周術期の体温調節とシバリング

初期研修医勉強会　　担当：O先生

「周術期の体温調節とシバリング」

・末梢温
　　　・皮膚温、約31～36℃に設定、外気温に大きく影響
・中枢温
　　　・37±0.2℃に設定
　　　・食道、肺動脈、鼻咽頭、鼓膜、直腸、膀胱
　　　　　・食道温：大血管に近く、変化に敏感
　　　　　　　　→開胸、上腹部開腹では外気温の影響
　　　　　・直腸温
　　　　　　　　→簡便で最も利用されるモニター
　　　　　　　　→他のモニターより高温、消化管の熱孤立、
　　　　　　　　→下腹部、骨盤内臓器手術では不向き
・閾値間域(interthreshold range)
　　　・自律性体温調節の作動しない中枢温(セットポイント)
　　　・37℃付近
・体温上昇
　　　→発汗、血管拡張→熱放散
・体温低下
　　　・血管収縮→熱放散抑制
　　　・非ふるえ熱産生
　　　　　→褐色脂肪細胞・骨格筋での熱産生
　　　・シバリング→熱産生
・麻酔中の中枢温の低下
　　・第１相
　　　　　・再分布性低体温
　　　　　・血管拡張による熱容量の中枢から末梢への移動　
　　　　　・導入から1時間以内に0.5～1℃低下
　　・第２相
　　　　　・熱放散＞熱産生
　　　　　・1～4時間、直線的に低下
　　・第３相
　　　　　・血管収縮閾値温度より低くなる
　　　　　　→血管収縮、
　　　　　　→熱産生＝熱放散
・麻酔中
　　・麻酔薬の作用
　　　　①発汗、血管拡張閾値温度の上昇
　　　　②血管収縮、シバリング閾値温度の低下
　　　　　　→閾値間域の拡大
　　　　　　→体温調節反応の抑制
　　　　　　→体温の低下
・術後
　　・麻酔薬の投与終了
　　　　→閾値間域の狭小化
　　・炎症性サイトカイン(IL-6,IFN)の血中濃度上昇
　　　　→閾値間域の上昇
　　　　→シバリング閾値の上昇

ブレイク
「アメコミのヒーロー」

・低体温による影響
　　　・患者の不快感、寒気
　　　・シバリング
　　　・酸素消費量3～6倍に増加、心肺合併症患者ではリスク
　　　・覚醒遅延
　　　・筋弛緩薬の作用延長
　　　・創感染、創離開
　　　・創部組織への酸素供給低下
　　　・凝固障害、術中出血量、輸血量の増加
　　　・術後心合併症の頻度増加
　　　・心筋虚血の発生頻度の増加
　　　・代謝の亢進によりアシドーシス
・周術期シバリングのリスク
　　　・低体温
　　　　　→シバリングの閾値温度以下の体温
　　　・疼痛刺激をはじめとするストレス
　　　　　→シバリング閾値温度の上昇
　　　・侵襲の強い手術
　　　　　→開胸、開腹、長時間手術
　　　・レミフェンタニルの使用
　　　　　・他のオピオイドの２倍のリスク
　　　　　・μオピオイドの抗シバリング効果の消失
・シバリングの予防
　　　・体温保持
　　　　　→温風式加温装置、タオルケット、輸液の加温
　　　・transitional opioidの投与
　　　・NSAIDs
　　　　　→鎮痛、セットポイント上昇の抑制
　　　・アミノ酸製剤
　　　　　→代謝に影響を与え、熱産生効果を高める
・シバリングの治療
　　　・酸素投与
　　　　　→冠虚血や末梢酸素供給低下を避ける
　　　・温風式加温装置による加熱
　　　・ペチジン(0.5-1.0mg/kg程度)
　　　・Κ親和性のある弱オピオイド
　　　　　→抗シバリング効果強い
　　　・マグネシウム投与
　　　・デクスメデトミジン(α2作動薬)
　　　・降圧薬とβ遮断薬を投与



　N病院から研修に来てくれたS先生。大変助かりました。

深在性真菌感染症の治療

ＩＣＵ勉強会　　　担当：Ｓ先生

「深在性真菌感染症の治療」

・抗真菌薬の種類
　　・ポリエン系
　　　　→アムホテリシンＢ
　　　　　　・細胞膜に作用
　　　　　　・細胞膜の透過性亢進＋フリーラジカル産生
　　　　　　・殺菌的作用
　　・アゾール系
　　　　→フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール
　　　　　　・細胞膜に作用
　　　　　　・細胞膜成分合成酵素阻害
　　　　　　・静菌的作用
　　・エキノキャンディン系
　　　　→ミカファンギン、カスポファンギン
　　　　　　・細胞壁に作用
　　　　　　・βＤグルカン合成酵素阻害
　　　　　　・殺菌的作用
・抗真菌薬各論
　　・ポリエン系
　　　　・アムホテリシンＢ（ファンギゾン、アムビゾーム）
　　　　　　・効かない真菌を覚える。
　　　　　　　→C.lusitaniae, A.terreus, Scedosporium spp., Fusarium spp.
　　　　　　・腎毒性、発熱、ふるえ、頻脈
　　　　　　・リポソーム製剤登場で腎毒性は半減した。
　　・アゾール系
　　　　①フルコナゾール（ジフルカン、プロジフ）
　　　　　　・非重症のカンジダ血症に
　　　　　　・Aspergillus spp.に無効
　　　　　　・P450系と干渉：相互作用注意
　　　　　　　→ワーファリン、シクロスポリン、タクロリムス、フェニトイン
　　　　②ボリコナゾール（ブイフェンド）
　　　　　　・侵襲性アスペルギルスの第一選択薬
　　　　　　→アムホテリシンＢとの成績比較に勝利。　　　　　　・
　　　　　　・Scedosporium spp., Fusarium spp.,Trichosporon spp.などにも。
　　　　③ポサコナゾール（日本未発売）
　　　　　　・Zygomycetesのサルベージ治療で生存率良好
　　　　　　・免疫不全患者などへの予防薬として定着
　　・エキノキャンディン系
　　　　①ミカファンギン（ファンギゾン）
　　　　　　・Candida疑い例に。
　　　　　　・glabrata, kruseiに感受性
　　　　　　・Trichosporonのブレークスルーに注意
　　　　　　・肝排泄。腎毒性なし。

ブレイク
「西市民病院周辺エリア情報」

・真菌感染症の診断
　　・β-Dグルカンと各真菌
　　　　　・Aspergillus, Candida, Fusarium, Trichosporonで陽性
　　　　　・Cryptococcus, Zygomycetesでは陰性
　　　　　・βDグルカン試薬はカブトガニの血清から作られる。
　　・β-Dグルカンの偽陽性
　　　　　・透析でのセルロース膜使用者
　　　　　・アルブミン製剤やグロブリン製剤使用者
　　　　　・多発性骨髄腫・サルファ剤・ピシバニール・溶血
　　　　　・レンチナン、シゾフィランなどのグルカン抗悪性腫瘍薬
　　　　　・アガリクスなどのキノコ類大量摂取
　　・カンジダ症のリスクと治療。
　　　　　・リスク
　　　　　　　→広域抗菌薬、長期入院（平均22日）、ICU滞在、
　　　　　　　　免疫抑制、悪性腫瘍、DM、HIV、栄養不良、
　　　　　　　　（腸管・心臓）術後、熱傷、カテーテル使用、
　　　　　　　　TPN、Candida定着状態など。
　　　　　・内科領域での治療法
　　　　　・血液内科領域（好中球減少患者）での治療法。
　　・アスペルギルス症のリスクと治療
　　　　　・リスク
　　　　　　　→長期の重篤な顆粒球減少症、臓器移植（特に肺）、
　　　　　　　　骨髄移植患者、ステロイド、その他免疫抑制剤など。
　　　　　・治療
　　・ムコール症のリスクと治療
　　　　　・リスク
　　　　　　　→DM、代謝性アシドーシス、ステロイド剤、血液悪性腫瘍、
　　　　　　　　固形癌移植、AIDS、外傷・熱傷、栄養障害など。
　　　　　・臨床型
　　　　　　　→鼻腔～脳、肺、皮膚、腸管、中枢神経系、その他
　　　　　・治療
　　　　　　　→AMPHが標準。PSCZが有効との報告あり。

呼吸器とグラフィックモニター

麻酔科勉強会　　担当：S先生

「呼吸器とグラフィックモニター」

・人工呼吸器のパラメーター
　　①圧（Pressure）、②流量(Flow)、③容量(Volume)
・呼吸器がコントロールしているのは吸気のみ。
・phase variable
・1回の吸気を決めるパラメーターは？
　　①始め方（trigger）、②維持（limit）、③終わり方（cycle）
・トリガーについて
　　・patient trigger
　　　　　→flow trigger（ICUではこっちメイン）
　　　　　→pressure trigger（子供ではこっち、という本もある）
　　・time trigger
・リミットについて
　　・flow limit：目標とする流量まで。圧を観察する必要。
　　・pressure limit：目標とする圧まで。容量を観察する必要。
・サイクルについて
　　・time cycle：時間を設定。
　　　　　　→ちなみに普通の人の吸気は約1秒。
　　・flow cycle：peak flowに対する%。
　　　　　　→ふつうは25-30%に設定。
・人工呼吸器の設定について
　　・モードあれこれ
　　　　・A/C
　　　　・SIMV（+PS）
　　　　・PS
　　　　・CPAP
　　　　・などなど
・モードの違いとは？
　　・自発があるかないかで設定を変える…×
　　・どのくらいサポートするかで設定を変える…○
・ICUにおける呼吸器設定
　　・基本A/CかPS。
　　・ときどきT-peace、CPAP
　　・まれにAPRV、TC
　　・SIMVはまず使わない。
・グラフィックモニター入門

麻酔の問題集より

麻酔の問題集　　担当：K先生


第1問「GCSについての問題」
・Grasgow Coma Scale
　　・eye opening(E)
　　・verbal responses(V)
　　・motor(M)
・評価者間の信頼性がある。
・外傷性脳損傷（TBI）、くも膜下出血、髄膜炎の予後予測に使える。
・挿管管理や鎮静薬で影響を受ける。
・Comaの診断には使えない。

第2問「ICUでの栄養管理に関する問題」
・経腸栄養はICUにおいては感染を制御する手段である。
・どうして感染を予防できるか、詳細は分かっていない。
　　　・腸管粘膜の正常化。
　　　・腸管の粘膜バリアの破壊の防止。
　　　　　　→敗血症のリスクが軽減。
・禁忌がない場合、経腸栄養は推奨されている。
・早期経腸栄養群の定義の多くは48時間を境にしている。
・早期の経腸栄養開始が推奨されている。
・頭部挙上は誤嚥のリスク軽減に意味がある。

ブレイク
「バイオリンについて」

問題3「CRBSIについての問題」
・ICUでは中心静脈カテーテル関連感染症が脅威。
・原因微生物など
・診断
　　・刺入部の発赤、腫脹、化膿性分泌物。
　　・静脈カテーテルが48時間以上留置された患者
　　・原因不明の発熱。
・感染源が不明な患者ではカテーテル感染を疑う。
・カテーテルが発熱の原因である率は10%前後。
　　　→いたずらにカテーテルを抜去する事はさける。
・血液培養→中心静脈カテーテルと末梢血管から。
・治療
　　・可能な限りカテーテルは抜去する。
　　・エンピリカルに抗生剤投与。培養結果判明後に抗生剤を狭域に。

問題4「VAPに関する問題」
・定義
　　・HAP：入院後48時間が経過してからの肺炎。
　　・VAP：挿管後48-72時間以上経過してからの肺炎。
　　・Early onset HAP  and VAP：入院後4日以内に発症した肺炎。　
　　・Later onset HAP and VAP：入院5日以上経過してから。
・起因菌
　　・Early onset HAP  and VAP：市中肺炎と似ている。
　　・Later onset HAP and VAP：緑膿菌などのGNR、MRSA、・・・。
・VAP診断基準は曖昧。
・起因菌を考えるとLater onset群は致死率が高い事が推測される。
・一般対策
　　・手荒いの徹底。
　　・早期抜管。挿管をなるべくしない。
　　・誤嚥対策
　　　　・30-45度の上体挙上。
　　　　・挿管チューブのカフ圧は20cmH20以上に。
　　　　・口腔内から消化管までの菌の定着防止
　　　　・歯磨きなど口腔内ケア。
　　　　・抗潰瘍薬の使用はリスクと相談して。
　　　　・呼吸器などの装置への菌の定着防止
　　　　・抗生剤の予防投与

周術期アナフィラキシー

初期研修医勉強会　　担当：O先生

「周術期アナフィラキシー」

・アナフィラキシーの発症機序
　　・IgE介在型
　　　　・感作・IgE産生→再曝露→アナフィラキシー
　　　　・アレルゲンに反応したリンパ球によるIgE産生
　　　　　　　→IgE抗体によるMast cell、好塩基球の脱顆粒
　　　　　　　→Chemicalmediatorの放出
　　　　　　　→炎症性細胞の活性化、Chemicalmediator作用
　　　　　　　→アナフィラキシー
　　　　・「茶のしずく」事件
　　　　　　・2005~2011年、4650万個販売された石鹸(1個1050円)
　　　　　　・アレルギー発症者約1500人
　　　　　　・救急搬送や入院が必要だった重症者１７２人
　　　　　　・小麦加水分解物(グルパール19S)による感作
　　　　　　・分子量大きく免疫反応誘発させやすい？
　　　　　　　　　→天然小麦、加水分解小麦に対するIgE抗体産生
　　・IgE非介在型
　　　　・アナフィラキシー様反応(臨床的には区別不可)
　　　　　①補体を活性化する反応
　　　　　②直接mast cellを脱顆粒化
　　　　　　→Mast cellからのchemicalmediatorの放出
　　　　　　→IgE介在型と同様の反応
　　　　・造影剤、抗生物質、NSAIDsなどの初回投与
・臨床症状
　　・皮膚症状
　　　　血管性浮腫→全身性蕁麻疹、紅斑、掻痒感
　　・呼吸器
　　　　気管支攣縮→呼吸不全、頻呼吸、チアノーゼ、stridor,wheezes
　　・循環器
　　　　末梢血管拡張、水の間質への移動、心筋抑制
　　　　　→血圧低下、頻脈、distributive shock
　　・消化器
　　　　下痢、悪心嘔吐、腹痛
　　・その他
　　　　頭痛、鼻汁、結膜充血、活動低下、不安感
・二相性アナフィラキシー
　　・数時間から数日後(平均7.6時間)に2回目の症状発症
　　・アナフィラキシー症例の10%程度
　　・症状は初回よりも重篤のこともあり、死亡例もある
　　・初期反応後少なくとも8時間は経過観察
　　・ステロイドが発症予防に有効？
・臨床検査
　　・血中ヒスタミン濃度測定
　　・血中半減期20分
　　・発症1時間以内に行う必要あり
　　・血中トリプターゼ濃度測定
　　・肥満細胞に特異的、肥満細胞の活性化の証明
　　・症状発現後3時間前後に行うのが最適
　　・補体活性の検査

ブレイク
「おすすめアニメ」

・周術期アナフィラキシー
　　・疫学：全麻酔件数の1/1万~2万
　　・フランスでは麻酔関連死亡の3%
　　・多くは麻酔導入後数分に発症
・原因物質
　　・筋弛緩薬、抗菌薬、ラテックス、輸液、輸血製剤、
　　　局所麻酔薬、鎮静薬、オピオイドなど
・アナフィラキシーの判断
　　→麻酔中であれば・・・
　　　　・皮膚所見
　　　　・顔面・口唇腫脹
　　　　　　→ドレープがかかっていれば発見困難？
　　　　・呼吸器系
　　　　　　→気道内圧上昇、EtCO2の閉塞性パターン
　　　　・循環器
　　　　　　→血圧低下、頻脈、徐脈
　　　　・薬剤投与直後
・治療
　　・軽症には抗ヒスタミン薬
　　・エピネフリン
　　　　→GradeⅡ 10~20μg
　　　　→GradeⅢ 100~200μg
　　　　→Grade Ⅳ　1mgに加えてCPR(CPRのアルゴリズム)
　　・原因薬剤の投与中止
　　・原因物質特定は困難
　　・大量輸液
　　・500~2000mlの細胞外液
　　・麻酔・手術の中止

学会振り返り

ＩＣＵ勉強会  担当：Ａ先生

「学会振り返り」

・ICUにおけるせん妄対策
　　・せん妄は臓器不全の一つで中枢神経障害
　　・VCM・ワーファリンもせん妄の誘発因子
　　・脳実質の委縮
　　・CAM-ICUで診断（多くは見過ごされている）
　　・入院コストが１２～２０万円増加
　　・６か月後の死亡率３倍
・さまざまな合併症を持つ脳出血急性期症例の管理
　　・ワーファリンはVit.K依存性凝固因子産生抑制。
　　　　　→緊急時はFFPなどを入れるしかない
　　・PCC（プロトロンビン複合体製剤）
　　　　　・INR＜５.０　５００単位
　　　　　・INR＞５.０　１０００～１５００単位
・PCC（ファイバ）
　　・FEIBA（Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity)
　　・複数の凝固因子を含む活性型プロトロンビン複合体製剤
　　　　　・インヒビター症例
　　　　　　　→第Ⅷ及び第Ⅸ因子が関与する凝固経路を迂回して止血促進。
　　・DICは禁忌   
　　・塞栓症のリスクあり（心筋梗塞など）
・緊急帝王切開の麻酔
　　・くも膜下モルヒネで遅発性呼吸抑制は全例病的肥満患者
　　・危険な症例では原則母体優先であることを説明しておく
　　・死戦期帝王切開
　　　　→CPR開始後４分で回復しない場合に母体救命目的。
　　・死後帝王切開は母体死後に児を救出するために施行する帝王切開
　　・不妊治療（体外受精）で癒着胎盤多い
　　・リトドリン投与中止後、K↑に注意
・麻酔科医が知っておきたい超音波テクニック
　　・気胸の診断：Lung sliding, Lung pulse
　　　　　　⇒気胸は分離換気中に見て訓練
　　・声帯の観察：声帯麻痺の診断に
　　・胃内容の観察
　　　　→心窩部操作でなければなし
　　　　→あればフルストマック疑い
　　・胃管挿入：頸部エコーで食道にあることを確認

10年後のICU

ICU勉強会　　担当：M先生

「10年後のICUを予測してみる」

・日本はアメリカを20年遅れで模倣している。
　　→2000年のアメリカのデータが2020年の日本の医療状況を反映？
・米国と英国の比較
　　・人工と医療サービス
　　　　・急性期治療ベッド
　　　　　　→ドイツとベルギーは多い。
　　　　　　→アメリカはそんなに多くない。
　　　　・ICUベッド
　　　　　　→アメリカはかなり多い。
　　　　　　→英国は少ない。
　　・病院死亡率
　　　　→アメリカは30%、英国で50%程度。
　　　　→アメリカは病院にたどり着けない貧困層もいる。
　　・米国は英国の7倍（人口比）のICUベッドがある。
　　・入院即ICUは米国が58％、英国は33.4％
　　・85歳以上のICU入室は米国が7.8％、英国が3.2％
　　・総入院は差がなく、1000人当たり100人位
　　　　　→そのうち、19.3％がICU（米）、2.2％（英）
　　・Mortality with ICU 　7.4％（米）、19.6（英）
・死亡統計
・神戸市のdemographic data
　　・人口：約150万
　　・年間死亡数：13000人
　　・総ベッド数：約18000（一般病床11600）、　
　　・総退院数：約190000
　　・総ＩＣＵ数：病院死亡数　等が不明だが・・・
・KCHO(旧KCGH)の退院統計（2008）
　　・年間病院死亡数/年間総退院数：900/19000
　　・旧ＩＣＵ：年間死亡数/総退室数：100/2000
・神戸市の中のKCGH

・2020年の予言
　　・当院の（実質的な）ICUは50以上になるだろう。
　　・術後や救急からの患者は次々にICUに入る
　　・総入院数は4万人??(平均在院日数7日で計算)
　　・ICU入室は8000人　。
　　・病院総死亡1600人、ICU関連死亡550人　（35％）
・予言の問題点
　　・神戸市の人口の変動。
　　・後方病院、あらたな急性期病院の出現。
　　・病院死亡数。
　　・どこで死ぬかに関する人々の意識。
　　・病院にたどり着かずに死んでしまう人々は増えるか。
　　・平均在院日数はどこまで短縮されるか。
　　・ICUにおけるEOL問題はさらにおおきくなるであろう。

臍帯血幹細胞移植