「周術期の心筋虚血」
・手術侵襲
→炎症反応、過凝固状態
→プラーク破綻
→血栓形成
・疼痛、出血・貧血、低体温
→ストレス状態、低酸素
→心筋酸素需要↑↑ 心筋酸素供給↓↓
→心筋虚血
・周術期心筋虚血のタイプ
①プラーク破裂による血栓
・周術期心筋梗塞の１/３
・術前の狭窄レベルとプラーク破裂部位は一致せず
・致死的MIの５０～９３％
②心筋の酸素需給バランス破綻
・周術期心筋梗塞の２/３
・高度狭窄、低血圧、頻脈、貧血、低酸素がリスク
・ECGでST低下が多い
・致死的MIの７～５０％
・予後
・非心臓手術の周術期死亡原因10～40％
・周術期心筋梗塞発症 院内死亡率15～25％
・３０日死亡率
→発症例11.6％ 非発症例2.6％
・RCRIスコア～心血管合併症の発症率と関連
・高リスク手術(胸部大動脈瘤、腹部大動脈瘤など)
・虚血性心疾患の既往
・心不全の既往
・脳血管疾患の既往
・インスリンが必要な糖尿病
・腎機能障害(Cr＞2.0mg/dL)
・ブレイク～「天野篤Drについて」
・天皇陛下のOPCABGを担当。
・アントニオ猪木のファン
・予防について
・β遮断薬
・スタチン
・抗血小板薬
・血行再建(PCI,CABG)
・β遮断薬
・心拍数：心筋酸素需給バランスの指標
・β遮断薬で心拍数管理
→周術期心筋梗塞の発症を抑える？
・研究結果は様々
・非致死的心筋梗塞は減少、全死亡率、心血管死亡率は増加？
・スタチン
・プラークの安定化で破綻を予防
・2010年のメタ解析
・4805人のPCI・CABG・非心臓手術
・術前からのスタチン投与の有無で比較
・周術期心筋梗塞の発症
・非心臓手術とPCIで有意に減少
・CABGでは有意差なし
・抗血小板薬
・虚血リスク vs 出血リスク
・心血管リスクのある220人の周術期
・アスピリン投与群 vs プラセボ群
・術後30日以内の心血管合併症
・1.8％vs9.0％ p＝0.02
・アスピリン投与群で出血→再手術2例
・その他出血イベントに有意差なし
・術前血行再建
・虚血性心疾患のある患者
・術前に血行再建をすれば周術期の急性心筋梗塞や死亡は減少？
・AAAやASOの予定手術での検討あり
・術前血行再建で予後を改善するエビデンスは今のところない
・実際に起ってしまったら？
・周術期心筋梗塞のアルゴリズム
・冠動脈再建を行うかを以下で検討
・STEMI or NSTEMI
・血行動態 安定 or 不安定
・アスピリン・ヘパリンが投与可能か？
・STEMI
・血行動態が安定・不安定に関わらず…
→CAGと早期PCI(必要ならIABP,CABG)
・ヘパリンによる抗凝固療法の絶対禁忌あれば
→保存的治療(出血リスクを考慮してアスピリン)
・退院時には
→アスピリン・β遮断薬・スタチン・ACE阻害薬
・NSTEMI
・血行動態が不安定
→CAG・PCI(必要ならIABP)
・血行動態が安定
→保存的治療(出血リスクを考慮してアスピリン)
・退院時には
→アスピリン・β遮断薬・スタチン・ACE阻害薬
→４～６週間以内にリスクを再評価
研修医Dr、挿管の練習中。
