「Low-flow Low-gradient AS」
・ASの病態生理
・Early changes→Diastolic dysfunction
・Late changes→Systolic dysfunction
・severe ASの基準
・Jet velocity＞4.0
・Mean gradient＞40
・Valve area＜1.0
・Valve area index＜0.6
・severe ASのマネジメント戦略
→ACC/AHAガイドラインより。
・ClassⅠ
・症状のあるsevere AS：AVR適応
・CABG受ける人のsevere AS：AVR適応
・Aoまたは他の弁膜症手術受ける人のsevere AS：AVR適応
・LV機能不全のsevere AS：AVR推奨
・severe ASのパターン
・Low flow Low gradient AS with depressed LVEF
→ Severe AS の５～１０％
→ischemic heart disease or afterload mismatch
・Low flow Low gradient AS with preserved LVEF
→Severe AS の１０～２５％ (paradoxical LF-LG)
→concentric remodeling, small cavity size,
reductions in LV compliance and filling
・Low flow Low gradient AS with Low LVEF
・診断基準
・EOA≦1.0㎝2 or ≦0.6㎝2/m2
・low mean transvalvular gradient(＜40mmHg)
・low LVEF (≦40%）
・LF state
SVI ＜35ml/m2 (doppler ,熱希釈法、カテーテル造影）
→重要なのはpseudo Severe ASとの鑑別
・True severe AS
→大動脈の狭窄による２次的な機能不全
・Pseudo severe AS (20-30%)
→心筋障害によるASの過大評価。
→Low flowは不完全な弁の開口による。
→多枝病変をもつ場合が多い
→AVRをしてもpseudo severe ASは改善を見込めない
→ドブタミン負荷エコーでの評価が鑑別に有用
・projected Effective Orfice Area
EOAprojected
→normal flow rate (Q=250m/s）時のEOA
→DSEで得られたEOAとFLから計算できる（TOPAS study)
・CT-Ca（CTで大動脈弁の石灰化の程度をスコア化）
→Agatston Unit ＞1650でTrueかPseudoか鑑別可能
・治療方針
・ACC/AHA guideline
→low EF,LF-LG ASの治療に関する推奨は特になし
・ESC/EACTS guideline
→LV flow reserveではAVRの推奨度はClassⅡa
→no LV flow reserve ではAVRの推奨度はClassⅡb
・LV flow reserve and Pseudo severe AS
・予後は悪く、明確なevidenceはない
・内科的治療が第一選択
・心筋障害の程度とASの重症度がoutcomeに影響
・正常な心筋にはmoderateでも機能低下した心筋にとっては
severe ASと同等
・EOA＜1.2, mean gradient＜30～35mmHgがsevere ASの基準
として適当
・内科的治療で改善なければ手術も考慮
・Severe AS with no LV flow reserve
・True severe AS ( DSE or CT-Caで評価)ではAVRを検討
・CT-Ca scoreも心筋障害がある場合基準を調整するべき
（例１６５０→１２００）
・手術リスクは高く、transcatheter AVR ( TAVR)という
選択肢も考慮
・TAVRがAVRよりLVEFが改善したとの報告があるが、
弁周囲逆流の発生率は高く、より予後が悪くなる可能性もある
・Low flow Low gradient AS with normal ( Paradoxical ) LVEF
→Hachicha らが報告
・EOA≦1.0㎝2 or ≦0.6㎝2/m2
・low mean transvalvular gradient(＜40mmHg)
・low LVEF (≧50%）
・LF state (SVI ＜35ml/m2)
→Restrictive physiology が関与
・高齢
・女性
・高血圧
→重要なのは・・
・Paradoxical Normal flow Low gradient AS
との鑑別（SVI ＞３５ml/m2）
・NF-LG ASでは
・restrictive physiology, Zva↑は見られない
・EOAとPGの乖離は・・
①measurement error（PGの過小評価）
②small body size（BSAで評価しないとASを過大評価）
③ガイドラインの矛盾
→理論的にはnormal flowではEOA＜1.0cm2では
mean gradient30-35mmHgが妥当
・MRIやechoのVolume測定でSVを算出
・EOAをindexで判断する
・治療方針
・ACC/AHA guideline
→Paradoxical,LF-LG ASの治療に関する推奨はなし
・ESC/EACTS guideline
→AVRの推奨度はClassⅡa
・EF正常なため、LGでmoderateASと過少評価されやすい。
（外科への紹介率40-50％低い）
・EF保たれていても、Pseudo severe ASの可能性もある
（DSEやCT-Caで判断）
