輸血についてのstudyいろいろ

麻酔科勉強会　　担当：K先生


「輸血についてのstudyいろいろ」


・昔は慣習的にHb＜10mg/dl、Hct＜30となれば輸血を開始していた。
・ABC study
　　→輸血実施群の方が制限群に比べて死亡率との相関が高い
・CRIT study
・SOAP study
　　→輸血実施群と制限群の相関はなし
・TRICC (Transfusion Requirements In Critical Care) study 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（N Engl J Med 1999）
　　・ICU入室後72時間以内にHb＜9g/dLとなった838人
　　　　　・制限輸血群（Hb＜7g/dlで輸血、7-9g/dlに保つ ）
　　　　　・自由輸血群（Hb＜10g/dlで輸血、10-12g/dlに保つ ）
　　　→2群に分けて比較検討
　　　→30日後の死亡率有意差なし。
・FOCUS Trial (NEJM2011)
　　・大腿骨骨折の初回手術
　　・術後3日目までにHb10g/dl以下となった心血管系疾患患者)
　　　　　・自由輸血群(Hb≧10㎎/dl)
　　　　　・制限輸血群(Hb≧8㎎/dl)
　　　→60日後の死亡率有意差なし
・TRACS  Trial Transfusion Requirements After Cardiac Surgery
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(JAMA2010)
　　・心臓血管外科の手術を受けた502人の患者
　　　　　・自由輸血群(Hct≧30)
　　　　　・制限輸血群(Hct≧24)
　　　→制限輸血群は自由輸血群と比較して非劣性
・Transfusion Strategies
　　for Acute Upper Gastrointenstinal Bleeding
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(N Engl J Med 2013)
　　・monocenter prospective RCT
　　・急性消化管出血で入院となった患者921人
　　　　　・制限輸血群（Hb＜7g/dlで輸血、7-9g/dlに保つ ）
　　　　　・自由輸血群（Hb＜9g/dlで輸血、9-11g/dlに保つ ）
　　・6週後の生存率
　　　　→制限輸血群95％ vs 自由輸血群91％
　　　　→死亡率のハザード比は0.55
　　・再出血：自由輸血群10%、制限輸血群16%(P=0.01)
・Association of Blood transfusion
　　　with Increased Mortality in Myocardial Infarction
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(JAMA Intern Med 2013)
　　・MI患者における輸血療法についてのmeta analysis
　　・自由輸血群は制限輸血群と比較して死亡確率が2.91倍高い。
　　・自由輸血群は続発性心筋梗塞を起こす可能性が2.04倍高い
・Outcomes Using lower vs Higher Hemogobin Thresholds
                        for Red Blood Cell Transfusion
                                                (JAMA2013)
    ・meta analysis
　　・14日以内の死亡率、60日以内の死亡率でも有意差なし。
　　・院内死亡率は制限輸血群の方が死亡率が低かった。

Abdominal Compartment Syndrome

ICU勉強会　担当：K先生

「Abdominal Compartment Syndrome」

・Intraavdominal pressure（IAP)
　　・Normal：5〜7mmHg
　　・BMIと相関し、病的肥満患者や妊娠中で
　　・10〜15mmHg程度
・Abdominal perfusion pressure（AAP）
　　・APP=MAP-IAP
　　・APPは腹腔内臓器灌流の最も良い指標（pHや乳酸値、尿量より）
　　・APPを60mmHg以上に保つことがIAH、ACSの予後と相関
・primary：
　　→腹部骨盤の疾患による（腹部外傷や膵炎、術後など）
・secondary：
　　→腹部以外の原因（大量輸液）
　　　・外傷：ショックで大量輸液をするとリスク高い
　　　・熱傷
　　　・腹腔内の疾患
　　　　　→大量腹水、腸管拡張、腹部手術、腹腔内出血
　　　・後腹膜の疾患
　　　　　→AAA破裂、骨盤骨折、膵炎
　　　・大量輸液が必要なsepsisや3rdスペースに漏れる疾患
　　　　　→術後患者など
・腹腔内圧と症状
　　・10mmHgでも横隔膜の上昇が起こる。
　　・15mmHg〜乏尿、30mmHg〜無尿
　　・肝でのLactateクリアランス低下は10mmHgでも起こる。
　　・20mmHgで腸管粘膜灌流の低下（J trauma 1994;37:488）
　　・40mmHgでceliac、SMAの血流低下を起こし、
　　　Lactate上昇やbacterial translocationを起こす。
　　・腹部症状からの＞15mmHgの予測：感度56%、特異度87%
・治療
　　・支持療法が基本（輸液は入れざるを得ない）
　　・熱傷瘢痕の場合は切開、腹水があれば抜く
　　・外科的減圧術について明確な手術適応は定まっていない
　　　　　→IAP＞25mmHgで手術すべき
　　　　　　　（Surg Clin North Am 1996; 76:833）
　　　　　→臓器灌流を改善し、ACSを防ぐために
　　　　　　＜25mmHgでも手術すべきという意見も多い
　　　　　→APP＜50mmHgでは死亡率が上昇する（J Trauma 2000;69:78）
　　　　　　ため、APPを指標にすべきという意見もある
　　・一時的な減圧開腹術では改善しないと判断した場合
　　　　　→応急的な閉腹法を行う

胸腹部大動脈瘤手術における脊髄保護

ICU勉強会　　担当：K先生

「胸腹部大動脈瘤手術における脊髄保護」

・胸腹部瘤手術における脊髄合併症に関わる因子
　　・Adamkiewicz動脈の再建の有無
　　・術中の動脈遮断時間
　　・術中灌流方法
　　・脊髄血流動態の個人差（前脊髄動脈の連続性）
　　・上半身の高血圧
　　・下半身低血圧
　　・脳脊髄圧の上昇
・脊髄保護について
　　・mPSL、ナロキソンが効果あり？
　　・CCBは効果ありといわれていたが無効？
・脊髄灌流圧(SCPP)＝MAP－CSFP
　　・MAP↑、CSFP＜10？は合理的？
　　・MAP>90・・・これも症例報告レベル
・オピオイドは悪か、ナロキソンは善か。
　　・脳虚血患者のモルヒネ投与で麻痺の悪化、
　　　ノロキソン静注で改善
　　　　　　　　　　　　　　Lancet. 1981; 2: 272-275
　　・高用量ナロキソンには脊髄保護作用あり（ウサギ）
　　　　　　　　　　　　　　Eur J Pharmacol. 1984; 103: 115-120
　　・胸腹部大動脈瘤患者の麻酔導入前
　　　　　～術後48時間低用量ナロキソン（1μg/kg/hr）投与
　　　→対麻痺発生率低下（historical control）
　　　　　　　　　　　　　　J Vasc Surg. 1994; 19:236-248
　　・脊髄ドレナージ単独群11例 vs
　　　　　　　　ドレナージ＋ナロキソン（1μg/kg/hr）併用群16例
　　　→脊髄障害の発生に差なし
　　　　　　　　　　　　　　J Vasc Surg. 2004; 40: 681-690
　　・頚髄損傷患者に対するナロキソン投与のRCT
　　　受傷8時間以内にナロキソン5.4mg静注＋4mg/kg/hで23時間投与
　　　→脊髄保護効果なし
　　　　　　　　　　　　　　NEJM. 1990; 322: 1405-1411
　　・オピオイドはかなり高用量のオピオイドで
　　　脊髄障害起こったり起こらなかったり・・・（動物）
　　　→通常使用量なら問題ない？

揮発性麻酔薬とプレコンディショニング

「麻酔EBM勉強会」　　担当：O先生


「揮発性麻酔薬とプレコンディショニング」

・実験室データでは・・・
　　→心筋保護作用、心筋梗塞発生範囲の抑制効果あり。
・臨床研究
　　→冠血管手術患者において、心筋障害の抑制効果があり。

・吸入麻酔薬の心保護作用
　→全期間にわたり投与されると最も効果がある。
　　・虚血前、虚血後など部分的な期間では効果を認めない。

・セボフルランとデスフルラン
　→周術期心筋梗塞の発生率及び死亡率を抑制する効果がありそうである。

・非心臓手術では、データは限定的。
　→一部の試験では肝臓、肺など他の臓器への保護作用を示すものがある。
・ガイドラインでは？
　・非心臓手術での周術期管理ガイドライン
　　→吸入麻酔薬の記述及び推奨度は、アメリカとヨーロッパで異なる。

平成26年度麻酔科専攻医募集

☆☆神戸市立医療センター中央市民病院　麻酔科専攻医募集☆☆

　神戸市立医療センター中央市民病院・麻酔科では平成２６年度採用の専攻医（後期研修医）を募集しています。
　当院は神戸市の基幹病院であると同時に、救急救命センターを併設する救急病院であり、小児心臓外科を除く全科の麻酔管理に対応しています。平成２３年７月に新築移転し、最新の麻酔環境を有する手術室１８室を有しています。大手術も多く、緊急手術も昼夜問わず毎日のように行われる忙しい病院です。麻酔科スタッフ２５名のうち専攻医は現在１０名であり、当院の手術室、集中治療室の実働部隊としての中央診療部門の核心を担っています。麻酔科専攻医は連日、定期手術に緊急手術に集中治療にと充実した臨床経験を積んでおり、時にはハードな日々もありますが、麻酔科医としての臨床能力をつけるには当院は最適の病院です。
　当院麻酔科の特徴として、手術部門に隣接して麻酔科管理型ICU（GICU）を有しており、心臓大血管手術をはじめとする大手術の術後管理、内科的重症患者、院内急変患者の治療を麻酔科主体で行なっている点があります。専攻医は１年次、および３年次に集中治療部専属期間を経験し、集中治療を学び経験することとなります。
　朝の麻酔科ミーティングも当院麻酔科の名物です。毎朝、日々の業務が始まる前に全員集合での勉強会が開催され、麻酔、集中治療、経食道心エコー、神経ブロック、症例フィードバックなど、麻酔科ローテーション中の研修医の先生も加えて発表＆質疑応答が行われ、全員で知識を深め、共有しています。
　当院麻酔科の専攻医プログラムの概要は以下の通りです。　


【１年目】
１．一般的な手術の麻酔を単独で担当できる。
２．心臓大血管手術を上級医の指導の下に経験し、知識と技術を習得する。
３．２ヶ月のGICU専属期間で重症患者管理を経験し、人工呼吸、循環管理、血液浄化法、栄養管理など、集中治療の知識と技術を習得する。


【２年目】
１．挿管困難、大量出血、循環動態不安定などの緊急事態に対応できる。
２．心臓大血管手術を単独で担当できる。
３．日本周術期経食道心エコー認定医（JB-POT）を取得する。
４．麻酔・集中治療領域での症例報告や論文作成を行う。
５．超音波ガイド下神経ブロックを習得する。


【３年目】
１．研修医を指導できる。
２．心臓大血管手術の麻酔で後期研修医を指導できる。
３．集中治療室において入室患者の治療方針を決定し、夜間当直を担当する。
３．麻酔科標榜医・認定医を取得する。


　充実したスタッフ構成のため、オンオフがはっきりしていることも当科の特徴です。夜間は麻酔科当直（麻酔部門２人、集中治療部門１人）が緊急手術、集中治療に対応するため、非当直日は仕事が終われば完全duty freeです。夜間呼び出されることはありません。また当直明けも可能な限り早く帰れるよう努力しています（だいたい昼過ぎには解放です）。
　忙しい病院ですが、麻酔科スタッフ２５名、協力して、お互いから刺激を受けながら日々の業務に勤しんでいます。神戸市の高度医療、救急医療の第一線を担う当院麻酔科で研鑽を担いたいという志の高い先生方の応募を期待しています。是非一度見学にお越しください。
　研修医の先生の見学は随時受け付けています。麻酔部門中心、集中治療部門中心、どちらも、など希望があればお伝え下さい。もちろん医学生、後期研修医の先生、その他ベテランの先生方の見学も歓迎しています。お待ちしております。

■見学申し込みなど、お問い合せはこちらへ。
副院長兼麻酔科部長　山崎 和夫
313kyama■kcho.jp　（■を＠に変換してご送信ください。）

■後期研修医採用情報はこちら
http://chuo.kcho.jp/recruit/late_resident/guidelines3.html

Low-flow Low-gradient AS

「麻酔科勉強会」　担当：N先生

「Low-flow Low-gradient AS」

・ASの病態生理
　　・Early changes→Diastolic dysfunction
　　・Late changes→Systolic dysfunction
・severe ASの基準
　　　・Jet velocity＞4.0
　　　・Mean gradient＞40
　　　・Valve area＜1.0
　　　・Valve area index＜0.6
・severe ASのマネジメント戦略
　　→ACC/AHAガイドラインより。
      ・ClassⅠ
　　　　・症状のあるsevere AS：AVR適応
　　　　・CABG受ける人のsevere AS：AVR適応
　　　　・Aoまたは他の弁膜症手術受ける人のsevere AS：AVR適応
        ・LV機能不全のsevere AS：AVR推奨
・severe ASのパターン
　　・Low flow Low gradient AS with depressed LVEF
   　　→ Severe AS の５～１０％　
　　　 →ischemic heart disease or afterload mismatch
    ・Low flow Low gradient AS with preserved LVEF
       →Severe AS の１０～２５％   (paradoxical LF-LG)
　　　 →concentric remodeling, small cavity size,
         reductions in  LV compliance and filling
・Low flow Low gradient AS with Low LVEF
   ・診断基準
　　　　・EOA≦1.0㎝2 or ≦0.6㎝2/m2
　　　　・low mean transvalvular gradient(＜40mmHg)
　　　　・low LVEF (≦40%）
　　　　・LF state
  　　　　SVI ＜35ml/m2 (doppler ,熱希釈法、カテーテル造影）
　→重要なのはpseudo Severe ASとの鑑別
　　　・True severe AS
　　　　　→大動脈の狭窄による２次的な機能不全
　　　・Pseudo severe AS (20-30%)
　　　　　→心筋障害によるASの過大評価。
　　　　　→Low flowは不完全な弁の開口による。
　　　　　→多枝病変をもつ場合が多い
　  　　　→AVRをしてもpseudo severe ASは改善を見込めない
　　　　　→ドブタミン負荷エコーでの評価が鑑別に有用
　　　　・projected Effective Orfice Area
            EOAprojected
              →normal flow rate (Q=250m/s）時のEOA
              →DSEで得られたEOAとFLから計算できる（TOPAS study)
　　　　・CT-Ca（CTで大動脈弁の石灰化の程度をスコア化）
　　　　　　　→Agatston Unit ＞1650でTrueかPseudoか鑑別可能
　　・治療方針
　　　　・ACC/AHA guideline
　　　　　　→low EF,LF-LG ASの治療に関する推奨は特になし
　　　　・ESC/EACTS guideline
　　　　　　→LV flow reserveではAVRの推奨度はClassⅡa
　　　　　　→no LV flow reserve ではAVRの推奨度はClassⅡb
・LV flow reserve and Pseudo severe AS
  　・予後は悪く、明確なevidenceはない
  　・内科的治療が第一選択
  　・心筋障害の程度とASの重症度がoutcomeに影響
 　 ・正常な心筋にはmoderateでも機能低下した心筋にとっては
 　 　severe ASと同等
 　 ・EOA＜1.2,  mean gradient＜30～35mmHgがsevere ASの基準
 　 　として適当
 　 ・内科的治療で改善なければ手術も考慮
・Severe AS with no LV flow reserve
　　・True severe AS ( DSE or CT-Caで評価)ではAVRを検討
　　・CT-Ca scoreも心筋障害がある場合基準を調整するべき
　　（例１６５０→１２００）
　　・手術リスクは高く、transcatheter AVR ( TAVR)という
　　　選択肢も考慮
　　・TAVRがAVRよりLVEFが改善したとの報告があるが、
　　　弁周囲逆流の発生率は高く、より予後が悪くなる可能性もある

・Low flow Low gradient AS with normal ( Paradoxical ) LVEF
　　→Hachicha らが報告
　　　　・EOA≦1.0㎝2 or ≦0.6㎝2/m2
　　　　・low mean transvalvular gradient(＜40mmHg)
　　　　・low LVEF (≧50%）
　　　　・LF state (SVI ＜35ml/m2)
　　　　　　　→Restrictive physiology が関与
　　　　・高齢
　　　　・女性
　　　　・高血圧    
　　→重要なのは・・
　　　・Paradoxical Normal flow Low gradient AS
　　　　との鑑別（SVI ＞３５ml/m2）
　　　・NF-LG ASでは
　　　　　・restrictive physiology, Zva↑は見られない
　　　　　・EOAとPGの乖離は・・
　　　　　　　①measurement error（PGの過小評価）
　　　　　　　②small body size（BSAで評価しないとASを過大評価）
　　　　　　　③ガイドラインの矛盾
　　　　　　　　→理論的にはnormal flowではEOA＜1.0cm2では
　　　　　　　　　mean gradient30-35mmHgが妥当
　　　　　・MRIやechoのVolume測定でSVを算出
　　　　　・EOAをindexで判断する

　　　・治療方針
　　　　・ACC/AHA guideline
　　　　　　→Paradoxical,LF-LG ASの治療に関する推奨はなし
　　　　・ESC/EACTS guideline
　　　　　　→AVRの推奨度はClassⅡa
　　　　・EF正常なため、LGでmoderateASと過少評価されやすい。
　　　　（外科への紹介率40-50％低い）
　　　　・EF保たれていても、Pseudo severe ASの可能性もある
　　　　（DSEやCT-Caで判断）

Journal超ななめ読み４月

「Journal超ななめ読み４月」


Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year.
Off-pump CABGとOn-pump CABG、1年後転帰の比較
N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1179-88


Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients.
高齢患者に対するOff-pump CABGとOn-pump CABGの比較
N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1189-98


Acute kidney injury in the critically ill: is iodinated contrast medium really harmful?
ICU入室患者のAKI、ヨード系造影剤は本当に有害か。
Crit Care Med. 2013 Apr;41(4):1017-26


A multicenter randomized trial of atorvastatin therapy in intensive care patients with severe sepsis.
ICU入室の重症sepsis患者に対するAtorvastatin投与についての多施設RCT
Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr;187(7):743-50


Preoperative stroke and outcomes after coronary artery bypass graft surgery.
CABG患者における術前strokeと予後について
Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):885-93.


General anesthesia with sevoflurane decreases myocardial blood volume and hyperemic blood flow in healthy humans.
セボフルランは心筋血液容量および充血性血流を減らす。
Anesth Analg. 2013 Apr;116(4):767-74.


Ultrasound estimates for midline epidural punctures in the obese parturient: paramedian sagittal oblique is comparable to transverse median plane.
肥満患者の硬膜外麻酔midlineアプローチに対するエコーにおいて、Paramedianの矢状斜め像は正中横断像と比肩しうる。
Anesth Analg. 2013 Apr;116(4):829-35.


A New Simple Method for Estimating Pleural Effusion Size on Computed TomographyMatthew P. Moy1, et. al.
CT画像から胸水貯留量を評価する簡便な新法。
CHEST.2013；143（4）:1054-1059


Continuous Electroencephalographic Monitoring in Critically Ill Patients: Indications, Limitations, and Strategies*
ICUにおける持続脳波モニタリングの適応、限界、戦略。
Crit Care Med. 2013 Apr;41(4):1124-1132.


Echo didactics: the interventricular septum: measurement and motion.
TEEによる心室中隔の計測と運動
Anesth Analg. 2013 Apr;116(4):788-92


Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis.
腰椎穿刺および硬膜外カテ挿入におけるエコー使用のシステマティックレビューとメタ解析。
BMJ. 2013 Mar 26;346:f1720.


Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis.
心臓手術における目標志向型血行動態管理についてのシステマティックレビューとメタ解析
Br J Anaesth. 2013 Apr;110(4):510-7.



・OPCABGとOn-pump CABG、1年後再血行再建率、QOL、認知機能に差はなし。
・OPCABGとOn-pump CABG、高齢患者でも周術期合併症に有意差なし。
・重症患者において造影剤が腎機能に与える可能性は少ない可能性。
・既にスタチンuserならばリピトール投与でsepsisの生存率が上がる。
・最近strokeが起こったからといってCABGを遅らせるのはダメ。
・セボで心筋血液のvolume、flowは影響を受けるが原因か結果は不明。
・epiのエコーは正中横断像と斜め矢状断を組み合わせて距離を測るとよい。
・CTでの胸水評価は鎖骨中線4分割法が簡便。
・ICUの持続EEGモニターは有用だがアーチファクトに悩まされる。
・心室中隔に詳しくなろう。
・腰麻、硬麻共にエコー使用で成功率が上がり合併症も減る。
・目標志向型血行動態管理は心臓手術でも有効。




　　TEEプローベホルダーが入りました。便利です。

フィードバックカンファレンス

「フィードバックカンファレンス」　担当：T先生

「３、４月の症例振り返り」


・外傷性脳挫傷
　　→開頭減圧、血腫除去の方針で入室
　　→手術室入室と同時にCPA
　　→手術中止

・泌尿器科の外傷症例

・術中喘息発作を疑った症例

・挿管困難の1例
　　・Madelung病
　　　　→良性対称性脂肪腫である。
　　　　→非被包性皮下脂肪組織増生が特徴
　　　　→主に首から肩にかけて脂肪が対称性に脂肪が蓄積
　　　　→原因は不明
　　　　　　　・大量の飲酒歴があることが多い。
　　　　　　　・脂質代謝異常と関連？

・大量出血の外傷

・他院の手術で挿管困難だったとの記載
　　→今回も挿管困難。
　　→顔貌では予測させる要素なし（やや小顎？）。

・気腹手術後の気胸
　　→SpO2低下し16G針で緊急脱気。
　　→改善
　　→ドレナージ。



　　　ROTEM説明会。出動機会が増えそうです。