「POAF：Post Operative A-Fib」
・POAFの頻度
・冠動脈バイパス術：15～40%
・弁膜症手術：37～50%
・冠動脈バイパス術＋弁膜症手術：60%
・心臓手術以外：4.1%
・POAFの自然歴
・多くは術後5日以内に発症
・発症ピークは術後2日目
・2時間以内に15~30%は自然消失
・24時間以内に80%は自然消失
・6～8週間以内に90%以上は自然消失
・POAFの影響
・脳梗塞のリスク増加：3.5倍
・入院中の死亡率が増加（7.4% vs 3.4%）
・入院期間が延長：中央値の差2日間
・長期死亡率も増加（4年間；26％ vs 13%）
・POAFの危険因子
・高齢
・AFの既往
・心臓手術の既往
・弁膜症の既往
・末梢動脈疾患の既往
・左房径
・心膜の炎症
・慢性呼吸器疾患
・β遮断薬の中断
・交感神経の緊張状態
などなど…
・POAFの予防は？
・薬剤
・β遮断薬
・アミオダロン
・ソタロール
・その他
・ペーシング
・β遮断薬
・ACCF/AHA/HRS2011ガイドライン
→推奨レベル：ClassⅠ/A
・効果は最もエビデンスあり
・使いやすい(副作用少ない)
・しかも安い
・アミオダロン
・ACCF/AHA/HRS2011ガイドライン
→推奨レベル：ClassⅡa/A
・Ⅲ群抗不整脈薬
・効果は証明されている
・β遮断薬より徐脈とQT延長の可能性が上がる
・ソタロール
・ACCF/AHA/HRS2011ガイドライン
→推奨レベル：ClassⅡb/B
・Ⅲ群抗不整脈薬
・一部の研究ではβ遮断薬より効果あり
・徐脈とtorsade de pointesのリスクあり
・その他の薬剤
・マグネシウム
・あるメタ解析でPOAF発症率を減少
・しかし入院期間や死亡率には影響なし
・Ca拮抗薬：予防効果はない
・ジゴキシン：予防効果はない
・Naチャネル拮抗薬：データが少ない
・ペーシング
・あるRCT：両心房ペーシングで有意にPOAF減少
・あるメタ解析でも両心房ペーシングで有意にPOAF減少
・ただエビデンスがまだ少ない…
・予防は結局どうする？
・まずはβ遮断薬を選択
・β遮断薬の禁忌があればアミオダロンやソタロールを考慮
・あれば心房ペーシングも活用
・低カリウム血症・低マグネシウム血症があれば補正
・POAFになってしまったら？
・まずは誘発因子の対処を
・次に薬剤・除細動・抗凝固を考慮
・薬剤を選ぶ前に
・Rate control vs Rhythm control
・心臓手術後にAF発症した50人の患者を対象
・レートコントロール(23人)
・電気的除細動(27人)
・洞調律に戻るまでの時間を比較
→(11.8h vs 11.2h)で有意差なし
・レートコントロールなら
→静注の短時間作用β遮断薬が便利
→徐脈、低血圧、気管支攣縮には注意！
・非ジヒドロピリジン系のCa拮抗薬も使用可能
・除細動のタイミングは
・症状がある場合
・レートコントロールが困難な場合
・無症状でもAFが24時間以上続いている場合
→抗凝固療法を避けられる
・アミオダロンなどの抗不整脈薬の使用もあり
・抗凝固を始めるタイミングは
・術後出血のリスクも考えて
・24～48時間AFが続く場合は内服抗凝固薬を開始
・ワーファリンならINR2.0~3.0を目標
・洞調律復帰後も4週間続ける
・AFが4週間後もあれば長期的な抗凝固療法を検討
