2019年11月14日木曜日

11月第1週の朝勉強会

11月第1週の朝勉強会

火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「消毒薬あれこれ」(担当:M先生)
  ・高水準、中水準、低水準消毒薬の理解
  ・高水準消毒薬
   ・グルタール、フタラール、過酢酸
   ・原則として生体適応なし
     →器具や機会の滅菌に使用
  ・中水準消毒薬
   ・次亜塩素酸
    ・原則として人体適応なし
    ・タンパク質と反応してNaClになる
   ・アルコール
    ・効果発現が早い
    ・速やかに乾燥
    ・ノロウイルス、ロタウイルスには効果が薄い
   ・ポビドンヨード
    ・効果発現まで時間がかかる
    ・ヨード吸収
  ・消毒に関するガイドラインを確認
木:麻酔科勉強会「小児の覚醒時興奮」(担当:O先生)
  ・覚醒時興奮
    →全体で5%, 小児の15%
  ・PAED scale
  ・リスクは?
   ・2-5歳
   ・吸入麻酔薬の使用
  ・不安への介入方法
  ・薬物療法
   ・プロポフォールの単回投与
   ・プレセデックスのボーラス使用
   ・ケタラールの使用
金:初期研修医勉強会「外傷歯について」(担当:K先生)
  ・挿管時の歯牙損傷
   ・0.17%-12.1%
  ・齲歯、歯周病はリスク
  ・高齢者もリスク
  ・リスクが高い歯は?
   ・上顎歯:74%
   ・中切歯も多い
   ・臼歯は右の損傷が多い
  ・1本のみの傷害が72%
  ・損傷形態
   ・補綴物の脱離
   ・歯の転位
   ・修復物の離脱
  ・処置方法
   ・歯根破折の場合
   ・亜脱臼の場合
   ・脱落の場合
  ・脱落歯の60分以上の乾燥は再生着不良
   →歯根膜細胞の死滅による
   →乾燥させないように保存する
    ・ティースキーパーネオ
    ・冷たい牛乳
    ・生食
    ・口の中で転がしておく


2019年11月1日金曜日

10月第4週の朝勉強会

10月第4週の朝勉強会

月:ICU勉強会「臓器移植のイロハ」(担当:U先生)
 ・脳死下臓器提供と心停止下臓器提供
 ・適応基準
 ・臓器提供の流れ
 ・提供の意思
 ・移植できる臓器
  ・組織移植
   ・膵島、弁、大血管、皮膚、骨
   ・ホモグラフトについて
   ・膵島移植の実際
  ・角膜移植
   ・緑内障に対する強膜移植
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「ASA@オーランド報告」(担当:Y先生)
  ・いくつか講演も聞いてきました。
   ・下肢ブロックのupdate
   ・DNRと予定手術
木:麻酔科勉強会「頭痛」(担当:O先生)
  ・一次性、二次性、その他
  ・術後頭痛
   ・産科領域で多い
   ・脊硬麻後0.7%
   ・鑑別
    →PDPH、頭蓋内出血、硬膜下血腫、PRES、脳炎、髄膜炎
  ・PRES
   ・Break Through説
   ・Vasospasm説
  ・RCVS
   ・雷鳴用頭痛
   ・女性に多い
   ・診断はMRA
   ・PRES合併も
  ・PDPHか、PERSか?
金:麻酔科勉強会「異常血圧」(担当:M先生)
  ・MAPを中心としたBP管理の有効性
  ・低血圧の定義
   ・sBP<80?, Baselineから20%の低下?
   ・sBP<100, MAP<60-70という提案も
  ・麻酔導入前血圧は一般的に高い
  ・低血圧麻酔の害
    ・AKI、心筋障害、譫妄、Stroke
  ・術中高血圧と死亡率との関連は不明
  ・脳梗塞患者ではsBP>140
  ・開頭手術ではBP>160/90で術後再出血リスクOR3.4
  ・CABG
   ・BP 105~130がマージン
   ・sBP<140が無難


2019年10月13日日曜日

10月第2週の朝勉強会

10月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「開心術後の心肺蘇生」(担当:M先生)
  ・開心術後に心肺蘇生が必要になる頻度
       →0.7~2.9%
  ・心肺蘇生の生存率
    開心術後79% vs 非開心術後18%
    →救命できる可能性が高い
  ・発症は術後24時間以内が多い
  ・蘇生アルゴリズムを確認
   ・すぐに胸骨圧迫をしない!
   ・波形を確認
   ・Vf, pulselessVTの場合除細動は3回まで
   ・Asys, Bradyはペーシング
   ・BLSをする場合
    ・収縮期血圧は60mmHg以上
   ・エピネフリンは100ugから
火:麻酔科定例カンファレンス
水:9月症例振り返りその1(担当:H先生)
  ・CHARGE症候群の挿管困難
   →AWSとブジーの組み合わせが有効だった
  ・大腿神経ブロック大腿三角アプローチ
  ・選択的脛骨神経ブロック(i-PACK)
木:企業説明会
  ・新規導入された末梢神経ブロック用エコー
金:企業説明会
  ・DLT


2019年10月7日月曜日

10月第1週の朝勉強会

10月第1週の朝勉強会

月:ICU勉強会「人工呼吸最新Topics」(担当:K先生)
  ・呼吸療法医学会を振り返って
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「血液粘弾性検査の使用指針」(担当:N先生)
  ・CPB中の凝固障害の特徴
    ・凝固因子の消費
    ・血小板数の低下、機能低下
    ・線溶更新
    ・ヘパリン、プロタミンの影響
  ・献血率の低下
    →将来的に血液供給不足になる可能性
    →適切な輸血製剤運用の必要性
  ・ROTEM
  ・TEG
  ・Sonoclot
  ・ガイドラインの位置づけ
木:専攻医勉強会「麻酔の導入あれこれ」(担当:S先生)
  ・プロポフォールの血管痛
   ・術後アンケートでは気にならない方が多い
   ・そもそも覚えていない人が多い?
   →麻薬の使い方にもより一概には言えない?
  ・筋弛緩薬のpriming
   ・Charles Waterton
    ・イギリスの探検家
    ・クラーレを投与したロバに人工呼吸をする
   ・priming principle
    ・受容体の70%程度を占拠する
    ・3分間待つ
    ・ロクロニウム0.06mg/kg
    ・高齢者では効果が出るまで遅くなる
  ・導入時にレミフェンタニルをどう流すか
    ・換気困難になる可能性
     ・高用量の投与がリスク
     ・鉛管現象
     ・priming principleで対応できる?
      →筋弛緩の自覚症状が出てしまう可能性
    ・早めに流すとBISのチクチク感も減るらしい
金:専攻医勉強会「硬膜外麻酔が効かない時」(担当:N先生)
  ・局所麻酔の復習
   ・構造
   ・作用機序
   ・解離定数pKa
  ・S領域が抜ける理由
  ・極量とは?
    ・新生児から乳児、高齢者では投与量を減らす
  ・局所麻酔の排泄
    ・アミド型は初回肝通過効果を受ける
  ・余談
   ・ポプスカインとアセリオのパッケージは似ている


2019年9月25日水曜日

日本心臓血管麻酔学会第24回学術大会

「日本心臓血管麻酔学会第24回学術大会」

9月20~22日、国立京都国際会館にて日本心臓血管麻酔学会第24回学術大会が開催されました。当院からは6人の先生が発表を行いました。








当科では同学会での発表は2年目専攻医のほぼDutyとして位置付けており、今年も全員が発表することができました。 今後もスタッフ一同、若手の先生方の学術活動を支援していきます。

2019年9月22日日曜日

第65回関西支部学術集会

「第65回関西支部学術集会」

9月14日、日本麻酔科学会第65回関西支部学術集会が大阪にて開催されました。
当院からは専攻医1年目の先生を中心に、6名の先生が演題発表を行いました。







当科では専攻医の学術発表を重視しており、今年も専攻医1年目の先生方には全員演題を出してもらうこととなりました。
今後もスタッフ一同、若手の先生方の学術活動を支援していきます。

2019年9月20日金曜日

9月第3週の朝勉強会

9月第3週の朝勉強会

火:麻酔科定例カンファレンス
水:8月症例振り返り・その1(担当:U先生)
 ・常位胎盤早期剥離で超緊急帝王切開の症例
 ・心タンポナーデ、術中心停止、蘇生を要した症例
 ・術後脳梗塞の症例
 ・巨大縦隔腫瘍でDLT留置困難だった1例
木:企業説明会
金:日本心臓血管麻酔学会のため勉強会なし



2019年9月18日水曜日

9月第2週の朝勉強会

9月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ICUと人工呼吸」(担当:K先生)
 ・人工呼吸の目的
   ・低酸素血症の解除
   ・呼吸仕事量の軽減
   ・アシドーシスの解除
 ・コントロール変数
   ・VC、PC、PS
 ・時相変数
   ・トリガー、サイクル、リミット
     →器械トリガーと患者トリガー
              ・圧とフロー
 ・フローの波形
   ・スクウェアとランプ
 ・立ち上がり時間
 ・サイクル
   ・タイムサイクル、フローサイクル
 ・ピーク圧とプラトー圧
 ・PEEPとCPAP
 ・ASV
火:麻酔科定例カンファレンス
水:心臓血管麻酔学会・予演会1
  ・担当:U先生、H先生
木:心臓血管麻酔学会・予演会2
    ・担当:K先生、H先生
金:初期研修医勉強会「SpO2波形と低血圧」(担当:M先生)
  ・麻酔導入後の低血圧
    →死亡率上昇、術後入院期間増加
   ・MAP 55mmHg以下5分で臓器障害のリスク
   ・AKIも増える
   ・AMIも増える
   ・30日mortalityも増える
  ・麻酔導入後低血圧を予測できないか?
   ・SpO2波形に注目
   ・波形の変化から血管収縮、拡張の関係を予測する
   ・ノッチの移動に注目
  ・実際に担当した症例で調べてみました。

2019年9月6日金曜日

9月第1週の朝勉強会

9月第1週の朝勉強会

月:MEさんよりお知らせ
 ・TAVI用ペースメーカーについて
火:麻酔科定例カンファレンス
水:関西地方会・予演会1
  ・担当:O先生、N先生
木:関西地方会・予演会2
    ・担当:K先生、Y先生
金:初期研修医勉強会「音楽と麻酔」(担当:W先生)
 ・術前後の音楽療法
   →患者のストレスを軽減させる
 ・術中の音楽
   →術者のストレスを軽減させる
 ・音楽療法の歴史
  ・紀元前2500年、音楽療法の記載
  ・20世紀初頭より音楽の生理的影響についての研究
  ・1940年代より恐怖と不安に対する音楽療法の試み
 ・術中の音楽の影響
   ・疼痛スコアの改善
   ・術後オピオイド使用量の減少
   ・患者満足度の増大
 ・ヘッドホンが良い
   →60dB未満にすること
 ・音楽療法を行うに当たって
  ・患者にジャンルを選んでもらう
  ・PACU入室後1時間を超えたところで音楽中止
  ・ヘッドフォンは入室前に装着しておく


2019年8月30日金曜日

8月第5週の朝勉強会

8月第5週の朝勉強会

月:ICU勉強会「肺エコー」(担当:S先生)
 ・基本View
  ・Bat sign
    ・A-lineとB-line
  ・Comet tail
  ・Lung sliding sign
  ・Seashore sign vs Barcode sign
  ・Lung point
  ・Lung pulse
    ・PLAPS
    ・Tissue like sign
  ・Shred sign
 ・Blue protocolについて
 ・急性心不全における肺エコーの役割
 ・ウィーニング誘発性肺水腫とハイエコー
火:麻酔科定例カンファレンス
水:関西地方会・予演会1
  ・担当:S先生
木:関西地方会・予演会2
    ・担当:S先生、M先生
金:初期研修医勉強会「無呼吸酸素化」(担当:M先生)
 ・preoxygenation
  ・挿管手技中の無呼吸のリスク
 ・無呼吸酸素化
  ・無呼吸酸素化のメカニズム
  ・THRIVE Technique
  ・NO DESAT Technique
 ・挿管経験が少ない人には有効?


2019年8月27日火曜日

8月第4週の朝勉強会

8月第4週の朝勉強会

月:ICU勉強会「JIPADの紹介」(担当:O先生)
 ・Japanese Intensive care PAtient Database
 ・全国施設と当施設の比較
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「当院ERASを振り返る」(担当:H先生)
 ・IV-PCA→胸部硬膜外麻酔へ
  ・術後イレウスの頻度が減少
 ・輸液量
  ・輸液制限はAKI、SSIリスクとなる
 ・NSAIDs vs アセトアミノフェン
  ・ジクロフェナクは縫合不全のリスクとなるという報告
木:初期研修医勉強会「OSASと術後心血管系合併症」(担当:M先生)
 ・OSASとは
  ・罹患数
  ・スクリーニング
  ・確定診断
 ・未診断OSASと術後心血管系合併症について
金:企業説明会


2019年8月19日月曜日

8月第3週の朝勉強会

8月第3週の朝勉強会

火:麻酔科定例カンファレンス
水:7月症例振り返り2(担当:K先生)
 ・扁摘後再出血→再挿管
  ・手術室再挿管は0.1%の頻度
  ・気道確保困難の可能性
    →出血によりビデオ喉頭鏡が不利となる可能性も考慮
  ・スガマデクスリバース後の再筋弛緩
   ・スガマデクスの半減期は100分
    →3h以内では0.6mg/kgのロクロニウムが効かない可能性
 ・脊椎くも膜下麻酔が30分経っても効かず全麻に
   →手術終了後は完全に効いていた。
 ・RALP中原因不明の高K血症
 ・小頭症でDifficult Airway
木:麻酔科勉強会「カリウム」(担当:O先生)
 ・Kの吸収排泄
 ・皮質集合管でのK分泌と調節
 ・体内のK分布
  ・細胞内98%, 細胞外2%、うち血清0.4%
 ・偽性高K血症
 ・高K血症の治療
  ・不整脈予防
  ・細胞内へシフトさせる
  ・体外へ排出させる
 ・Potassium Channel Syndrome
金:初期研修医勉強会「麻酔薬とがんの予後」(担当:M先生)
 ・吸入麻酔薬
   →がんに対して促進的に働く可能性
    ・がん細胞のアポトーシスを阻害
    ・がん細胞の増殖因子を促進
    ・NK細胞活性を阻害
    ・血管新生を促進
 ・プロポフォール
   →がんに対して抑制的に働く可能性
    ・がん細胞の細胞増殖を阻害
    ・血管新生を阻害
 ・Opioid
   →がんに対して促進的に働く可能性
    ・血管新生を促進
 ・吸入麻酔vsTIVAでがん手術の予後は変わるのか?



2019年8月13日火曜日

8月第2週の朝勉強会

8月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「死後のハナシ」(担当:U先生)
 ・剖検数は80年代をピークに下降
 ・剖検の意義
  ・日本の剖検数は極端に少ない
    ・文化的背景
    ・医師の多忙
    ・費用負担
    ・画像で十分なのではないかという意見
  ・解剖の流れ
   ・司法解剖と行政解剖
  ・身寄りがいない方の剖検をどうするか
  ・死体解剖保存法
火:麻酔科定例カンファレンス
水:7月症例振り返り1(担当:H先生)
 ・THA→脂肪塞栓→ARDS→ECMO
 ・挿管時に咽頭腫瘍を落とし込んでしまった症例
 ・呼吸管理に苦慮したカルタゲナー症候群の症例
 ・右室内構造物にCVガイドワイヤーがひっかかり抜去に難渋
 ・術中所見から副腎不全が疑われた症例
   →精査により特発性下垂体機能不全と診断
木:麻酔科勉強会「Handover~申し送り」(O先生)
 ・麻酔の引き継ぎは予後を悪化させる
 ・麻酔を引き継がないとスタッフが疲弊する
   →Check Listを用いてより確実な引き継ぎを
 ・Check Listの有用性について
金:企業説明会


2019年8月6日火曜日

8月第1週の朝勉強会と初期研修医プレゼンアワード

8月第1週の朝勉強会と初期研修医プレゼンアワード

月:ICU勉強会「マグネシウム」(担当:H先生)
 ・ICUにおけるMg管理の重要性
 ・低Mg血症の頻度
   ・術後患者の90%という報告
 ・体内におけるMgの出納
 ・Mg補正
  ・血清Mgが正常な場合にも補正は必要か?
 ・Mgの役割
  ・カテコラミン遊離抑制
  ・アセチルコリン放出抑制
  ・Na-K-ATPase活性化
   →膜安定化
  ・NMDA受容体阻害
  ・K channel抑制
  ・Ca拮抗
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「FFPとフィブリノゲン」(担当:H先生)
 ・体外循環離脱前FFP投与の意義
木:企業説明会
金:麻酔科勉強会「術中Beta Blocker使用の意義」(担当:M先生)
 ・気管内挿管時にBBを使用する意義
   ・そもそも挿管刺激とは?
     →侵害刺激とは応答が異なる可能性
   ・挿管時に本当に麻薬は必要なのか?
 ・エスモロールVSランジオロール
 ・覚醒前BBの使用


当科では朝の勉強会における初期研修医の先生の発表をスタッフ、専攻医全員で評価しています。7月最終週、2カ月の麻酔科ローテーションの中で特に優れた発表を行ったF先生に対して表彰が行われました。

 表彰を受けるF先生

8月からはまた新たな初期研修医の先生を麻酔科に迎えます。今後も初期研修医の先生が麻酔科ローテーションを通じて多くの知識と経験を身に付けてもらえるよう工夫を重ねていこうと考えています。

2019年7月27日土曜日

7月第4週の朝勉強会

7月第4週の朝勉強会

月:麻酔科勉強会「胸腹部瘤手術における脊髄虚血」(担当:Y先生)
 ・TAAAにおける脊髄虚血の頻度
 ・Adamkiewicz Artery
  ・分枝様式
  ・潅流範囲
 ・Collateral Network Concept
 ・Staged Operation
 ・脊髄虚血予防とevidence
  ・スパイナルドレナージ
  ・ナロキソン
  ・ステロイド
 ・術中MEPが下がったら?
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「末梢神経ブロックのコツ」(担当:I先生)
 ・末梢神経ブロックを確実に行うために
  ・プローブカバーを確実に装着
   ・ゴムの装着位置
   ・エア抜き
  ・適切なポジショニング
  ・安定する姿勢で
   ・必要があれば椅子に座って施行
  ・プローブと針、両方を動かさないほうがいい
  ・TAPBのコツ
  ・TAVIにおける腸骨鼠径・下腹神経ブロック
木:ICU勉強会「大動脈解離~心臓外科医の視点から」(担当:F先生)
  ・大動脈解離の頻度
  ・10/100,000. AMIの1/4
  ・圧倒的に冬が多い
 ・IMH, PAU, ULPという概念
 ・HAR後の遺残解離拡大によるreOPE
 ・当院におけるHAR、TARの適応
 ・Distal側の処理
  ・ET法
  ・Open Stent Graft
 ・送血路
  ・大腿、右腋窩、上行大動脈、心尖部
 ・順行性脳潅流と逆行性脳潅流
 ・大動脈解離と臓器障害
金:初期研修医勉強会「輸血について」(担当:T先生)
 ・輸血の適応
 ・輸血製剤
 ・希釈性自己血輸血について

2019年7月19日金曜日

7月第3週の朝勉強会

7月第3週の朝勉強会

火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「食物アレルギー」(担当:U先生)
 ・BJA 7月号がアレルギー特集
 ・アレルギー、アナフィラキシー、過敏性反応の定義
 ・POHという概念
  ・アレルギー性、非アレルギー性
 ・プロポフォールと卵アレルギー
  ・アレルゲンは基本的にはタンパク質
  ・卵アレルギーは卵白に対するアレルギーが多い
   ・プロポフォールのレチシンは卵黄由来
   ・しかも極力タンパク質を除去してある。
    →基本的には安全に使用できる。
    ・ただしアナフィラキシー歴がある場合は控える
 ・ロピオンと卵、大豆アレルギーについて
木:専攻医勉強会「Human Error~いかに減らすか~」(担当:U先生)
  ・死因の第3位は医療過誤?
 ・患者取り違えの事例より
 ・麻酔領域におけるエラー
 ・ハイムリッヒの法則
  ・当院でのヒヤリハット事例
 ・Fail SafeとFool Proof
 ・スイスチーズモデル
 ・シリンジ間違いを減らすための工夫  
金:初期研修医勉強会「Smoking & Anesthesia」(担当:F先生)
 ・喫煙の一般的な有害事象
  ・循環器系
  ・呼吸器系
  ・創傷治癒の遅延
   →SSI増加
 ・ASA statementの紹介
 ・日本麻酔科学会のガイドライン紹介
 ・コクランレビューの紹介


2019年7月12日金曜日

7月第2週の朝勉強会

7月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ARDSの呼吸管理に筋弛緩薬は必要か?」(担当:N先生)
 ・自発呼吸vs調節呼吸
  ・pendelluft現象
 ・各国ガイドラインの比較
  ・筋弛緩薬の記載なし:ATS documents
  ・48時間以内で限定的に使用:日本
 ・ACURASYS trial
  ・48時間以内、深鎮静
  ・筋弛緩薬(cisatracurium)併用により死亡率が下がる可能性
 ・ROSE trial
  ・組み込みまでの時間が長い、浅鎮静
 ・全体的にはいいoutcomeを起こさない?
  ・呼吸器との同調が悪い時は検討
  ・腹臥位療法と併用を検討
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「6月症例振り返り2」(担当:Y先生)
 ・経膣分娩中に意識レベル低下
   →超緊急帝王切開宣言
   →手術室で経膣分娩に
 ・外傷性心タンポナーデ
   →開胸止血、大量輸血を要した
 ・持続大腿三角ブロック+iPACKを施行
 ・右上葉気管支が主気管支から分岐
   →DLT留置に工夫を要した
木:専攻医勉強会「硬膜穿刺後頭痛(PDPH)」(担当:N先生)
  ・Dura Punctureとは
 ・脊椎と靭帯の解剖復習
 ・硬膜穿刺の合併症
  ・難聴、気脳症、静脈血栓、第VII神経麻痺なども
 ・メカニズム
 ・ペンシルポイント針vsクインケ針
  ・針の太さとPDPH頻度の関係
 ・治療法
  ・自己血パッチ
  ・カフェイン
   ・市販カフェイン入りドリンクについての考察
    ・カフェイン含有量
    ・コストパフォーマンス
   ・授乳中カフェイン摂取の安全性  
金:初期研修医勉強会「換気と肥満」(担当:M先生)
 ・病的肥満の定義
 ・肥満の呼吸器系への影響
  ・PEEP
  ・リクルートメント手技
 ・PROBESE trial


2019年7月9日火曜日

7月第1週の朝勉強会

7月第1週の朝勉強会

月:ICU勉強会「デクスメデトミジン再考」(担当:Y先生)
 ・名前の由来
 ・α2Aの分布
 ・PADISガイドラインでの記載
 ・MDZ, Propとの比較
 ・臓器保護作用
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「6月症例振り返り1」(担当:Y先生)
 ・脊髄くも膜下麻酔による呼吸抑制
 ・引き継ぎ後のアナフィラキシー
 ・気管変位を有する患者に対する分離肺換気
 ・抜管後の緊張性気胸
 ・VF stormに難渋した症例
木:専攻医勉強会「硬いお腹」(担当:S先生)
 ・外科医から「腹が硬い」と言われた時
 ・NMBに対する感受性
 ・「深い筋弛緩」とは?
 ・腹腔鏡手術の術後疼痛と筋弛緩
 ・バッキングの予防
 ・ロクロニウムの遷延
金:初期研修医勉強会「レミフェンタニルまとめ」(担当:T先生)



2019年7月1日月曜日

6月第5週の朝勉強会

6月第5週の朝勉強会

月:ICU勉強会「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン紹介」(担当:O先生)
 ・ガイドラインの概要
 ・成年後見制度について
 ・倫理委員会の活用法
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「術中誤嚥とその対策」(担当:K先生)
 ・頭低位と誤嚥のリスク
 ・喉頭の解剖と誤嚥
 ・誤嚥のリスク
 ・術前評価
  ・問診
  ・内服薬
   ・抗精神病薬
   ・利尿薬
   ・抗コリン作用薬
   ・Ca拮抗薬
   ・抗ヒスタミン薬
  ・咽頭と喉頭の評価
  ・嚥下評価
   ・VE、VF、RSST  
木:専攻医勉強会「パーキンソン病患者の麻酔管理」(担当:S先生)
 ・PDの病態と症状
 ・治療薬
  ・L-Dopaの薬物動態
  ・L-Dopaの術中投与について
 ・MAO-B阻害薬
  ・セロトニン症候群
   ・フェンタニルとSSIRの併用のリスク
   ・トラマドールとMAO-B阻害薬併用のリスク
 ・術前評価
金:初期研修医勉強会「周術期の低体温」(担当:F先生)
 ・周術期低体温の頻度
 ・麻酔後の体温低下のメカニズム
 ・低体温による合併症
  ・凝固異常
  ・SSIの増加
   →実際の関連性についてはcontroversial
  ・薬剤効果の遷延
  ・シバリング
 ・術中低体温の予防
  ・術前からの加温
  ・温めた輸液
  ・アミノ酸輸液
  ・術野からの加温


2019年6月24日月曜日

6月第4週の朝勉強会

6月第4週の朝勉強会

月:企業説明会
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「抜管ガイドライン」(担当:O先生)
 ・抜管前の酸素濃度は?
 ・再挿管への備え
 ・上気道吸引の必要性
 ・バイトブロックは必要か?
 ・DAS Extubation Guideline
  ・4つのP
木:専攻医勉強会「CAS、CEAの周術期管理」(担当:K先生)
 ・CASの周術期リスク
 ・CEAの周術期リスク
  ・症候性虚血と無症候性虚血
   ・過度の血圧低下
   ・過度の脱水
  ・HPS
   ・発症機序
   ・予防方法
   ・治療法
   ・HPSとINVOS
金:麻酔科勉強会「喉頭と誤嚥」(担当:I先生)
 ・嚥下内視鏡による喉頭機能評価
 ・喉頭の解剖
 ・喉頭内転筋反射(LAR)と気道防御
 ・重症患者における喉頭機能低下


当院にもImpellaが導入されました。

2019年6月14日金曜日

6月第3週の朝勉強会

6月第3週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ペースメーカーの基本」(担当:K臨床工学技士)
 ・埋め込み場所
 ・デバイスの種類
  ・PM, ICD, CRTP, CRTD
   ・S-ICD
   ・Leadless ICD
 ・Mode, Rate, AV-delay
 ・NBG code
 ・DDDの動作形式
 ・電磁干渉
  ・電気メス使用時の対応について
 ・体外式PM
 ・2台併用する場合
 ・クロストーク
 ・AV delayの限界
火:麻酔科定例カンファレンス
水:5月症例振り返りPart 2(担当:K先生)
 ・側臥位手術での術後四肢麻痺
 ・術中血圧低下に難渋したHD高齢者の管理
 ・動脈ライン波形消失もSpO2脈波は出ていた例
 ・Ludwig Angina
木:企業説明会
金:初期研修医勉強会「BISと術後せん妄」(担当:M先生)
 ・脳波とは
 ・BISモニター
  ・BISの原理
 ・B-Unaware trial
 ・BAG-RECALL trial
  ・BIS指向管理と術後せん妄



2019年6月7日金曜日

6月第2週の朝勉強会

6月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ICUにおけるエコーの役割」(担当:K先生)
 ・POCUS
 ・FAST
 ・FOCUSとFATE
 ・BLUE protocol
 ・RUSH
火:麻酔科定例カンファレンス
水:5月症例振り返りPart 1(担当:H先生)
 ・プロタミンショック
 ・AFL+PSVTで術中管理に難渋
 ・覚醒遅延
 ・術後脳梗塞、血栓回収
 ・救命困難であった緊急症例
 ・歯牙損傷
 ・プロシールが折れた
木:麻酔科勉強会「挿管チューブ再考」(担当:K先生)
 ・気管内挿管の歴史
  ・10世紀にはすでに報告
 ・挿管チューブの構造
 ・カフについて
   ・至適カフ圧
   ・カフの種類、HPLV vs LPHV
   ・テーパー型カフ
   ・小児とカフ
 ・パイロットバルーン
 ・マーフィー孔
 ・太さと咽頭痛の関連
 ・位置確認方法
   ・胸部Xpでの確認項目
 ・エコーによる至適挿管チューブサイズの推定
金:麻酔科勉強会「当院における周術期運営」(担当:H先生)
 ・他院での取り組みの紹介
 ・術前外来は一元化できるか


McGRATHが新たに5台加わりました。

2019年5月27日月曜日

5月第4週の朝勉強会

5月第4週の朝勉強会

月:企業説明会
 ・NO吸入療法
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科学会予演会(担当:U先生)
木:初期研修医勉強会「PONVとチューインガム」(担当:K先生)
 ・PONVの定義
 ・リスクファクター
 ・メカニズム
 ・薬物療法
  ・ドロペリドールとQT延長
  ・スコポラミンパッチ
 ・チューインガムはPONV予防に効果があるのか
金:麻酔科学会予演会(担当:K先生)



2019年5月17日金曜日

5月第3週の朝勉強会

5月第3週の朝勉強会

月:ICU勉強会「腎代替療法」(担当:F先生)
 ・腎代替療法の適応
 ・HD, HF, CHD, CHF, CHDF
 ・敗血症と腎代替療法
 ・早期開始でoutcomeは変わりうるか?
火:麻酔科定例カンファレンス
水:初期研修医勉強会「CABGにおけるTIVA vs 吸入麻酔」(担当:K先生)
 ・"Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery" (N Engl J Med 2019; 380:1214-1225)を読む。
木:麻酔科学会予演会(担当:Y先生)
金:初期研修医勉強会「麻酔導入とバッグマスク換気」(担当:T先生)
 ・急速導入とは
 ・迅速導入とは
 ・誤嚥のリスクと低酸素血症のリスクのバランス
 ・"Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults" (N Engl J Med 2019; 380:811-821)を読む。


2019年5月10日金曜日

5月第2週の朝勉強会

5月第2週の朝勉強会

火:麻酔科定例カンファレンス
水:4月症例振り返り(担当:H先生)
  ・気道確保に工夫を要した顔面外傷症例
  ・ドロペリドールと錐体外路症状
  ・挿管困難の小児症例
  ・DD twinの超緊急帝王切開
木:専攻医勉強会「血圧 so close yet so far」(担当:M先生)
  ・血圧測定の歴史
    ・有名な馬の絵
  ・Windkessel Model
  ・sBPとdBP
   ・sBPの意義とは?
  ・平均血圧の意義
   ・平均血圧と臓器還流
  ・オシロメトリック法
  ・適切なカフサイズの選択
  ・ABPの波形
   ・年齢による変化
   ・測定場所による変化
  ・ABP vs NBP
金:麻酔科勉強会「2群間の比較」(担当:Y先生)
  ・データの分類
   ・連続変数、順序変数、名義変数
  ・連続変数の解析
   ・正規分布
    ・対数正規分布
   ・分散
   ・t検定、Welch検定、Mann-Whitney U検定
   ・一元配置分散分析(ANOVA)
    ・post-hoc検定と第1種の過誤の調整
  ・順序変数の解析
   ・Mann-Whitney U検定
   ・Wilcoxon符号付順位和検定
   ・Kruskal-Wallis検定
  ・名義変数の解析
   ・Fisherの正確検定
   ・カイ二乗検定
     ・信頼区間の計算とNNT
   ・McNemar検定
   ・Cochran Q検定

2019年5月7日火曜日

GW10連休

令和改元に伴うGW10連休が終了しました。
10連休中の緊急手術は63件、うち麻酔科管理件数は45件でした。
10日中8日が徹夜手術となり、担当の先生方は大変だったと思います。
今後も神戸市の基幹救急病院としての役割を果たすべく、スタッフ一同頑張っていこうと思います。



2019年5月5日日曜日

4月第4週の朝勉強会

4月第4週の朝勉強会

月:ICU勉強会「横隔膜をよく知る」(担当:Y先生)
 ・横隔膜
   ・哺乳類にのみ存在する
   ・最大の吸気筋
   ・吸気時に収縮する
 ・重症患者における横隔膜機能障害
   ・横隔膜機能障害を疑う所見
    ・奇異呼吸
    ・Weaningが進まない
    ・過換気
    ・胸部単純レントゲン初見
 ・横隔膜機能の評価
   ・経横隔膜収縮圧(PdiTw)
   ・横隔膜エコー
    ・Zone of Apposition (ZOA)
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「EFFORT trial」(担当:H先生)
  ・重症患者におけるタンパク投与
  ・日本におけるタンパク充足率
  ・いつタンパク投与をupさせるか
  ・プロテインパウダーの使用
  ・ホエイプロテインの有効性
木:企業説明会
金:担当者緊急手術担当中に付き中止


2019年4月22日月曜日

4月第3週の朝勉強会

4月第3週の朝勉強会

月:ICU勉強会「Aquarium Sign」(担当:O先生)
   ・エコーにてHV, IVCにMicrobubbleを認めた例
  ・門脈ガス血症(HPVG)の生理
   ・最初は腹部Xp所見として報告
   ・新生児の予後不良サイン
   ・発症機序
    ・腸管粘膜損傷
    ・腸管内圧上昇
      ・イレウス
      ・内視鏡
      ・注腸造影
    ・ガス発生菌
   ・診断としてはCTが一般的
  ・門脈ガス血症とエコー
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「下肢ブロックまとめ」(担当:H先生)
  ・腰神経の解剖
  ・腸腰筋群の解剖
  ・大腿神経ブロック
  ・腸骨筋膜下ブロック
  ・坐骨神経ブロック
木:麻酔科臨時カンファレンス
金:麻酔科勉強会「Failed Spinal Anesthesia」(担当:K先生)
  ・脊髄くも膜下麻酔の失敗:3~17%
  ・原因
   ・先天性くも膜のう胞(4.5~9%)
   ・針先が髄腔内に半分しか入っていない
   ・硬膜がflapとなり邪魔をしている
  ・15分待っても効果不良なら追加処置を考慮すべき

2019年4月15日月曜日

4月第2週の朝勉強会

4月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「J-PICS study」(担当:K先生)
   ・ICU survivor
  ・CIFT~Critical Illness Follow-up Team
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「全身麻酔帝王切開」(担当:H先生)
  ・Grade A帝王切開
  ・帝王切開における全身麻酔の適応
   ・脊髄くも膜下麻酔が効かない場合
    ・Dry Tapとは
    ・Dry Tapの原因
  ・術中覚醒のリスク
  ・RSI or 急速導入
  ・分娩進行とMallampati分類
  ・妊婦と誤嚥
  ・導入薬
  ・オピオイド使用の是非
木:麻酔科勉強会「DLT」(担当:O先生)
  ・DLTのメカニズム
  ・利点
   ・健側保護、非換気側CPAP、太いルーメン内
  ・欠点
   ・硬い、太い
   ・長期留置に向かない
  ・左用、右用について
  ・エコーで気管径を確認する方法
金:麻酔科勉強会「Low Risk患者に対するTAVI」(担当:K先生)
  ・Sapien vs Evolut
   ・特性と合併症の違いなど
  ・TAVI予定患者の評価
   ・frailty
   ・STS score
  ・低リスク患者に対するTAVI


硬膜外麻酔の指導中

2019年4月7日日曜日

4月第1週の朝勉強会

 4月第1週の朝勉強会

月:ICU勉強会「VISION」(担当:U先生)
 ・日本における視覚障害者数
 ・視覚障害者を誘導する
 ・isee!運動
 ・弱視者の見え方
 ・VISIONとは
   ・視野、見え方
   ・VISIONと意思決定プロセス
   ・多次元関数
   ・臨床倫理コンサルテーションチーム
火:麻酔科定例カンファレンス
水:3月症例振り返り(担当:K先生)
  ・術中rapid AFになり循環維持に苦慮
  ・喀痰貯留で換気に苦慮
  ・右胸腔鏡手術で左側が気胸に
  ・スガマデクスでアナフィラキシー疑い
  ・術後脳梗塞
  ・抜管後ST低下
  ・IVC腫瘍塞栓が術中に右房に遊離し緊急開胸
木:麻酔科臨時カンファレンス
金:麻酔科勉強会「観察研究」(担当:Y先生)
  ・観察研究
   ・横断研究
   ・縦断研究
    ・コホート研究
     ・利点と欠点
     ・前向きコホート研究と過去起点コホート 研究
       ・Propensity Score Matching
    ・症例対照研究
     ・利点と欠点
     ・バイアスについて
     ・バイアスを回避するための手法
  ・リスク比とオッズ比
   ・リスク比を使う例、オッズ比を使う例
   ・リスク比とオッズ比の相関
   ・ロジスティック回帰分析



2019年4月5日金曜日

2019年度新体制

2019年度新体制

4月を迎え、当科も新体制での業務が始まりました。
本年度は新専攻医6名、新ICUフェロー2名を含む9名の新たな先生を迎えました。いずれも意欲にあふれる素晴らしい先生方です。
例年通りスタッフ一同全力を上げて、また新しい先生方の教育に取り組んでいきたいと思います。


2019年3月29日金曜日

3月第5週の朝勉強会

3月第5週の朝勉強会

月:ICU勉強会「HFNC Up-to-Date」(担当:I先生)
 ・HFNCの呼び名は各種
   ・日本では「ネイサルハイフロー」が一般的
 ・現状
   ・急性呼吸不全での使用が多い。
   ・40%は一般病棟で施行されている。
 ・生理学的効果
   ・正確なFiO2
   ・PEEP effect
   ・死腔のWashout
   ・加温による気道クリアランスの改善
 ・HFNCと挿管回避の関係
   ・急性呼吸不全ではNPPVと同等
   ・免疫抑制患者では生存率も上がったという報告
 ・抜管後再挿管予防
火:麻酔科定例カンファレンス
水:卒業記念講演(担当:H先生)
  ・大学病院と中央市民病院の違い
  ・ASA-PS5との戦い
   ・CHD回しながら手術など
  ・鎮静化TAVIの経験
  ・超重症患者の対応
  ・GICUでの経験
   ・ECMO, IABP, CRRT, PICC挿入など
木:卒業記念講演(担当:S先生)
  ・4年間を振り返る
    ・25-30%が緊急手術だった
    ・開心術の麻酔は年間50件程度経験
金:初期研修医勉強会「輸血と倫理」(担当:M先生)


2019年3月22日金曜日

3月第4週の朝勉強会

3月第4週の朝勉強会

月:卒業記念講演(担当:K先生)
  ・中央市民病院での2年間を振り返る
  ・印象に残った症例
    ・抜管後の大量出血症例
火:麻酔科定例カンファレンス
水:卒業記念講演(担当:O先生)
  ・中央市民病院での3年間を振り返る
  ・全身麻酔を経験しました。
  ・印象に残った症例
    ・23時間の手術を先発完投など
金:初期研修医勉強会「術中の麻酔科医抗体と合併症」(担当:O先生)
  ・麻酔科医の交代は合併症増加に関連する?



2019年3月20日水曜日

2018年度集合写真

朝カンファレンスの間に2018年度版の集合写真を撮影しました。
緊急手術中、院外研修中などで何名かの先生方は撮影に参加できなかったのが残念です。
3月を以て卒業される先生方は当院での経験を胸に、新天地でも是非頑張って頂きたいと願っています。



2019年3月18日月曜日

3月第3週の朝勉強会

3月第3週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ICUにおけるRRTと利尿薬」(担当:M先生)
  ・RIFLE→AKIN→KDIGO
  ・AKIの疫学
   ・心外術後10-20%, RRTを要するもの5%
  ・AKIの病態生理
  ・CVPとCreの関係
  ・RRT
   ・拡散、限外ろ過
   ・各種浄化モード
  ・CRRT vs IRRT
  ・透析の適応~AIUEO
  ・RRTか?利尿薬か? 
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「麻酔薬、クスリか毒か?」(担当:Y先生)
  ・麻酔のon off rangeは狭い
  ・アイソボログラム
  ・吸入麻酔薬の毒性
   ・MASK study
    ・小児麻酔と神経学的予後について
  ・高齢者と麻酔毒性
    ・POCDと認知症の関係は?
  ・ESA Guideline
  ・高齢者とBIS
木:麻酔科勉強会「卒業記念講演」(担当:M先生)
  ・中央市民病院での5年間
  ・メイロンの話
金:初期研修医勉強会「ECMOとARDS」(担当:Y先生)
  ・論文読んできました。


2019年3月8日金曜日

3月第2週の朝勉強会

3月第2週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ICUフェローシップ振り返り」(担当:S先生)
  ・当院ICUフェローシップ制度について
   ・理念
   ・目標
   ・ローテーション体制
    ・GICU and EICU
    ・プレホスピタル
    ・RRS
    ・mobile ICU
    ・手術室麻酔
    ・長距離搬送
    ・・・
   ・得られる資格について
   ・研修医教育
   ・ICU運営、マニュアル作り    
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「1月症例振り返り」(担当:M先生)
   ・繰り返す脳出血、循環維持に苦慮した1例
   ・術中腸骨動脈解離
   ・麻酔導入前に失神、急変コール
   ・開口不能、full stomach、狭小鼻腔の緊急開腹手術
   ・覚醒遅延症例
   ・再挿管症例
   ・TAAAありDLTがフィットしない
   ・PACUで意識障害
   ・予期せぬ右下葉換気になりSpO2低下
   ・ESD麻酔、導入後にショック
     ・気道狭窄症例
     ・術中カフが破れた
   ・ソーダライム交換トラブル
木:麻酔科勉強会「術前炭水化物負荷について」(担当:H先生)
   ・ERASの効果
    ・蛋白バランスの改善
    ・空腹、口渇感の改善
    ・インスリン抵抗性の軽減
    ・肺機能、握力も改善
    ・不安の軽減
    ・コスト削減
   ・重症症例に対するERAS
    ・血糖値、インスリン投与量に差はなし
    ・カテコラミン使用量も少ない
   ・炭水化物+魚油で術後感染が減る
   ・エコーによる胃内容測定
   ・アクアファン and プレオペ
   ・ゲータレードは?
金:初期研修医勉強会「術中輸液量」(担当:K先生)
   ・Fixed volume approach
   ・Zero balance approach
   ・Goal-directed fluid approach
   ・輸液反応性の指標
    ・静的指標
    ・動的指標
    ・機能試験:PLR, Fluid Challenge
   ・Liberal vs Restricted
   ・Restrictedの弊害



2019年3月1日金曜日

2月第5週の朝勉強会

2月第5週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ICUにおけるストレス潰瘍」(担当:K先生)
  ・ICUにおける消化管出血の頻度:1.5~8.5%
  ・15%の患者は潰瘍予防がなされていない
  ・ピロリ菌も関与?
  ・リスクファクターまとめ
  ・治療薬剤
   ・H2B vs PPI
   ・院内肺炎との関連
   ・CDIとの関連
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「腕神経叢ブロック」(担当:H先生)
  ・解剖
   ・腕神経叢の解剖
   ・頚部血管の走行
   ・頚部神経の分布
   ・各神経の支配領域
  ・Traceback Technique
  ・横隔神経麻痺
  ・腋窩アプローチ
  ・解剖学上のanomaryについて
木:「治験説明会」
金:初期研修医勉強会「マスク換気困難の対応」(担当:Y先生)
  ・マスク換気困難の頻度
  ・原因
   ・ガスのリーク
   ・気道抵抗の上昇
   ・呼吸器コンプライアンス低下
  ・貧乏人のラリンジアルマスク
  ・無歯顎に対する鼻マスク換気


血管造影室での出張麻酔

2019年2月22日金曜日

2月第4週の朝勉強会

2月第4週の朝勉強会

月:ICU勉強会「ICUでのカルシウム」(担当:I先生)
 ・Caの基本事項
 ・細胞外のCaは全体の1%
 ・総Ca vs イオン化Ca
  ・補正Caでイオン化Caを予想するのは難しい
  ・イオン化Caを測定することが望ましい
 ・PHT、VtDとCaの関係
 ・ICUにおける低Ca血症
  ・ICUでの低Caの補正に意味はあるのか?
  ・Caは有害かもしれない
  ・補正したところで予後に有意差なしという研究も
 ・MIMIC IIデータベースより
  ・Ca投与は28日死亡率を下げた
  ・90日死亡率も下げた
  ・投与が多すぎると死亡率が上がった
  ・重度低Caは単なるバイオマーカー?
火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「院外研修報告」(担当:O先生)
木:麻酔科勉強会「肝臓とアルコール」(担当:Y先生)
  ・肝血流まとめ
    ・二重支配、内因性調節、外因性調節
  ・Child Pugh分類とMELD score
  ・肝硬変の循環動態
  ・肝肺症候群とPoPH
  ・アルコール依存症はARDSリスクを増やす
  ・アルコールに関係する受容体
   ・NMDA, 5-HT3, CABA
  ・CAGE score
金:初期研修医勉強会「手術中の血圧管理目標」(担当:O先生)
  ・HTN患者の術中至適血圧は?
  ・個別血圧管理 vs 一般的血圧管理
  ・JAMAの論文を紹介

2019年2月15日金曜日

2月第3週の朝勉強会

2月第3週の朝勉強会

火:麻酔科定例カンファレンス
水:麻酔科勉強会「MitraClip」(担当:H先生)
 ・MitraClipとは?
  ・EVERST II trial
  ・MITRA-FR trial
  ・COAPT trial
 ・日本での選定基準
 ・MitraClip挿入方法
 ・合併症
 ・麻酔方法
木:麻酔科勉強会「ECMOと麻酔」(担当:U先生)
 ・先日ECMO使用患者の麻酔を担当
 ・「PCPS」の定義
   →日本でのみ使用。FFで回す
   ・VA ECMO≠PCPS
 ・「ECLS」の定義
 ・VA ECMOの適応
   ・ELSO 2013ガイドラインより
   ・JCS 2017ガイドラインより 
 ・ECMOの禁忌
 ・後負荷の増大について
   ・A弁を開放させるために
   ・冠動脈血流の酸素化を保つために
 ・IABPとの併用
 ・ECMO使用患者の呼吸器設定
   ・Anesthesiology 2018のReveiw
 ・目標ACT, APTT
 ・抗凝固薬は?
   ・ナファモスタットvsヘパリン
 ・IMPELLAについて
金:初期研修医勉強会「病院到着前気道確保」(担当:Y先生)
 ・最近はSGAの使用も増えている
 ・ETI vs SGA
 ・各種SGAのまとめ
  ・I-gelはラテックスフリー
 ・SGAの適応
 ・院外CPAに対する気道確保
  ・ROC PRIMED study
  ・LT vs ETI
  ・LTは初回成功率が高く施行時間も短い
  ・72h生存率に有意差はなかった
 ・麻酔科研修でもSGA使用に慣れるべきか



2019年2月13日水曜日

人工心肺ハンズオン

「人工心肺ハンズオン」

本日、当院手術室にて麻酔科医師、集中治療部医師、初期研修医、手術室看護師などを対象に臨床工学技士主催の人工心肺ハンズオンセミナーが開催されました。実際に人工心肺装置、IABP、ECMO、体外式ペースメーカー、各種送血脱血デバイスに実際に触れて動かしてみることでさらに深い知識を得てもらう企画です。
夕方開催ではありましたが、麻酔科スタッフ一同協力して、麻酔科専攻医の先生、麻酔科ローテーション中の初期研修医の先生には全員に参加してもらうことができました。


 「人工心肺装置に触ってみよう」

 初期研修医の先生方も興味津々

 実際にシミュレーターを使って動かしてみます

これがやってみるとなかなか難しい

ECMOの操作も勉強します

IABPのバルーンにも実際に触ってみることができます。

 レトロカニューレを挿入するのは結構難しい

専攻医の先生方にも楽しんで勉強してもらいました。