断
  →麻酔中であれば・・・
    ・皮膚所見
    ・顔面・口唇腫脹
      →ドレープがかかっていれば発見困難?
    ・呼吸器系
      →気道内圧上昇、EtCO2の閉塞性パターン
    ・循環器
      →血圧低下、頻脈、徐脈
    ・薬剤投与直後
・治療
  ・軽症には抗ヒスタミン薬
  ・エピネフリン
    →GradeⅡ 10~20μg
    →GradeⅢ 100~200μg
    →Grade Ⅳ 1mgに加えてCPR(CPRのアルゴリズム)
  ・原因薬剤の投与中止
  ・原因物質特定は困難
  ・大量輸液
  ・500~2000mlの細胞外液
  ・麻酔・手術の中止



2012年6月15日金曜日

学会振り返り

ICU勉強会  担当:A先生

「学会振り返り」

・ICUにおけるせん妄対策
  ・せん妄は臓器不全の一つで中枢神経障害
  ・VCM・ワーファリンもせん妄の誘発因子
  ・脳実質の委縮
  ・CAM-ICUで診断(多くは見過ごされている)
  ・入院コストが12~20万円増加
  ・6か月後の死亡率3倍
・さまざまな合併症を持つ脳出血急性期症例の管理
  ・ワーファリンはVit.K依存性凝固因子産生抑制。
     →緊急時はFFPなどを入れるしかない
  ・PCC(プロトロンビン複合体製剤)
     ・INR<5.0 500単位
     ・INR>5.0 1000~1500単位
・PCC(ファイバ)
  ・FEIBA(Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity)
  ・複数の凝固因子を含む活性型プロトロンビン複合体製剤
     ・インヒビター症例
       →第Ⅷ及び第Ⅸ因子が関与する凝固経路を迂回して止血促進。
  ・DICは禁忌   
  ・塞栓症のリスクあり(心筋梗塞など)
・緊急帝王切開の麻酔
  ・くも膜下モルヒネで遅発性呼吸抑制は全例病的肥満患者
  ・危険な症例では原則母体優先であることを説明しておく
  ・死戦期帝王切開
    →CPR開始後4分で回復しない場合に母体救命目的。
  ・死後帝王切開は母体死後に児を救出するために施行する帝王切開
  ・不妊治療(体外受精)で癒着胎盤多い
  ・リトドリン投与中止後、K↑に注意
・麻酔科医が知っておきたい超音波テクニック
  ・気胸の診断:Lung sliding, Lung pulse
      ⇒気胸は分離換気中に見て訓練
  ・声帯の観察:声帯麻痺の診断に
  ・胃内容の観察
    →心窩部操作でなければなし
    →あればフルストマック疑い
  ・胃管挿入:頸部エコーで食道にあることを確認





2012年6月4日月曜日

10年後のICU

ICU勉強会  担当:M先生

「10年後のICUを予測してみる」

・日本はアメリカを20年遅れで模倣している。
  →2000年のアメリカのデータが2020年の日本の医療状況を反映?
・米国と英国の比較
  ・人工と医療サービス
    ・急性期治療ベッド
      →ドイツとベルギーは多い。
      →アメリカはそんなに多くない。
    ・ICUベッド
      →アメリカはかなり多い。
      →英国は少ない。
  ・病院死亡率
    →アメリカは30%、英国で50%程度。
    →アメリカは病院にたどり着けない貧困層もいる。
  ・米国は英国の7倍(人口比)のICUベッドがある。
  ・入院即ICUは米国が58%、英国は33.4%
  ・85歳以上のICU入室は米国が7.8%、英国が3.2%
  ・総入院は差がなく、1000人当たり100人位
     →そのうち、19.3%がICU(米)、2.2%(英)
  ・Mortality with ICU  7.4%(米)、19.6(英)
・死亡統計
・神戸市のdemographic data
  ・人口:約150万
  ・年間死亡数:13000人
  ・総ベッド数:約18000(一般病床11600)、 
  ・総退院数:約190000
  ・総ICU数:病院死亡数 等が不明だが・・・
・KCHO(旧KCGH)の退院統計(2008)
  ・年間病院死亡数/年間総退院数:900/19000
  ・旧ICU:年間死亡数/総退室数:100/2000
・神戸市の中のKCGH

・2020年の予言
  ・当院の(実質的な)ICUは50以上になるだろう。
  ・術後や救急からの患者は次々にICUに入る
  ・総入院数は4万人??(平均在院日数7日で計算)
  ・ICU入室は8000人 。
  ・病院総死亡1600人、ICU関連死亡550人 (35%)
・予言の問題点
  ・神戸市の人口の変動。
  ・後方病院、あらたな急性期病院の出現。
  ・病院死亡数。
  ・どこで死ぬかに関する人々の意識。
  ・病院にたどり着かずに死んでしまう人々は増えるか。
  ・平均在院日数はどこまで短縮されるか。
  ・ICUにおけるEOL問題はさらにおおきくなるであろう。


臍帯血幹細胞移植