ロボット支援下前立腺全摘術の麻酔

麻酔科勉強会　　担当：Y先生

「ロボット支援下前立腺全摘術の麻酔」

・ロボット支援下前立腺全摘術（RALP）
・da Vinciを使用。
　　→手術支援ロボット
　　　・Surgeon Console
　　　・Patient Cart
    　・Vision Cartの３つからなる。
・手術室のセッティング。
・手術の流れ
　　・麻酔導入、動脈ライン１本静脈ライン２本
　　　　→体位固定（砕石位）
　　　　→ヘッドダウンテスト（頭低位30度）
　　　　→砕石位で手術開始
　　　　→ポート挿入、気腹
　　　　→ポート挿入後、頭低位30度、da Vinciロールイン
　　　　→コンソール操作開始（気腹圧10）。
　　　　→DVC処理で一時的に気腹圧15に。
　　　　→コンソール操作終了
　　　　→ヘッドアップ、da Vinciロールアウト
　　　　→ポート抜去、手術終了
　　　　→抜管。
・全身麻酔と気腹
　　・呼吸：PaCO2増加、CO2塞栓、皮下気腫
　　・循環：CO増加、末梢血管抵抗増加、肺血管抵抗増加
・頭低位（Steep Trendelenburg position）
　・頭低位における循環
　　・上肢
　　　　→血管内圧増加
　　　　　・頭蓋内圧上昇、眼圧上昇、上気道浮腫・・・
　　　　　・CO増加、CVP上昇
　　・下肢
　　　　→下腿灌流低下
　　　　　・下腿虚血、コンパートメント症候群
　　　　→骨盤内圧低下
　　　　　・CO2塞栓
　・頭低位における呼吸
　　・腹腔内圧の上昇→横隔膜の圧迫
　　　　・肺コンプライアンス低下
　　　　・気道内圧上昇
　　　　・無気肺形成
　　　　・V/Q mismatch・・・
　　・挿管チューブの変位
　　　　・頭部後屈→事故抜管
　　　　・気管の頭側変位→片肺換気
・頭低位の影響について論文いろいろ
　　・頭低位の角度に関して標準化された基準はない。
　　・角度に依存して血圧、気道内圧は上昇、肺comliance低下。
 　 ・CO2気腹を伴う40°頭低位に患者は十分耐えうる。
　　・年長者ではPaCO2-EtCo2 gapが広がる可能性。
　　・ST位においてはVCMでもPCVでも臨床的問題となる差はない。
・頭低位における眼合併症について
　　・ST位が長引けば眼灌流圧維持の自動能が保持されなくなる可能性
　　・頭低位手術の患者
　　　　・術中パラメータ観察&術後眼科診察の報告
　　　　　　　　　　　　　　　　→視力検査、RNFLを評価
　　　　・IOPは時間毎に上昇傾向（max 36 mmHg）。
　　　　・視力検査、RNFLは全例術前術後で変化なし。
　　　　・眼合併症もなし。
　　　　　　　術前眼合併症がないならば・・・
　　　　　　　　→数時間のST位によるIOP上昇は問題ない。
　　・IOP上昇のリスク因子
　　　　→①手術時間、②EtCO2増加
　　・IOP上昇の予測因子
　　　　→眼瞼浮腫、結膜浮腫の存在がIOP＞40mmHgの予測因子
　　・麻酔科専用眼圧計があるので術中計測しましょう。
・下腿コンパートメント症候群
　　・頭低位で下腿が心臓よりも上方へ
　　　　→下腿灌流低下＋レビテータによる圧迫
　　　　→下腿虚血、再灌流、コンパートメント症候群
　　・英国の報告では9/3110（0.29%）。
　　　　・リスク因子は
　　　　　　①ST位時間>4h
　　　　　　②early learning curve段階
　　　　　　③肥満（BMI＞30kg/m2)
　　　　　　④末梢血管疾患の合併
　　　　　　⑤不適切な体位
・その他の合併症報告
　　・腕神経叢麻痺
　　　　・肩への圧迫刺激によるもの
　　　　　　→当院ではHUG-U-VAC使用で圧の分散化を狙う。
　　　　・上気道浮腫
　　　　　　→抜管後、再挿管になる可能性。
・その他トピックスいろいろ
　　・術中脳酸素飽和度に臨床的変化なし。
　　・予防的抗生剤投与はST合剤か、第二第三世代セフェム。
　　・DVTハイリスク手術ではない。
　　・SVVが輸液反応性の指標になるかも。
　　・体温が下がります。保温&室温upを！
　　・フェイスガードで顔面保護を。
　　　　→カメラコード、助手の腕が顔面に当たるため。
・術後鎮痛
　　・硬膜外麻酔は必要なさそう
　　・アナペイン局所麻酔注射は効果あり。
　　・IV-PCA、フェンタニル精密持続、NSAIDS、アセトアミノフェンなど。
　　・トラマールを使用する施設も。



　　　　　　　頭低位シミュレーション

結核診療の基礎知識

ICU勉強会　担当：K先生

「結核診療の基礎知識」

・結核
　　・世界三大感染症の1つ
　　・世界で年間880万人発病、175万人が死亡
　　・日本は先進国中でも結核が多い。
　　　　　→年間約3万人が罹患し、2300人以上が死亡
　　　　　→罹患率は1997年から微増、2000年以降は減少
　　・高齢者の比率が多く70歳以上が約4割を占める
　　・日本の罹患率のワースト３は大阪、東京、兵庫
　　・結核の約8-9割は肺結核
　　・2007年4月から結核予防法が感染症法に統合
　　　　　→結核は二類感染症に分類された
・結核菌
　　・抗酸菌（Acid-fast bacillus）（好気性桿菌）
　　・ミコール酸などのワックス状の細胞壁成分を持つ。
　　　　　→毒や乾燥に強い
　　・分裂速度が遅い（15-24時間）
　　・塗抹陽性患者の咳、くしゃみ
　　　　　→飛沫が 放出、飛沫核となる。
　　　　　→これを吸引することが感染の契機となる
　　・結核は飛沫核（空気）感染
　　・吸引された結核菌がマクロファージに貪食
　　　　　→一部が処理しきれず増殖（感染成立）
　　　　　→細胞性免疫が成立すると・・・
　　　　　　　　→特徴的な壊死を伴った（乾酪性）肉芽組織に封入
・結核の感染様式
・結核の感染と発病
　　・一次結核と二次結核について
　　　→結核に感染しても約1割の人しか発病しない
・結核を疑うべき状況
　　・慢性（2週間以上）の咳、痰（血痰）、発熱
　　・全身倦怠感、体重減少、寝汗、胸痛、呼吸苦
　　　　→結核に特有の症状はない。
　　　　→結核を疑うことが大切
　　・発症リスク要因
　　　　・高齢者、糖尿病、免疫抑制治療中、
　　　　　悪性腫瘍、透析患者、濃厚接触、・・・
　　・一般の抗菌剤でよくならない肺炎
・胸部単純写真
　　・典型的には上葉（S1,2）及びS6に好発する
　　　辺縁不整な浸潤影や結節影で空洞形成を伴う。
　　・但し、空洞を伴わない孤立性結節影、広範な浸潤影など
　　　多彩な陰影を呈し、典型的でなくても否定できない。
　　・栗粒結核では両側肺野全体にびまん性の粒状影を呈する。
・胸部CT所見
・感染を疑ったら・・・
　　→まずは三連痰
　　　・喀痰抗酸菌塗抹検査が1回陰性
　　　　　→排菌（塗抹陽性）は否定できない！
　　　　　→3回実施して塗抹陽性患者の80-90％が検出できる　　
　　　・喀痰が出ない人は
　　　　　①胃液採取 ②気管支鏡検査
・喀痰の肉眼的品質評価
　　→Miller&Jones分類
・喀痰の顕微鏡的品質評価
　　→Geckler分類
・抗酸菌検査結果の解釈のポイント
　　・喀痰の性状に注意　（M&J分類のM1,2では再提出）
　　・抗酸菌塗沫陽性でも結核とは限らない(NTMもある)
　　・結核菌と同定したら、薬剤感受性検査を必ず行う
　　　　・薬剤感受性検査の結果に数週間かかる
　　　　　　→一般に治療は薬剤感受性結果を待たずに開始する
　　・陳旧性結核所見のある人の結核菌PCR陽性に注意
　　　　→死菌をみている可能性があり培養検査を必ず併用する
　　・気管支洗浄液、胃液の塗抹陽性は排菌を意味しない
　　・肺結核以外の結核（喀痰塗抹陰性）は隔離不要
・ツベルクリン反応
　　・ツ反陰性だった人が陽転化した場合には結核感染を示唆する
　　　　→栗粒結核などの重症例やHIV感染などではツ反陰性となる
・結核の主要な感染源
・クォンティフェロン
・結核患者への対応
　　・喀痰結核菌塗沫陽性（排菌）患者の場合
　　　　・患者にサージカルマスク、医療従事者にN95マスクを装着
      　　入院が必要な場合は陰圧個室で。
　　　　・結核病棟のある専門施設に連絡
　　　　　　→近隣なら西神戸医療センター、兵庫中央病院など
　　　　・専門施設への入院までの間は、自宅待機
　　　　　　→乳幼児や免疫力が低下した人への接触は避ける
・塗沫陰性、培養陽性患者の場合
　　　　・隔離は不要であり外来で加療可能（呼吸器内科へ紹介）
・結核患者の届け出について
・結核患者の鑑別診断
　　・肺炎
　　・肺真菌症（アスペルギルスなど）
　　・肺癌
　　・非結核性抗酸菌症
　　・サルコイドーシス
・結核治療の原則
　　・原則１：感性薬剤の使用
　　・原則２：併用療法の原則
　　・原則３：初期強化療法と維持療法を分けて考える
　　・原則４：薬剤変更の時、1剤ずつの変更はしない
　　・原則５：完全服薬の励行（DOTSの実施）
・結核の標準治療
・非定型抗酸菌症(NTM)1
　　・日本のNTMの70%以上を占める。
　　　　　①中年女性に多い「中葉・舌区型」
　　　　　②男性に多い「空洞形成型（結核症類似型）
　　　　　③HIV感染者でみられる「全身播種型」
・非定型抗酸菌症(NTM)2
　　・MACについで2番目に多いNTM
　　・男性が多い（80%）
　　・症状、画像所見ともに結核に類似（結核に比べて散布影が少ない）
　　・抗結核薬の効果が期待できる
・結核を見逃さないために
　　・慢性の咳、痰があれば胸部Xpを撮る
　　・肺炎の影をみたら結核の可能性を考える
　　・陳旧性の陰影と決めつけず以前と比較する
　　・喀痰検査では痰の性状も確認する
　　・胸水をみたら結核性胸膜炎も考慮する

硬膜穿刺後頭痛

麻酔EBM勉強会　　担当：I先生

「硬膜穿刺後頭痛」

・硬膜穿刺後頭痛
　　・多くの場合は持続期間も短く軽症。
　　・頭痛で動けず、退院が伸びてしまうこともある。
　　・数か月、数年単位で持続したり慢性化しうる。
　　・脳神経麻痺や硬膜下血腫の原因になりうる。
　　・予想以上に頻度が高く訴訟になることも。
・リスク因子
　　・針の形とサイズ
・発症機序仮説①
　　・硬膜穿刺部位からCSFが漏出し続ける
　　　　→頭蓋内のCSFの量が減る
　　　　→脳と頭蓋骨がこすれやすくなり、髄膜が刺激される
　　　　→髄膜は痛覚を感じるため頭痛が生じる
　　・この仮説から考えられる治療法
　　　　・CSFの漏出を最小限にする
　　　　・CSFの産生を促す
　　　　・脊髄から頭蓋内へCSFを移動させる
・発症機序仮説②
　　・CSFの減少により、頭蓋内圧が低下する
　　　　→代償性に脳血管拡張が起こる
　　　　→偏頭痛と同様の機序で頭痛が起こる
　　・根拠：以下の２点が偏頭痛と似ている
　　　　・女性に多い
　　　　・PDPH患者の脳MRIで脳血流が増加している
　　・この仮説から考えられる治療法
　　　　・脳血管収縮薬の使用
・保存的治療
　　・ベッド安静
　　・水分負荷
　　・腹臥位 / 背中を丸める体位を取る
　　・カフェイン
　　・トリプタン
　　・ACTH/ステロイド
・侵襲的治療
　　・くも膜下腔に生食投与/カテーテルを留置
　　・硬膜外腔に生食投与/モルヒネ投与/デキストラン投与
　　・ブラッドパッチ/予防的ブラッドパッチ
・各治療のエビデンス
　・ベッド上安静
　　　・安静時間の延長がPDPH発生を減らすというエビデンスなし
　　　・頭痛があっても症状が安定しているなら早期に離床を
　・補液
　　　・硬膜穿刺後補液をした研究は１つしかない
　　　・PDPH発生減らすエビデンスはないが脱水はよくない
　・腹臥位、背中を丸める体位を取る
　　　・腹圧上昇
　　　　　→CSFが腰椎から頭蓋内のコンパートメントに移行
　　　・ただし支持する研究は行われていない
　　　・カフェイン摂取（経口or経静脈）
　　　　　→いくつか研究あり
　・カフェイン経静脈的投与
　　　・保存的加療に反応しなかったPDPHの患者41人
　　　　→500mgのカフェインを経静脈的に投与
　　　　→70％の患者が頭痛消失
　・カフェイン経口投与
　　　・カフェイン群で有意に頭痛は改善
　　　・カフェインで頭痛が改善した群
　　　　→うち6人は翌日には頭痛再燃
　・ステロイド
　　　・脊椎麻酔で帝王切開を受け、PDPH発症した患者60人
　　　・30人ずつHydrocortisone群と安静のみ群に分ける
　　　　　→有意差を持ってHydrocortisone群で頭痛の程度が改善
　・硬膜外生食持続投与
　　　・頭痛が改善したという報告いくつかあり
　・EBP（硬膜外ブラッドパッチ）
　　　・PDPH治療のゴールドスタンダード
　　　・硬膜外針を通して自己静脈血（15～20mlが理想）を
　　　　硬膜と脊椎の間の脂肪組織に注入
　　　・できれば硬膜穿刺部位に近い椎間から注入
　　　　　　※血液が十分量あれば離れていてもOK
　　　・注入後、1時間～２時間仰臥位
　　　・菌血症や発熱患者、HIV感染者には避ける
　　　・宗教上の理由で拒否する患者
　　　　　→血液の代わりにデキストラン注入を考慮
　　　・成功率は？
　　　　　・以前は95％もの成功率と報告　　
　　　　　　　→これらの研究のほとんどが前向き試験ではない　
　　　　　・EBPの成功率は65％ほどしかないとする報告も
　　　・成功率を下げる独立因子
　　　　　・穿刺した針の太さ
　　　　　・硬膜穿刺してからEBP施行まで4日以上
    　　　・EBPの血液量が不十分   
　・硬膜外腔デキストラン投与
　　　・適応：宗教上の理由などでEBPを拒否した患者など
　　　・成功例報告あり
　　　・神経毒性やアレルギー反応の危険性がある
　　　・現時点ではスタンダードな治療とはいえない

ICU過去、現在、未来

ICU勉強会　　担当：M先生

「ICU過去、現在、未来」

・最近G-ICU入室しなくなった症例
　　・COPD急性増悪に対する挿管、人工呼吸管理
　　・喘息重積発作
　　　　→いずれも内科的コントロールがよくなった。
　　・肝不全に対するCHDF＋血漿交換
　　・下部消化管穿孔など敗血症患者の外来経由の救急入院
　　　　→E-ICUに入るようになった。
　　・小児先天性心疾患術後
　　　　→手術自体を当院でやらなくなった。
・医療機器・薬剤の開発
　　・電子カルテへの移行
　　・低侵襲のモニター
　　・短時間作用性
　　・機械そのものの進歩
・鎮静薬　
　　・従来は・・・
　　　　→セレネース＋アキネトン、ペンタジン＋アタラックスp、
　　　　　ホリゾン、ドルミカム
　　・短時間作用性の薬剤の出現
　　　　→持続で使用できかつ鎮静レベルの調整が容易
　　　　→プロポフォール、プレセデックス
　　　　→鎮静レベルのスコア化が可能に
　　・経口薬の利用
　　・BIS
・気道
　　・経鼻挿管から経口挿管へ
　　・様々な挿管デバイス
　　　　・LMA、ビデオ喉頭鏡、AWS、McGRATH、
　　　　　BFの外付けモニター、光源の小型化
・呼吸器
　　・人工呼吸器の発達
　　　　・PSなど自発呼吸を生かした換気モード
　　　　　　　→昔は対応できる機械が少なかった。
　　　　・新生児から成人からまで対応可能
　　　　・フロートリガー
　　　　・NIVもできる呼吸器の発達やNHFの導入
　　・モニター
　　　　・SPO2やETCO2、吸入麻酔ガス濃度
・循環器
　　・cGMPを増加させる薬剤の開発
　　・βブロッカーの適応
　　・スタチン
　　・心拍出量や混合静脈血酸素飽和度の持続的な表示
　　・機械による連続的心拍出量表示
　　　　　→測定者による誤差がない。時間節約に。
　　・TTEに加えTEEの発達
　　・IABP,PCPSの小型化（VADの発達）
・輸血
　　・新鮮血から保存血、成分輸血へ
　　・セルセイバー
　　・MUF
・消化管と栄養
　　・経腸栄養の発達と中心静脈栄養症例の減少
　　・様々な用途の経腸栄養製剤
　　・経口薬の積極的利用
　　・PPIの開発
・腎臓
　　・HD,PDで管理→CHDの開発
　　・CHD回路の進歩により小児にも使用可
　　・アクトシン、イノバンからハンプへ
・内分泌
　　・至適血糖コントロール方法は
　　・ステロイド使用法
　　・パルス療法から相対的副腎機能不全へ
・筋骨格系
　　・筋弛緩薬
　　・ミオブロック→マスキュラックス→エスラックス
　　・ブリディオンの出現
　　・ICUにおけるリハビリ
・DVT予防
　　・弾性ストッキング
　　・フットポンプ
　　・抗凝固
・鎮痛
　　・フェンタニル持続使用の認可、アルチバ
　　・NSAIDsやアセトアミノフェンの静注薬
　　・ブロックの利用
　　・肋間神経ブロック→持続へ
　　・TAPなど
・感染症
　　・抗菌薬の開発と耐性菌
　　・感染症科の独立
・画像検査
　　・胸腹部のレントゲンのみ
　　・CTの活用
　　・エコー利用
　　・電子カルテ化
　　　　→画像をシャウカステンに掛けずともカンファ可能に。
・検査結果
　　・救急検査はCBCと限られた生化学検査のみ
　　・ABG：機器の発達でHbや電解質、血糖も検査室と誤差がない
　　・凝固系の測定可能→安全な抗凝固
　　・生化学、電解質も測定範囲が広がる
・１つの分野のみの発達だけでは、ICU管理は変わらない
　　・心臓手術では・・・
　　　　　・短時間作用性の麻酔薬と持続投与可能な鎮静薬の開発
　　　　　　自発呼吸と同調できる呼吸器開発
　　　　　　術中管理を容易にするデバイスの進歩
　　　　→心臓術後の早期抜管に
　　・CHDは心臓手術の適応を広げた
・未だ開発されないもの
　　・肝臓の代わりをするもの
　　・透析のために太い透析用カテーテルを挿入することは同じ。
　　　機械の大きさもあまり変わりはない
　　・せん妄を予防すること、すぐに回復させる事は困難

大人になった先天性心疾患

麻酔科勉強会　　担当：M先生

「大人になった先天性心疾患」

・先天性心疾患（CHD）
　　・内科的、外科的治療の進歩で90%が成人期を迎えている
　　・毎年約9000人のCHD患者が成人（ACHD)
　　・30～40年前のACHDはASD、VSD、PDAなどの軽症例がほとんど
　　・最近の10数年でTOFや単心室といった複雑ACHDが増加
・手術既往による分類
　　・手術既往あり
　　　　・最終修復を受けたもの
　　　　　　a.単純心疾患
　　　　　　b.複雑心疾患
　　　　・姑息術
　　・手術なし
　　　　・軽症
　　　　・手術拒否
　　　　・手術困難
・姑息的手術
　　・Blalock-Taussig手術
　　・PA絞扼術
　　・Glenn手術
・某レビューより
　　・CHDで生存している人数は成人＞小児
　　　　→成人期に追加の姑息術や根治術や非心臓手術が必要
　　・ACHDは合併症率や死亡率が高い
　　　　→2013年に初めて報告がでた
　　・ガイドラインはない
　　　　→CHD専門の循環器内科医や麻酔科医のいる
　　　　　adult　CHD　centerに相談する事を勧めている
・代表する病態
　　・左-右シャント
　　　　肺が受ける血流
　　　　　・全身からの非酸素化血液＋酸素化されたシャント血
　　　　→全身の血流と体血圧が肺血管床にかかる。
　　　　→非可逆的変化がおこり肺高血圧になる
　　　　→体血圧＝肺血圧
　　　　→Eisenmenger syndorome
　　・右-左シャント
　　　　・SVR低下やPVR増加で増える
　　　　・SPO2 ↑には吸入酸素濃度上昇は効果は少ない
　　　　　　　→フェニレフリンの方が効果的
　　　　・効果発現
　　　　　　　→静脈麻酔薬は早い、吸入麻酔薬は遅い
・チアノーゼ心疾患
　　・肺血流減少し酸素化と非酸素化血液の混合でおこる
　　・成人までに成人期までに1から数回の手術を受けている
・長期生存の影響
　　・心臓合併症
　　　・肺高血圧
　　　・心室性不整脈、伝導障害
　　　・残存シャント
　　　・弁疾患
　　　・高血圧
　　　・大動脈瘤
　　・非心臓合併症
　　　・非心臓合併症
　　　・二次的赤血球増多症
　　　・胆石、尿路結石
　　　・発達障害
　　　・以前の塞栓や脳血管障害による痙攣などの中枢神経系異常
　　　・視力障害、聴力障害
　　　・閉塞性または拘束性肺疾患
・肺高血圧症
　　・長期開存の大きな欠損孔
　　　　　→血流増加と圧負荷による肺血管床の変化
　　　　　→早期から起こり徐々に非可逆的に
　　・Eisenmenger化すると周術期死亡率増加
　　　　　→非心臓手術は絶対に必要なときのみ
　　・死亡率予測因子
　　　　　→失神、症状出現の年齢、上室性不整脈、
　　　　　　右心房圧上昇、SPO2低下（＜85%）、
　　　　　　腎不全、右心不全、trisomy21
・肺高血圧症と麻酔
　　・肺血管抵抗を上昇させない
　　・肺血管抵抗の急激な上昇
　　　　→右心不全と心拍出量低下
　　・徐脈から心停止
　　・対処
　　　　・FiO2 1.0での過換気
　　　　・アシドーシス補正
　　　　・交感神経刺激をさける
　　　　・体温補正
　　　　・胸腔内圧を最低へ
　　　　・強心薬
　　　　・NO吸入
　　・Eisenmenger症例
　　　　→鉄欠乏の赤血球増多が血栓の予測因子となる
　　　　・術前の絶飲食により粘稠度増加
　　　　　　→脳血管の血栓症の危険性上昇
　　　　　　→適切な輸液が重要
　　　　・Ht＞65%の時は術前の瀉血も有用
　　　　・Hb上昇と血漿量低下の状態
　　　　　　→通常のPT-INRはあてにならない
・心不全
　　・ANP、レニン、アルドステロン、ノルエピネフリン
　　　　→修復後も何年間も高い
　　・心臓の自律神経系の異常による
　　・左心不全→利尿薬、ジゴキシン、ACE阻害薬、βブロッカー
　　・右心不全に対する明確なガイドラインはない
・不整脈
・出血
　　・二次的な血小板数と機能低下（末梢での消費などによる）
　　・凝固系の異常
　　　　　→原因不明　VitK依存因子、V因子、
　　　　　　von Willebland因子の低下によるPT-INR延長
　　・出血時間は、末梢の粘調度増加のため延長しない
　　・細動脈拡張と組織の血管増生による出血

・麻酔方法
　　・伝達麻酔は適応
　　・脊椎麻酔、硬膜麻酔
　　　　→大きな心内シャントがある時、
　　　　　末梢血管抵抗がさがると右左シャント増加
　　・全身麻酔
　　　　→換気コントロールが可能
　　　　→high risk患者には適している
・麻酔管理
　　・多岐の専門性が必要
　　・機能低下症例、肺高血圧、うっ血性心不全、
　　　肺高血圧、チアノーゼ症例
　　・体位変換が必要な手術もリスク
　　　　→Major surgery, 分離換気、腹臥位など
　　・解剖と生理を術前のエコーやカテーテル所見で知っておく
　　・術前エコーは必要

・具体的な麻酔方法など

観血的動脈圧測定

麻酔科勉強会　　担当：W先生


「観血的動脈圧測定」


・血圧測定の歴史
・1733年、馬の動脈にカニュレーション
　　　→血液柱が上下することや約2.5mの高さに上昇することを発見
・動脈圧ラインの仕組み
　　・圧力センター部がホイットストーンブリッジ回路に接続
・加圧バッグにヘパリンを入れるべきか？
　　・挿入期間の中央値、必要とした処置、抜去理由、カテーテル機能
　　　ヘパリン添加溶液(1U/ml)と生食はすべてにおいて有意差なし
　　・血管閉塞率も有意差なし
　　・4日以内の使用であればヘパ生(2U/mL)と生食の開存性に有意差なし
・導入前の動脈ライン確保
　　・リドカインテープは穿刺6〜8時間前に貼り付けると良い
・動脈ラインは何Gを使う？
　　・20Gと18Gの4種類のカニューレを挿入し、
　　　アレンテスト、超音波、動脈造影で評価
　　　　　→血管充填率と動脈閉塞の発生率は正の相関関係あり。
　　・体格や年齢が同じでも女より男の方が動脈径は太い
　　　　　→撓骨動脈カニュレーションが女性で難しい原因
　　・20G vs 22G
        ・20G針では血管径が有意に増加(P=0.02)
　 　　 ・背景として穿刺回数に有意差あり(P=0.02)
・動脈ライン採血は？
　　・最低限、死腔の2倍以上は吸引するべき
　　・凝固（APTT）検査時は6倍以上吸引するべき
・ABP？NIBP？
　　・それぞれの誤差要因について
　　・NIBPは血流・血圧変化の双方を反映する
　　　　→臨床的信頼度が高い？
　　・ABPは圧波を直接観察でき経時的変化を追求できる
　　　　→臨床的価値は高い？
　　・ある研究
　　　　・sABP＜111mmHgのとき、NIBP＞ABP
　　　　・sABP＞111mmHgのとき、NIBP＜ABP
　　　　　　→麻酔科医にとってNIBPは都合が良い？
　　　　・ABPのみで管理した方が、　　　　　輸血量・昇圧剤・降圧剤の使用が多かった
　　　　　ただし短期予後は変わらず
・人工心肺後の撓骨動脈圧偽性低下
　　・偽性低下
　　　　→中枢・末梢間に圧較差が生じた状態
　　　　→72%の症例で発生したという報告あり。
　　　　　　・末梢血管収縮、末梢血管拡張、循環血液量減少、
　　　　　　　血管弾性率の変化、・・・
　　　　　　・人工心肺中の再加温による動脈シャント説
　　　　　　　　→盗血現象を起こすため

術後発熱

初期研修医勉強会　担当：Y先生

「術後発熱について」

・大手術後数日は38℃を超す発熱がよくある
・ほとんどの場合は自然に解熱する
　　→しかし重篤な疾患が隠れていることもある
・発熱の原因
　　・Infection
　　　　・Surgical Site Infection
　　　　・Nosocomial Pneumonia・・・
　　・Non-Infection
　　　　・Suture Reaction
　　　　・DVT・・・
・術後反応熱のメカニズム
　　・侵襲により局所の炎症が起こりサイトカインが産生される
　　・侵襲が大きい程高熱を呈することが多い
　　・反応熱は術後2，3日で解熱することが多い
・発熱のタイミングにより鑑別
・薬剤熱
　　・定義：薬剤以外の原因が否定された発熱
　　・比較的徐脈は10％程度
　　　　　・Antibiotics
　　　　　・Anticonvulsant
　　　　　・Flosemide
　　　　　・Hydralazine
　　　　　・Heparin・・・
・術後発熱の対応（IDSAガイドライン）
　　・術後48時間以内の発熱
　　　　→呼吸器症状がないならばCXRは不要（level3
　　・尿路症状がないならば尿定性、培養は不要。
　　・48時間以上経過し尿道バルーンが挿入されている時
　　　　→尿培養、定性提出（level3
　　・創部は毎日観察。感染を疑う徴候がなければ培養は不要
　　・常にDVT、PEの可能性を考慮する。
　　　　（特に鎮静下、足が動かせない、悪性腫瘍の患者（level2
・血液培養は取るべき？
　　→術後48時間は血液培養陽性率が低い。
　　→医療経済的にも、労働力的にも省略してよい
・Surgical site infection(SSI)
　　・周術期感染症の38％を占める
　　・術後48時間以内の発熱はSSIは疑いにくい
　　・局所所見が最も有効
　　・創部周囲は1週間程度発赤するが抗菌薬等の治療なしに治癒する
　　・ほとんどのSSIは5日以内に症状が出ない
　　・部位による分類
　　　　・Superficial
　　　　・Deep incisional
　　　　・Organ/Space
・予防的抗菌薬投与
　・抗菌薬の開始は術前60分以内
　・半減期の2倍の時間経過
　　　　or大量出血（＞1500ml）でrepeat dosing
　・Clean-contaminated, Contamitatedで最も効果がある
　・バンコマイシンの使用は？
　　・RoutineのVancomycinの使用はSSIのリスクを上昇
　　・使う場面
　　　　・MRSAが施設にて培養された時
　　　　・MRSAが患者より培養された時　
　　　　・施設入所、透析患者などMRSA感染のリスクが高い時
　・手術終了24時間以上の抗菌薬投与はSSIを減少させない
　　　　・耐性菌を増加させるかもしれない
・その他の感染防止
　・Skin antisepsis
　　　→Chlorhexidine-alcohol＞Popidon-iodine
　・Hair removal
　　　・ただし前日の剃毛はリスク上昇
　　　・shaving＜clipping＜ use of depilatory creams
　・S.aureus decolonization
　　　・S.aureus感染による入院期間の延長、医療費は膨大
　　　・S.aureus感染
　　　　　→大部分がcross-infectionではなくpatient own flora
　　　・鼻腔内S.aureus保菌
　　　　　→術後感染・透析患者・肝硬変患者における感染率を上昇
　　　　　→鼻腔内の除菌で感染率減少？？