心外とhANPと中央市民の３年間

麻酔科勉強会　　担当：K先生


「心臓外科手術とhANP」

・術前よりCreが高かった症例のCABG
　　　→hANP投与群でPOD3,4,7でのCreは有意に低値。
 　　　　　　　　（Gen Thorac Caardiovasc Surg 2012 jan）
・腎機能障害のないCABG
　　　→hANP投与群と非投与群の間で死亡率、RRT導入に有意差なし。
　　　→Cre、CCrはhANP投与群でよかった。
　　　→低用量hANPはCABGにおいて腎機能障害を防ぎうる可能性。
　　　　　　　　 （Journal of American College of Cardiology 2009）
・hANPレニン、アルドステロン、アンジオテンシンを抑制する。
　    →RAS系を抑制する。
・メタ解析（Critical Care 2011）
　　　→ANP、BNPのAKIに対する予防効果を研究した15のRCT対象。
　 　 →ANP、BNP：尿量増加、CCr増加、GFR増加。
　　　→利尿薬使用は減少、Creも低値、ICU stay、入院期間も減少。
　　　→ANPはCreピーク値を抑制、不整脈も抑制、RRT導入が減少。
　　　→ANP、BNPは腎保護するかもしれない。


「中央市民病院での後期研修３年間」

・改めて自己紹介。
・好きな言葉「人は悲しいから泣くのではなく泣くから悲しい。」
・なぜ麻酔科医になったのか。

・３年間で印象深かったこと。
　　・エロモナスで大量喀血、血の海の中での挿管。
　　・出血素因のある患者さんの生体肝移植、出血45,000ml。
　　　→RCC 98単位、FFR 56単位、PC 50単位、アルブミン96本。
　　　→術後患者さんは元気にされてました。
　　　→翌日、三宮で献血の勧誘を見て心が痛んだ。
　　・トリーチャーコリンズの抜管でCICV→気切。
　　・深夜にやってきた電撃性紫斑。
　　・99歳の緊急手術、プロポフォール2mlで導入したら血圧40台に。。。
　　・多発外傷にはFDL。安心のルート。
　　・迫りくる緊急手術の山。
　　・デュラパンはしませんでした。

AS、AVR、TAVI

麻酔科勉強会　担当：H先生


「AS、AVR、TAVI」

・ASの治療・・・手術、クスリ、バルン拡張
　　・手術：単独ASなら自覚症状が出現した場合
　　・クスリ：スタチンで弁口面積の減少度を抑制させる可能性。
 　　　　　　　　→炎症を抑制するから？
　　・バルン拡張：合併症も多い。
・ASは無症候性でも進行性。
・自覚症状が出現した時は、すでに代償が破たんしている。
・手術の判断は？
　　→自覚症状が出現した時がタイミング。
　　→無症候性ならば保存的に。
 　　　　　→無症候性なら突然死が少ないから。（0.8%/年）
　　　　　 →生存率も悪くないから。（AR合併などは除く）
・AVRについて
　　・入院死亡率2.84%、比較的安全な心臓手術。
　　・高齢者に多く、合併症や全身状態によっては適応外になることも。
　　　　　 →severe ASの3-5割は保存的に診られているという報告も。
・無症候性severe AS
　　→5年間無事に経過できるのはわずか25%。
　　→無症候性severe ASも手術した方がいいのでは？？？
・TAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantation）について。
・順行性にカテ入れる方法と逆行性に入れる方法、後者が多い。
・逆行性挿入（大腿動脈から入れる方法）の禁忌は？
　　→上行、弓部、腸骨動脈の石灰化病変きつめ、AFバイパス後など。
・心尖部アプローチ
　　→禁忌は心膜石灰化例、左室形成後など。
・PARTNER trial（NEJM 2010）
　　・AVRの適応がない人たち。TAVI vs 何もしない群の比較。
 　　　　→TAVI群で30日以内の脳卒中、大動脈解離が多い。
　　　　 →1年時では全死亡率下がった。
 　　　　→NYHA3-4の心不全も少なくなった。
　　　　 →再入院割合も減った。
 　 ・AVRの適応がある人たち。TAVI vs AVRの比較。
　　　　 →30日以内の心血管イベントの発生はTAVIが多い。
　　　　 →解離、冠動脈閉塞、AVブロックなど。
 　　　　→ちなみにAVR群の合併症は出血、Afなど。
　　　　 →1年時では全死、中枢神経合併症に両者有意差なし。
・結局TAVIの適応は？
　　→手術のリスク高い人
 　 →80歳以上の高齢者
　　→合併症あり、Euro score 20点以上の人。
・60歳くらいの人なら、本人がTAVI希望でもAVRが好ましい。

フィードバックカンファレンス

フィードバックカンファレンス　　担当：A先生

「症例ふりかえり」

・整形外科の腹臥位手術
　　　→tubeが抜けないように厳重に固定
　　　→抜管時にテープを剥がしたところ、表皮剥離を起こした。　
　　　　　・テープリムーバーを使用する。
　　　　　・愛護的に剥がす、など

・肝臓切除、術中突如血圧300台に。
　　　→副腎表面からの止血にラジオ波を使っていた。
　　　→熱が副腎深部に届いて内因性カテコラミンが放出されたため。
　　　→表層はバイポーラーで焼いた方が。

・特に既往のない30代女性の婦人科手術
　　　→手術開始時の血ガスで低カリウム。
　　　→術中補充。
 　　 →さらに低カリ進行。
 　　 →多型性PVC多発。
　　　→RonTからVFに。CPR、蘇生。
　　　→急速に進行した低カリの原因は不明。
　　　・「術中心停止について」
　　　　　・全ての原因：0.058%、麻酔が原因：0.0038%
　　　　　・MI、coronary系トラブル 6.8%、不整脈 7.2%、PE 1.6%
　　　　　・麻酔が原因のもの
　　　　　　　　→気道系（換気、CICV）、クスリ、循環血液量不足、CV合併症。

・指輪が抜けなかった患者さん。
　　　・指輪をはめて手術すると・・・
 　　　　→火傷のリスク、術後の浮腫で指が壊死するリスク。
　　　・ひもを使った指輪の外し方。

・イソゾール静脈炎疑い
　　　→イソゾール導入後、点滴ラインに沿って発赤。
 　　 →キシロカイン、ステロイド使用、軽快。

・呼吸器外科の手術
　　　→術前診断では腫瘍。
 　　 →実は膿瘍。
 　　 →喀痰でガフキー(+)。
　　　・麻酔科医は挿管時など喀痰暴露の可能性。しっかり予防を。

von Recklinghausen病と血管病変

ICU勉強会　担当：S先生

「ICUカンファレンス」

・POD7での急激なCK上昇、高体温。
　　　→悪性高熱？横紋筋融解ならどこ？腸管？
・SMA出血→ACS→AKI→高カリ
・歯科治療→深部頸膿瘍→縦隔炎→膿胸→ope→麻酔導入後CPA→蘇生


「von Recklinghausen病と血胸」

・von Recklinghausen病
　　→神経線維腫症(NF)1型
　　→常染色体優性遺伝
　　→17番染色体長椀の欠損により生じる。
　　→頻度は1/3000くらい。
　　→骨、眼、神経、皮膚病変（神経線維腫、カフェオレ班）
・von Recklinghausen病の血管病変
　　→1-3%。
　　→自然血胸は世界で38例の報告（うち本邦26例）
 　　　　　　→たまたま日本に多い？日本の発表が多い？
　　　　　　 →ちなみに当院では2例。
　　→肋間動脈＞鎖骨下動脈＞内胸動脈＞その他
　　→血管の起始部～近位からの出血が多い。
・なぜ血管病変？
　　→血管壁の脆弱性
　　→線維腫が血管の栄養血管を圧迫している
　　→紡錘形細胞の内膜内増殖
　　→腫瘍の直接圧迫、など。
・素朴な疑問
　　→神経、皮膚は外胚葉由来（NF1の病変主座）
　　→血管は中胚葉由来のはず。
 　 →なぜ中胚葉由来の血管にNF1の病変が生じるのか？？？
・「三胚葉説」はもはや古い？
　　→神経系と中胚葉組織は共通の「体軸幹細胞」から分化する。
   　　　　　　　　　　　　　　（ Nature. 2011 Feb 17;470(7334):394-398）
　　→Sox2遺伝子のON/OFFとかなんとか。
・治療は？
　　→保存的治療の報告では2/9しか生存例がない。
　　→IVR？
・予後は？
　　→再破裂が多く、予後不良。
　　→コイリングや塞栓など治療処置により出血する可能性も。



　　　　　　麻酔科医ワーキングスペース

漢方とエビデンス

初期研修医勉強会　担当：T先生

「漢方とエビデンス」

・陰陽五行
・五臓
・東洋学的な診察
　　→切診、腹診、舌診
　　→虚実、気、血、水の状態を判断、使う薬の判断。
・一発で症状に対応する薬もある。
　　・若い女性：当帰芍薬散
　　・二日酔：五苓散
　　・夏バテ：清暑益気湯
　　・足のつり：芍薬甘草湯、など。
・飲み方は食前が基本
・名前によって、飲み方が変わる。
　　・○○湯：湯に溶かす。
　　・○○丸：そのまま。
　　・○○散：そのまま、または水に溶かして
　　・○○膏：塗る。
・漢方薬の副作用
　　→甘草は高血圧に注意。小柴胡湯の間質性肺炎は有名。
・急性期に使える漢方薬もある。
・慢性期の漢方薬は体質改善に効果あり。
　　→しかし専門知識が必要、その奥には怪しげな世界も。
・証、気血水から漢方薬を判断するのは難しい。
　　→ならば病名から漢方薬をチョイスできないか？

「ブレイク」
・自作PCの楽しみ。
・６枚スクリーン使ってます。
・メモリー16G、ネトゲがサクサクできます。
・将来の夢はMac天国を作り上げることです。

・大建中湯
　　→虚で腹中に寒、蠕動亢進して痛む場合に。
　　→治療効果に関する研究結果は出ている。
　　→予防は効果は？
　　→何にしろnが少ない。。。。
・半夏厚朴湯
　　→咳反射を改善、誤嚥を減らす可能性。
　　→認知機能障害がある高齢者の肺炎、肺炎関連死を減少させた。
・脳浮腫には五苓散。
・MRSA感染症には補中益気湯。
・褥瘡形成には十全大補湯
・褥瘡感染には排膿散及湯。
・怒りっぽい不安には抑肝散などなど。
・いろいろ本もあります。
・成分が雑多に入りすぎていて、アメリカではやめておこうという話になったらしい。

Echocardiography

麻酔の問題集　　担当：H先生

「Echocardiography」


問題１：前負荷の指標となるものは？・・・CVP、PCWP、TEE、SvO2、尿量
　　・CVPはいろいろなパラメーターの影響を受ける。
　　・尿量は前負荷が減っても保たれることが多い。
　　・TEEによる左室拡張末期容積計測→前負荷の指標

問題２：心筋虚血の計測
　　・心筋虚血が起こると？
　　・Perfusion defect→拡張障害→局所壁運動異常→ECG変化→胸痛
　　・TEEにより拡張障害、局所壁運動異常がチェックできる。
　　・ECG変化までには数時間を要することも。

問題３：TEEでの胸部食道上行大動脈短軸像が有効な病態
　　・PE、上行解離、肺血流評価、ガンツの位置など。

「ブレイク」
　　・TEE講習会＠東京に参加してきました。
　　・思ったより会場がゴージャスだった。
　　・エコーの原理はやっぱり難しい。
　　・基本的な内容が多く、初学者にはありがたかった。
　　・異常に見える正常構造物は、実物画像を見れてよかった。
　　・LVADが熱い。
　　・３Dには結構な時間を割いていた。やっぱりMRが多い。
　　・スライドと配布資料がバラバラでわかりにくかった講義も。
　　・そもそもわからせる気のなさそうな先生の講義も。

問題４：左室収縮機能評価
　　・左室収縮能は前負荷、後負荷、心収縮力の影響を受ける。
　　・局所壁運動より収縮期壁肥厚に注目。
 　　　　　→局所壁運動はブロック、Pacing、テザリングなどの影響を受ける。
　　・見た目のEFで大まかな判断。
　　・MRがあると過大評価、ASがあると過小評価。

問題５：ベルヌーイの公式
　　・CVPとTRjetの速度から収縮期肺動脈圧を計算する問題。



　　研修医の先生。ファイバー挿管を経験しました。

oncologic emergency

ICU勉強会　担当：U先生

「ICUカンファレンス」

・耳鼻咽喉科＆形成外科のロング手術後の患者さん
・泌尿器＆呼吸器＆耳鼻咽喉科のロング手術後の患者さん
・小児科の入室が最近多い。
・腹水貯留→ACS→AKI→高K

「oncologic emergency」

・定義：癌の治療経過中の生命を脅かすイベント
　　→転移に伴う症状、治療の細胞毒性など。
　　→わりと定義は広い。
・チェックすべきこと
　　・癌の種類、stage、予後
　　・現在の治療は？
 　　　　→根治を目指す？対症療法？緩和？
・癌救急、どんな疾患がある？
　　・突然死
　　・心タンポナーデ、PE
　　・失神
　　・SVC syndrome
　　・呼吸状態の悪化
　　・Tumore Lysis syndrome
　　・ケモが漏れた
　　・Cytokine release syndrome
・突然死の原因は？
　　・心膜、心筋メタ、伝導障害
　　　　　　→メラノーマ、bronchogenic carcinomaなど。
　　　　　　→非感染性血栓性心内膜炎
　　・放射線治療後の心外膜炎
　　・Chemoによる心筋障害
・PE：手術で頻度が上がる。
　　→ヘパリンワンショットはOK。
　　→持続は原疾患の診断がつくまでちょっと待つ必要も。
・呼吸：ARDSなど。




　　　　　OBの先生が訪ねてきてくれました。

University of California San Francisco体験記

麻酔科勉強会　　担当：U先生

「University of California San Francisco体験記」

・UCSF
　　・全米麻酔科ラインキング１位（2005年）の名門
　　・722床、オペ室28室。他にも病院がある。
・アメリカの麻酔科医
　　・１年インターン、３年レジデント、１年フェロー、そしてスタッフ。
・UCSFの麻酔科医
　　・170人くらいいる。
　　・レジデントの年収は500万円くらいらしい。
　　・スタッフは2000万円くらいらしい。
　　・麻酔看護師も28人いる
・日勤麻酔科医の一日について
・シフトについて
　　・日勤、午後開始、夜勤の３系統。夜勤は５連続。
・時間外は一律75＄
・休日も忙しい。
 　→ある休日の緊急手術
 　→肝移植（死体）、肺移植、腸壊死、分娩×５、整形、AAArupture
・レジデントのローテーション
　　・手術室、急性ペイン、慢性ペイン、ブロック、ICU、産科麻酔、・・・
・麻酔方法について
　　→リドカイン、プロポフォール、フェンタニル、ロクロニウムで導入
　　→心外ではエトミデートも使う。
　　→維持はセボまたはデス、フェンタニル。アルチバはない。
　　→リバースはネオスチグミン＋グリコピロレート。
・硬麻は座位で入れる。
・IV-PCAはモルヒネやハイドロモルフォン。
・持続大腿カテはロピバカイン0.2%を5-8ml/h
・１００kgオーバーの患者さんは普通。
・Difficult Airway
　　→グライドスコープ大活躍。
・みんな体がでかい。
　　→ラインも太目。
 　 →子供で22G、大人はawakeで16G、心外は14G、A lineは20G
・毛深い人も多い。
・基本、「雑」な印象。。。。
 　→小学校でおそうじの経験がないから？？？
・硬膜外麻酔で血圧が下がったらエフェドリン25mg筋注。
 　 →１０分で効いてきて１時間くらい持つのでいいらしい。

・各科手術について
　・心臓血管外科
　　　→VAD、肺移植など週１ペース。
　　　→INVOSは必ず貼る。
 　　 →維持はイソフルラン。人工心肺にイソの気化器がついてる。
　　  →全例でアミノカプリック酸を使う。
　　　→AD or DOA、ミルリノン、フェニレフリン、NADなどで離脱。
 　　 →SGカテ使わない。CVのみ。導入前に入れる。
　・小児麻酔
　　　→１４歳くらいまではslowで導入。
　　　→深麻酔科抜管が基本。
　　　→チューブは基本カフあり。
 　　 →急性喉頭蓋炎はほとんどないらしい。
　　　　　　→みんなHibワクチン打ってるから。
　・一般外科
 　　 →減量のための胃バイパス手術がけっこうある。
 　　 →乳房減量術も。
　・整形外科
　　　→脊椎が多い。１日７-８件。
　　　→SEP、MEP使う。舌咬傷防止に気を使っている。
　　　→THA、TKAは術後抗凝固するので硬麻はしない。
　　　→THA：腰神経叢ブロック＋脊麻にモルヒネ
　　　→TKA：大腿神経ブロック＋脊麻にモルヒネ

「ブレイク」・・・アメリカの手術室
・手術着のままみんな家に帰る。
・物品棚に自分や家族の写真を貼りまくっている。
・指輪は外さない。
・刺青ナース。
・頭に真っ赤な花をつけてムンテラする黒人心臓外科医
・診察台の上にあぐらをかいて座ってムンテラするドクター。
・麻酔中にポテト食べながらネットショッピングする麻酔科医。

　・泌尿器科
　　　→TUR-Btは日帰り全麻なので閉鎖神経ブロックはしない。
　　　→尿道カテ不快なんて聞いたことがないらしい。
　・移植外科
　　　→とにかく速い。
 　　 →腎移植でドナー３時間、レシピ５-６時間。
　　　→死体肝移植なら４時間。
　　　→膵移植もやってた。
　・産婦人科
　　　→分娩する人の９０％に硬麻が入ってる。
 　　 →レミフェンタニルのIV-PCA
　　　→帝王切開の麻酔は？
　　　　　　・CSEAでやるのは200kgオーバーか合併症ありの人たち。
　　　　　　・脊麻はマーカイン＋フェンタ＋モルヒネ。
　　　　　　・全麻にするかもなので、必ず制酸薬を飲んでる。
　　　　　　・執刀前に抗生剤はショット。
　　　　　　・旦那が頭元にいて、妊婦さんを励ましてる。
　　　　　　・PONV予防はオンダンセトロン。
　　　→乳房がでかすぎる人のための、持つところが短い喉頭鏡がある。
　・急性期ペインチーム
　　　→術後患者さんのすべての疼痛管理を担当する。
 　　 →休日も回診してIV-PCAの中身とかチェック。
　・慢性期ペインチーム
　　　→肥満で腰痛の人が多い。（痩せるのが一番の治療じゃないかと）
 　　 →硬膜外、ステロイド入り局麻など。
　・ICU
　　　→６４床ある。
　　　→JVDをなんか重視していた。
　　　→体重は毎日チェックしている。

睡眠時無呼吸症候群

初期研修医勉強会　担当：M先生

「SAS（睡眠時無呼吸症候群）について」

・AHI：無呼吸低呼吸指数・・・重症度を反映
・SASのパターン
　　・①OSAS（閉塞性）
 　　　　　→気道閉塞によるもの
　　・②CSAS（中枢性）
 　　　　　→脳血管疾患など、呼吸中枢の異常によるもの
　　・③混合性
・日本には２００万人くらいいる。１０００万人いるかも。
・SASの概念
　　・顎顔面容積と軟部組織との相対比で決まる。
　　・骨格系の異常
 　　　　→小顎、下顎の後退、咽頭が長い、歯がない、など。
　　・軟部組織系の異常
 　　　　→軟口蓋が長い、巨舌、低位舌、扁桃・アデノイド肥大など。
・SASに合併する疾患
　　→高血圧、糖尿病、心筋梗塞など。
・SASの治療
　　　①生活習慣の改善
 　　　　　→減酒、減量、禁煙、睡眠体位工夫、クスリを減らす、・・・
　　　②内科的治療
　　　　　 →CPAP,アセタゾラミド、・・・
　　　③外科的治療
 　　　　　→UPPPP（口蓋垂軟口蓋咽頭形成術）、扁摘、アデ切、・・・
　　　④歯科的治療
 　　　　　→マウスピース

「ブレイク」
・引越し屋さんはどこがいいか？

・STOP-Bang Questionaire
　　　→３項目以上当てはまるならOSAハイリスク
・周術期とSAS
　　・マスク換気困難、挿管困難の可能性
　　・機能的残気量低下、低換気になりやすい
　　・抜管後、上気道閉塞のリスク
・対策は？
　　・前投薬は避ける。
　　・意識下挿管も考慮。
　　・経鼻エアウェイの使用
　　・ファーラー位、
 　 ・筋弛緩薬は完全拮抗させてから起こす。
　　・PEEPの使用。
　　・完全覚醒させてから起こす。
　　・術後CPAP使用。
　　・・・
・SASの人は肥満が多い？
　　→４７％の人は非肥満だった。
　　→AHI＞３０だと、３０％が非肥満だった。
　　→女性に非肥満が多かった。
・CPAPの効果についての論文（Lancetの有名なやつ）
　　→CPAPすると心血管合併症が減少する。

Echo Round

TEE勉強会　　担当：Y先生

「Echo Round」

・症例１　６３歳女性
　　・MRに対してMVR施行
　　・post CPB：人工弁、PVL(-)、層流、mPG 1.1mmHg
　　・ICU帰室後、カテコラミン増量もアシドーシス進行
　　　　→鑑別疾患
　　　　　　・弁機能不全、左・右心不全、心タンポ、volume loss
　　・emergent TEE施行
　　　　・45°大動脈弁短軸像をちょっとひねったview
　　　　　　→IVC-RA間が狭窄、7mmくらい
 　　　　　 →乱流発生
　　　　　  →右室は虚脱気味
　　・再開胸
　　　　→IVC-RA接合部の狭窄
 　　　 →脱血管を抜いて縫合したところに糸を深くかけすぎたっぽい。
　　　　→組織浮腫(+)
　　　　→自己心膜patchで修復
　　　　→術後はIVC-RA 1.2cmくらいまで拡大。乱流は残った。
・「SVC/IVC cannulationの合併症」
　　・狭窄は率は低いが起こったら重大。
　　・急性IVC狭窄
 　　　 →血行動態悪化、肝不全、腎不全

・症例２　５６歳女性
　　・post AVR（Freestyle 23mm、subcoronary position）
　　・severe AS→Re-AVR
　　・TEE→弁の可動性低下、乱流あり。
・「post AVRの評価」
　　・弁の面積と相関するが、血流とは無関係
 　 ・低心拍出状態→圧較差減少→ASの重症度が過小評価となる。
　　・高心拍出状態→圧較差増加→ASの重症度が過大評価となる。
　　・Cardiac Outputの影響を受けにくいパラメーターは？
　　　　→EOA：連続の式から算出
　　　　　　　　　　・LVOTは円形であるという前提
 　　　　　　　　　 ・非対称性LVOTでは不正確となりうる。
　　　　　　　　　  ・LVOTを過小評価するとAS重症度が過大評価となる。
　　　　　 DVI：LVOT peak V/AV peak Vなど。





   手術室各室にあるリテラ。薬品はここから取り出します。

麻酔器、麻酔回路、気化器

麻酔科勉強会　　　担当：S先生


「麻酔器、麻酔回路、気化器」

・基本構造：麻酔器＋呼吸回路
・Aestiva Workstationの内部構造
・笑気＆酸素が気化器を経由して呼吸回路へ
　　→酸素フラッシュ回路は気化器をバイパス
・気化熱、比熱、熱伝導速度など
　　気化熱：１ｇの液体を気体にするのに必要な熱量
　　比熱：１ｇの物質の温度を１℃上昇させるのに必要な熱量
　　　　　→麻酔薬が気化する過程で麻酔薬の温度は低下する
　　　　　→麻酔器内では比熱の大きな金属が必要
　　熱伝導度
　　　　　→気化器内の温度を一定に保ちたい
　　　　　→熱伝導度の大きな金属が使われる。
・いろいろな吸入麻酔薬の蒸気圧曲線
　　→セボは20℃で200mmHg
　　→飽和させると大気圧760mmHgでは26%
　　→飽和させると濃度高すぎる！！！
・可変式バイパス気化器
　　→気化器に入る回路と、バイパス回路がある。
・温度補正機構の仕組み
・バイメタル
　　→熱膨張率の異なる２枚の金属板を重ね合わせた構造
　　→温度の変化によって曲がり方が変化する性質を利用
・デスフルランについて
　　→飽和蒸気圧はセボの3-4倍
　　→MAC 6-7%
　　→一定期間に蒸発する量はかなり多い。
　　→使用量が多いので気化器の温度が下がりやすい。
　　→専用の外部熱源が必要
　　→だから専用の気化器じゃないと使えません。
・デスフルラン気化器
　　→100mｌの担体ガスが流入するとデスフルラン833mlが流出

「ブレイク」
・大規模study名がだじゃれっぽい気がする。
　　→SAFE、ALIVE、ARREST、NICE-SUGAR
・首長族に挿管
・シーナ・アイエンガー「選択の科学」

・呼吸回路の基本構造
・ベローズ上昇式人工呼吸器




　　　　　長時間手術、お疲れ様でした。

SSI対策

初期研修医勉強会　担当：M先生

「SSI（Surgical Site Infection）について」

・CDCのガイドラインより定義
　　・術後３０日以内に発生した手術関連の感染症
　　・人工物挿入手術については１年以内に発生したもの。
・切創部感染、臓器感染、体腔感染など。
・予防のために・・・気を付けることがいろいろあります。
・よく使われる抗生剤についてまとめてきました。
・「セファメジン」
　　・CEZ
　　・グラム陽性球菌。黄色ブドウ球菌（非MRSA）に効力あり。
　　・中枢移行性悪い。
　　・腸球菌、リステリアには効かない。
・「セフメタゾン」
　　・CMZ
　　・セファマイシン系。第二世代セフェムと同じ。
　　・嫌気性菌にスペクトルを持つ。
　　・飲酒によりジスルフィラム作用あり。
　　・VitK欠乏の副作用が報告されている。
・「フルマリン」
　　・FMOX
　　・オキサセフェム系。セファマイシン系とほぼ同じ。
　　・セフメタゾンとフルマリンの違いは？
　　　　→どちらもペプチドグリカン合成阻害。
　　　　→スペクトルはほぼ同じ。
　　　　→フルマリンの方が値段が３倍ほど高い。
・「メロペン」「フィニバックス」
　　・MEPM＆DRPM
　　・カルバペネム系。広域スペクトル。
　　・ESBL産生菌、AmpC産生菌のfirst choise。
　　・効かないものに注意。
　　　　→MRSA、VRE、E.faecium、マルトフィリア、C.difficile、・・・
　　・バルプロ酸飲んでる人は注意。
　　　　→バルプロ酸の血中濃度低下、痙攣起こす可能性。
・「ダラシン」
　　・クリンダマイシン
　　・グラム陽性球菌、嫌気性菌、マイコプラズマなど。
　　・βラクタムアレルギーの人などに使う。
　　・壊死性筋膜炎では毒素産生抑制目的に併用される。
　　・偽膜性腸炎を起こしやすい。
・「バンコマイシン」
　　・VCM
　　・グリコペプチド系。MRSAに効力。
　　・Redman Syndrome
　　　　→急速静注でヒスタミン分泌、血圧下がって真っ赤になる。
　　　　→１時間以上かけて緩徐に静注。
　　・TDMしましょう。
　　・耳毒性、腎毒性に注意。

「ブレイク」
・自己紹介
・神崎郡福崎町
・神大医学部ラグビー部について
　　→iPS細胞の山中教授もOBです。
・ガンダム好きです。
　　→ガンプラ作ってます。

・各科のSSI予防の抗菌薬投与について
　　→表皮由来のGPCに対してはCEZを。
　　→口腔内嫌気性菌、腸内嫌気性菌が問題ならCMZを。
・抗生剤投与のタイミング
　　→皮膚切開の６０分前に入れ終わる。
　　→駆血帯を使う手術は駆血帯使用前に。
・出血1,500ml以上出た場合は追加投与を。
・帝王切開では臍帯クランプ後に。
・手術後２４－７２時間以上は投与しない。

・腎機能悪い人は？
　　→CEZなら、CCr 20-50で８時間毎、CCr 20以下で16時間毎。




　　　今日、どなたか先生が使われたようです。

CPRについて

麻酔の問題集　担当：H先生

「CPRについて」

第一問：BLSについての問題
・BLSはCBA（胸骨圧迫→気道→呼吸）の順番に。
・正常な呼吸でない場合は呼吸停止とみなす。
・市民・非熟練医療従事者はpulselessの確認必要ない。すぐCPR。
・胸骨圧迫が強調されるようになった。
　　→Reaの報告
　　→胸骨圧迫群のみ群、呼吸補助併用群を比較。
　　→生存退院率、神経学的予後に差がなかった。
・非心源性心停止、小児の場合は人工呼吸併用で予後改善。
・人工呼吸が全く否定されたわけではない。
　　→医療従事者なら30：２をしましょう。

第二問：ACLSについての問題
・蘇生薬剤の推奨度など。
・VF/pulselessVT→エピネフリン、アミオダロン考慮。
・PEA/Asistole→アトロピン不使用
・EtCO2モニターの使用推奨。
・パルスチェックのタイミング
・ROSC後の管理など。
・アミオダロン/ニフェカラント/リドカインそれぞれ。
・経気道投与量。

第三問：CPR中の生理
・CPR中は脳と心臓に血液がシフトする。
・EtCO2モニターの役割
　　→食道挿管のルールアウト
　　→胸骨圧迫の質の評価
　　→ちなみに当院救急外来でも使えるようになりました。

第四問：いろいろ問題
・子供のCPAについて
・除細動のエネルギーについて。二相性、単相性。
・脳血流の自動調節について
・軽度低体温について
・心拍再開後のintensive careについて
　　・呼吸：過換気、過剰酸素化を避ける。
　　・循環：輸液、クスリ、デバイス、PCIなど。
　　・低体温：12-24時間、32-34℃
　　・痙攣予防
　　・血糖コントロール
・NSE神経特異エノラーゼ、S100-bとか。

集中治療医学会ふりかえり

ICUカンファレンス　　担当：M先生

「集中治療医学会ふりかえり」

・会場前で確定申告のソフト配布してました。
・さぬきうどんブース
　　→会長の知り合いさんのお店らしい。
・発表者2人、お疲れ様でした。
・看護師さんの発表もありました。
　　→病院移転ネタ。
・ランチョンセミナー
　　・aEEG as a Trend Monitor of Brain Function
　　　→aEEG：振幅だけを取り出して時間軸を圧縮、トレンドを見る。
　　・Mechanism of Sepsis
　　　→名古屋の松田先生。分子メカニズムとか。
・シンポジウム
　　・Critical illness myopathy and polyneuropathy
　　・Oncologic emergency
　　　→おもしろかったらしい。
　　・集中治療の質の確保と向上
　　　→データベース的な
　　・ICUと医療経済
　　　→社会保険対策委員会活動報告
　　　→DPC/PDPS、原価計算、外保連
・クリットラインの代わりにHb-Oxmeter使ってみた。
・終末期のDecision-makingのアンケート、世代別医師の意識調査
・CHDF中のNバランス
　　→排液濃度から研究してみました。
・栄養投与法、プロバイオティクスについてのバンドル作成
　　→予後がよくなった。
・意識障害でMRIを。
・足を他動的に動かすと腸も動く。
・間欠的経鼻吸引でVAPを減らす。



　　3月から滋賀県より研修に来て下さったT先生。





　　3月から新しい研修医の先生も来てくれました。






　　3月も頑張りましょう。

重症患者の輸血

麻酔科勉強会　　担当：Y先生

 「重症患者の輸血について」

・TRICC study（1999 NEJM）
　　→輸血制限群と輸血自由群の比較、制限群の方が死亡率低い。
　　→Hb 7-9g/dlくらいに保つ。
　　→虚血性心疾患や脳梗塞の人はこの類ではないかも。
・虚血性心疾患の人の輸血は？
　　→心臓外科術後の輸血基準については明確なevidenceなし。
　　→JAMA 2010.Octの論文を紹介。
　　　　　・リベラル群（Hct<30）と制限群（Hct<24）の比較。
　　　　　→輸血単位数と30日死亡リスクに関連あり。
　　　　　→輸血制限の有無は予後に影響を与えなかった。
・Hct 30、Hb 10がダメなのは？
　　→輸血製剤そのものの副作用、製剤の酸素運搬能低下、など。
　　→2,3-DPGは2週間で枯渇する。
　　→酸素解離曲線の左方移動
　　→末梢組織での酸素リリース悪化
　　→他にも赤血球の変形など。
・免疫修飾現象
　　→非溶血性発熱、CMV感染、抗HLA抗体産生血小板不応症
・Hct 24がひとつの指標になる？
・術中は刻一刻と状況が変わるので、実際の対応は難しいかも。

ブレイク：
・西市民病院の３か月を振り返って
・集中治療医学会報告

集中治療医学会＠幕張

日本集中治療医学会学術集会＠千葉・幕張メッセが開催されました。
当科からも発表者をはじめ、交代で多くの先生が参加されました。

 

発表を終えられた先生方、お疲れ様でした。