鎮静薬いろいろ

初期研修医勉強会　　担当：H先生

「鎮静薬いろいろ」

・鎮静は眠らせることではない。
・RASS Scale
　　・Richmond Agitation-Sedation Scale
　　・+4～-5までのScale
　　・浅い鎮静
　　　　・刺激によって覚醒し認知機能が回復する状態
　　　　・RASS -1, -2, -3
　　・深い鎮静
　　　　・刺激にて開眼しない、全身麻酔に準じた状態
　　　　・RASS -4, -5
・最も優れた鎮静薬とは
　・退薬症状、幻覚、せん妄がない
　・深い鎮静が容易
　・呼吸抑制作用が少ない
　・気道確保が不要
　・循環抑制作用が少ない
　・鎮痛作用を併せ持つ
　・効果の発現・消失が速い
　・急性耐性がない
　・水溶性で投与が容易
　・要薬液量が少量

・鎮静薬いろいろ

・ミダゾラム（ドルミカム）
　・中枢神経のGABA受容体に作用する。
　・作用発現は速やか（0.5-5min）で、作用時間は短い。
　・0.03-0.06mg/kgのbolus投与。
　・48-72時間の持続投与
　　　→蓄積した代謝産物により覚醒が遷延する可能性。
　・薬価：138.00円 (10mg 2mL)
　・依存性:幻覚、せん妄、痙攣などの離断症状
　・深い鎮静が容易
　・呼吸抑制作用がある
　・気道確保が必要
　・循環抑制作用は少ない
　・鎮痛作用がない
　・効果の発現が速い
　・急性耐性あり
　・水溶性で投与が容易、必要薬液量が少量

・プロポフォール
　・中枢神経のGABA受容体に作用する。
　・静注すると1-2分で効果が発現し、10-15分持続する。
　・0.5mg/kg/hより投与を開始
　　　→維持量は0.5-3mg/kg/hrで調節する。
　・脂肪製剤なので細菌感染のリスクがある。
　・Propofol infusion syndrome
　・薬価：1344円（50mg 50mL)
　・投与中止後のせん妄頻度は少ない
　・深い鎮静が容易
　・呼吸抑制作用を有する
　・気道確保は必須
　・循環：血管拡張作用による血圧低下
　・鎮痛作用はない
　・効果の発現・消失が速い
　・急性耐性あり
　・脂溶性、血管痛あり
　・1%製剤では大量投与が必要

・デキサメデトミジン（プレセデックス）
　・選択的α２受容体作動薬。
　・青斑核の中枢性α２A受容体を介してNA放出を抑制
　　　→上位中枢の覚醒レベルを抑える。
　・適応：集中治療における人工呼吸及び離脱後の鎮静
　・初期負荷投与　6μg/kg/hで10分間持続静注
　・維持投与　0.2-0.7μg/kg/h
　・薬価：5,077円 (200μg 2mL)
　・脊髄α2A受容体刺激による鎮痛作用
　・交感神経の抑制により心拍数減少、血管拡張作用
　・血管収縮による血圧上昇
　・認知障害なし。せん妄の頻度は少ない。
　・深い鎮静は困難。
　・呼吸抑制作用はない。
　・気道確保が不要
　・循環：心拍数低下、血管拡張による血圧低下
　・鎮痛作用を併せ持つ
　・効果の発現・消失が速い
　・急性耐性はほとんどない
　・水溶性で投与が容易、必要薬液量が少量

・デキサメデトミジンについて論文読みました。
　・Can dexmedetomidine be a safe and efficacious
    sedative agent in post-cardiac surgery patients?
              YY Lin et al. Critical Care 2012;16:R169
  ・心臓外科手術後の鎮静におけるDEX使用の安全性を評価
　・meta analysis
　・DEX群は人工呼吸期間を有意に減少した。
　・DEX群は徐脈を発現する割合が高かった
　　　→低血圧には差は認めなかった。
　→心臓外科術後の鎮静において、DEXは安全かつ有効である可能性。

・もうひとつ論文読みました。
　・Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol
    for Sadation During Prolonged Mechanical Ventilation
          MJ Stephan et al. JAMA 2012;307:1151-60
　・人工呼吸時の鎮静
　・DexmedetomidineとMidazolam or Propofolを比較
　・初の大規模第III相前向きランダム化試験
　・MIDEX: 欧州9カ国44施設
　・PRODEX: 欧州6カ国31施設とロシアの2施設
　・Method、Outcome：省略
　・結果
　　　・長期人工呼吸管理の鎮静薬として
　　　　DEXはMDZやPROに比べて非劣勢であった。
　　　人工呼吸期間やICU滞在期間において有意差はなかった。
　　　DEX使用にて抜管期間が短かった。
         →意思疎通疎通良好であることに起因するかもしれない。
　　　鎮静効果不十分の症例がDEXで多い。
　　　　 →投与量が少ない可能性。
　・Adverse effect
　　　低血圧と徐脈の発現
　　　　 →MIDEXにおいてDEX群で有意に多かった。
      不穏、不安、せん妄の発現
　　　　 →PRODEXにおいてDEX群の頻度が低かった。
　　　投与中止後48時間の時点でのせん妄発症の割合
　　　　 →両群において有意差はなかった。

・レミマゾラム
　・短時間作用型ベンゾジアゼピン系鎮静剤
　・半減期が非常に短い
　　　　→調節性に優れる
　・拮抗薬が存在する
　　　　→緊急時の対応が容易
　・GABA-A受容体に高い親和性を有する
　・組織エステラーゼにより速やかに代謝されて不活性化
　　　  →BZOのアルチバ！
　・ONO-2745
  　　・本邦、全身麻酔を施行する手術患者を対象とした第II相試験
　　　　　→麻酔導入、麻酔維持において全85名に有効性あり。
　　　循環抑制作用が少なく、安全である可能性。
　　　現在は人工呼吸管理での鎮静において第II相試験が進行中。

・まとめ
　・DEXは呼吸抑制をきたさず鎮静において優れた薬剤である。
　・DEXはMDZやPROに比べて鎮静作用は非劣勢である。
　　しかし、現用量では効果不十分になる可能性がある。
　・他の鎮静薬に比べ徐脈の発現頻度が高いが比較的安全。
　・レミマゾラムは新規の鎮静薬である。

Airway Management 2012

麻酔科勉強会　　担当：Y先生

「Airway Management 2012」

・JSAガイドラインは、Successful Ventilation
・ASAガイドライン
　　→気道確保困難時(DAM)のアルゴリズム、
　　→successful intubation に力点がおかれている。
　・第1段階（グリーンゾーン）：マスク換気
　・第２段階（イエローゾーン）：声門上器具(SGA)
　・第３段階（レッドゾーン）：輪状甲状間膜穿刺（CTM）　
　・誤嚥のリスクも評価
・意識下挿管の適応
　　・重大な気道の病変あり。
　　・かつ操作中に完全閉塞のリスクの高い場合　
　　　　　→喉頭腫瘍、咽頭膿瘍、甲状腺腫瘍、縦隔腫瘍・・・
　　　　・重症例は 、気管切開・対外循環(PCPS)の準備をしておく。
　　・マスク換気困難が強く予想され、患者の協力が得られる場合 　
　　・挿管困難の予測に次の点が重なる場合
　　・LMA挿入困難が予想される時
　　　　　→開口制限、頸椎可動制限、扁桃肥大、声門付近の病変　
　　・フルストマック　（誤嚥のリスク）　
    ・短時間の無呼吸で低酸素血症になる患者
　　　　　→病的肥満、もともとの呼吸不全
・第一段階
　　・マスク換気可能
　　　　→挿管トライ（予定の気道確保）２回まで。　
　　　　→３回目以降は、別なデバイス、別な術者。
　　・換気不十分・不能
　　　　→エアウエイ・二人法によるマスク換気
　　　　→換気可能になれば、挿管トライ
　　・十分なマスク換気が得られない　
　　　　→SpO2が下がる前に、応援を呼んで、第２段階に移る。
　　　　→第1段階では、一度は挿管を試みてもよい。
　　　　→以降は、覚醒・自発呼吸再開を考慮する。
・第二段階
　　・マスク換気の不十分・不可能が続くなら…
　　　 　→SpO2が低下する前に速やかにSGAによる換気に移行。
　　　　 →Air-Q、LMAは、麻酔カートに常備、扱い慣れておく。　
　　・SGAによる換気可能
　　　　 →SGAのまま手術する
　　　   →SGAガイド下で気管挿管（状況により判断）
　　　　 →換気不十分ならば別なSGA挿入しなおす
　　・SGAによる換気不能　
　　　   →CTM同定して、第3段階へ
・第三段階
　　・キットによるCTM（輪状甲状膜）穿刺
　　　　・救急カートには、CTM切開カテーテルキットを常備する。
　　　　・術前評価の時点で、輪状甲状膜の評価もしておく。　　　
　　　　・CTM穿刺の手技には麻酔科医は習熟しておく。
　　・CTMが同定できなければ、ためらわず頚部切開する。
　　　　・皮膚切開：縦に2-3cm　間膜切開：横に1.5cm
　　・静脈留置針、ジェットベンチレーションは、推奨されない。
　　・CTM穿刺が困難であれば、耳鼻科に気管切開の準備を依頼。

・マスク換気困難の研究
・Langeron,  Prediction of difficult mask ventilation: 　　　　　
　　　　　　　　　　　　Anesthesiology 2000; 92: 1229-236　
　・マスク換気困難の定義
　　　①  マスクからエアリークが多すぎる　
　　　②  15L/分以上の流量が必要　
　 　 ③  胸郭が全く上がらない
　　　④  SpO2＜92％　　  
　　　⑤  二人法による換気が必要
　　　⑥  術者の交代
　・多変量解析でのマスク換気困難の独立因子
　　　①　ひげ
　　　②　歯がない　        　
　　　③　肥満（BMI＞26）　　　　　　　
　　　④　いびきの既往　　　　　　 　　　
　　　⑤　加齢（５５歳以上）
・Kheterpal, Incidence and  Predictors of
     Difficult and Impossible Mask ventilation,
　 　               　　Anesthesiology 105: 885-91, 2006
・マスク換気困難の予測因子
　　・歯がない
　　・ひげ
　　・BMI≧25
　　・MpⅢ以上
　　・いびき
　　・OSAS
　　・太い首
　　・TMD＜6cm　　　　　
　　・開口＜6cm
　　・下顎前突制限
　　・頸椎症
　　・55歳以上
・Kheterpal,  Prediction and outcomes of
　　　　　　      impossible Mask ventilation,
　　　　　　　　　　　　 Anesthesiology 110: 891-7, 2009
　・マスク換気不能のリスク因子（単変量解析）
　　　①　ひげ
　　　②　頸部RAの既往
　　　③　睡眠時無呼吸
　　　④  Mallampati Ⅲ以上
　　　⑤　男性

・当院でのデータのまとめ

周術期心筋虚血とβblocker

初期研修医勉強会　　担当：Y先生

「周術期心筋虚血とβblocker」

・周術期心筋虚血
　・発生頻度
　　　・非心臓手術：major cardiac eventの発生率：3.9%
　　　　　　　　　　周術期心筋梗塞：3.1%
・予後について
　・非心臓手術の死亡：周術期心筋梗塞が原因の10～40%を占める
　・発症後の院内死亡率は15～25%

・予防の考え方の違い
　・非手術患者の心筋梗塞予防では…
　　　　・冠動脈内血栓の構成要素
　　　　　　（血小板、フィブリン、トロンビン）への治療
　　　　　　→アスピリン、ヘパリン
　　　　・HT,HL,DMの管理　　　　
　　・周術期心筋梗塞発症予防では…
　　　　・手術、麻酔による交感神経活性制御
　　　　・酸素需要供給バランスの適正化
・周術期心筋梗塞予防には酸素需要バランスの評価が必要
　　・Rate pressure product(RPP) =BP×HR
　　　　　→心筋酸素需要と相関するが煩雑
　　・心拍数（HR)
　　　　・心拍数単独で虚血予防のパラメーターとして使用される
　　　　　→HR60～80
・周術期βblockerの歴史
　　・1990年代Manganoらの報告が最初
　　　　　　　Mangano et al.:effect of atenolol
　　　　　　　on mortality and cardiovascular morbidity
　　　　　　　after noncardiac surgery.NEJM335:1713-1720,1996　

　　・対象：200人の非心臓手術患者
　　・β blocker（アテノロール）静脈内投与群とプラセボ投与群
　　・outcome：長期予後
　　・結果：
　　　　・2年後の全死亡率：10% vs 21%
　　　　・心臓合併症発症率：17% vs 32%
　  ・術前、術中、術後の心拍数コントロールの重要性を指摘
・その後反論多数。。。
　　・Lindenauerら
　　　　・βblocker投与群と患者の心血管リスクの相関を調査　　　　
　　　　　　Lindenauer et al：perioperative beta blocker therapy
　　　　　  and mortality after major noncardiac surgery.
            NEJM 2005;53:349-61)
・2007 AHA/ACC周術期ガイドライン
　・β blocker 使用推奨クラスⅠ：
　・冠動脈疾患、心筋虚血が明らかな患者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・既にβblocker使用していた患者
　・高心血管リスクを有する中等度リスク手術や血管手術　　　　　　　　
・この後POISE trialが発表される
・POISE trial
  ・POISE study et al;Lancet 2008;371:1839-47
　・対象：8351人、心血管合併症のリスクファクターあり
　・介入：メトプロロール100㎎とプラセボ
　　　　　手術の2-4時間前に開始、術後1か月間
　・結果
　　　・心筋梗塞発症率：4.2% vs 5.7%
　　　・死亡率：3.1% vs 2.3%
　　　・脳梗塞発症率：1.0% vs 0.5%
・2009 AHA/ACC周術期ガイドライン
　・クラスⅠは手術前からの継続投与のみへ
  ・除外：術前に明らかな心筋虚血がある患者
　        高心血管リスクを有する患者
　・クラスⅡ以下
　　　→心拍数と血圧管理の目的でβblockerの容量調節すべき
・どのβblockerがよい？
　・エスモロールの有効性
　　　　→短時間作用型、β1選択性
　・The Safety of Perioperative Esmolol:
　　A Systematic Review and Meta-Analysis of
　　Randomized Controlled Trials
　　Anesthesia & Analgesia vol. 112 no. 2 267-281
　・エスモロールは容量依存性に心拍数と血圧を減少させる
  ・予期しない低血圧の発生頻度を優位に増加させる
　・持続静注であれば予期しない低血圧は減少
　・目標とする血行動態に対してて滴定して用いると…
　　　　→心筋虚血発症率を優位に減少させる

・βblocker投与の注意点
　・ACC/AHAガイドライン2009に準じた投与患者の選定
　・目標心拍数に到達するように容量調整が必要
　・術前から投与されている人には継続を
　・新規投与であれば急速大量投与にならないように注意
　・どのβ blockerを使用するのかは未確定

成人麻酔での覚醒時興奮について

麻酔科勉強会　　担当：H先生

「成人麻酔での覚醒時興奮について」

・覚醒時興奮はよくある。
　　→傷害や疼痛増強、出血、自己抜管、カテ自己抜去リスク。
　　→そのため身体的または薬剤による制御が必要となる。、
・成人における覚醒時興奮の病因や予後
　　→ほとんど研究されていない。

・Emergence agitation in adults:
　　　　　　　　risk factors in 2000 patients.
・Methods
　　・2007-2008年、１施設
　　・16-70歳
　　・ASA-PS 1-2
　　・診療科いろいろ。除外基準など。
・麻酔方法
　・ミダゾラムとアトロピンの前投薬。
　・導入は普通に。
　・尿道カテーテルは全員に留置。
　・維持は1-2%イソフルラン群
　　　　　vs 3-4μg/mLプロポフォールTCI群とに分けた。
　・レミフェンタニル0.05-2γで鎮痛、
　　　・フェンタニル1-2μg/kgをレミフェンタニル終了時に投与。
　・術後鎮痛は各麻酔科医の裁量。
・評価
　・抜管基準を定め、それに達していないものはPACUで抜管。
　・痛みは10段階で評価（NRS）
　　　・4以上なら痛みありとみなしてフェンタ10μg投与。
　・Agitation：攻撃、のたうち回る、過活動
　　　・mild：吸引など強い刺激により生じる
　　　・moderate：刺激なしでも生じるが介入を必要としない
　　　・severe：介入が必要
・結果
　・2000人のうち426人（21.3%）がagitationあり
　　　・mild：49.8%
　　　・moderate：41.8%
　　　・severe：8.4%

・severe agitationの発生率は1.8%だった
　　→他の文献でも3%、2.4%である。
・痛みはagitationの強力なトリガー。
　　→術後興奮を予防するため鎮痛は重要。
・男性の方が多い
　　→男性の方が痛みに弱いことが原因であろう。
・口腔外科・頭頸部外科に多い
　　→患者は覚醒時に「窒息」感を覚えるらしい。
・吸入麻酔群に多い
　　→TIVAの方が薬が速く代謝・消失するから。
・覚醒時興奮の治療はまず原因の除去である。
　　・術後鎮痛をしっかり。
　　・挿管チューブ、尿道カテーテルはできるだけ早く抜く。
　　・それでもダメなら
　　　　→プロポフォール、ミダゾラムなど短時間作用型薬剤投与。



　　　　手術部にもクリスマスツリー。

2012 ASA annual meatingとUPMC見学記

麻酔科勉強会　　担当：N先生

「2012 ASA annual meatingとUPMC見学記」

・2012年はWashington DCで開催
　　　・ちなみに2013年はSan Francisco
・10/13-17の5日間
・プログラムは日本とそう変わらないが規模が大きい。
・Oral、Poster discussion、ePoster presentation
　　→native並の英語力が必要。
・Poster presentation  　
　　  ・scientific abstract
      ・medical challenging case
　　→英語が苦手でもなんとかなるかも。
・企業展示
　　・日本の倍ぐらいの広さのブース
　　・見た事のない企業も多くあった
　　　　　→中国系企業が増えているらしい
　　・名札のバーコードを読み取られる。
　　　　　→後日連絡をとれるようなシステム
・面白かったデバイス
　・RUSCHのEZ-BLOCKER
　　　・気管支ブロッカーの一種
　　　・ブラインドで抵抗があるところまで挿入
　　　・ブロックしたい方のカフを膨らませる
　・CLARUS新製品
　　　・良い点
　　　　　・LEVITANにモニターがついた新製品
　　　　　・モニターの横にダイアルがある。
　　　　　　　→スタイレットの動きに合わせて角度を変えられる
　　　・悪い点
　　　　　・吸引ポートが無い
　　　　　・高そう
　・Truflex
　　　・可動性のあるスタイレット
　　　・GlidescopeやMc grathとの併用がオススメ
　・ARROWの持続PNB用カテーテル
　　　・固定がめんどくさそう。
・会場風景
　・LMAの巨大模型
　・ASA Bistro
・Washington DC
　・きれいな街並み
　・政府機関と博物館だらけ
　・公園にはリスと浮浪者が多い


・ピッツバーグへ。
・University of Pittsburgh Medical Center（UPMC）
・UPMC presbyterian/montefiore
　　・主に成人の胸部・移植・脳・外傷・デイ手術
　　・手術室は41室 (presbyは29室)
　　・スタッフ55人、麻酔看護師111人
　　・2010年には麻酔件数35,757件
　　　　・521件の移植手術（そのうち126件が肺移植）を施行。
　　・肺移植においては全米トップの件数を誇る。
・手術見学（心臓・肺移植）
　　・Cardiac anesthesia部門
　　　　・フェローは年間4人
　　　　・研修期間は1年
　　　　・主にTEEを学ぶ → PTEexam取得を目標
　　・心臓血管麻酔・肺移植の麻酔を担当
・①redo MVR+TAPを見学してきました。
　　・導入前にA-line　（上腕からシース）
　　・導入はプロポフォール・フェンタニル・エスラックス
　　・ネオシネジンにて血圧コントロールしながら挿管
　　　　→なぜか挿管前にメパッチを貼布
　　・SGカテは麻酔器の上で開封（清潔？）
　　・シースはルーメン２つ付きの三叉シース使用
・TEEのお作法
　　・ルーチンワークは似たような感じ
　　・ZOOMを多用し、弁の性状などじっくり見ていた
　　・外科医にまとめて所見を述べていた
・Weaning
　　・Ao declamp前から、カテコラミン投与開始
　　・麻酔科側からMg・lidocaine・Ca投与
　　・プロタミン投与前にDDAVPを静脈内投与
　　・TEGで凝固系のチェック
　　・Redo症例にも関わらず30分くらいで帰室していた模様
　　・DDAVP使ってた。
・②肺移植見学してきました。
　　・Nitric Oxide使ってた。
　　　　・呼吸回路に組み込んで投与
　　　　・肺高血圧に対して使用
　　　　・使用後PA圧かなり下がってた。
　　・ECMOとpulmonoplegia
　　・再灌流
　　　　・気管→PA→PVと吻合
　　　　・Reperfusion前にソルメドロールを投与
　　　　・肺にはpulmonoplegiaを灌流しておく（CPB回路使用）
・ちなみに肺移植は
　　・single-lung transplant
　　・en bloc double-lung transplant
　　・sequential double-lung transplant
　　・heart-lung transplant
　の４種類がある。



　　　　　当院でも心臓外科手術ではTEG

膠質液いろいろ

麻酔科勉強会　　担当：S先生

「膠質液いろいろ」

・輸液製剤
　　・晶質液：リンゲル液、生理食塩水
　　・膠質液：
　　　　・アルブミン製剤：
　　　　　　　・4-5%：hypooncotic
　　　　　　　・20-25%：hyperoncotic
　　　　・合成膠質液
　　　　　　　・HES
　　　　　　　・ゼラチン
　　　　　　　・デキストラン
・HES：① HES (②/③) 』
　　・① : concentration (%)
　　・② : molecular weight (kDa)
　　・③ : degree of substitution
　　　　　　　　　(DS ; 2nd generation HES = 0.5)
　　・例：HespanderTM = 6% HES (70/0.5)
・Boldt scandal
　　・ドイツの麻酔科医Joachim Boldt。
　　　　→colloidの世界的権威。
　　・102本中89の研究が倫理委員会の認可なしに行われた。
　　・少なくとも10本の論文はfalse dataであった。

・膠質液 vs 晶質液
　　・Perel P,et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;6
　　・（Boldtを含む）66 RCTのメタ解析。
　　・outcome：mortality
　　　　・アルブミン vs 晶質液：Risk ratio 1.01
　　　　・HES vs 晶質液：Risk ratio 1.10

・アルブミン vs HES
　　・Bunn F, et al Cocherane Database Syst Rev 2012;7
　　・（Boldtを含む）86 RCT（n=5,484）のメタ解析。
　　・surgical ICU入院患者
　　・outcome：mortality
　　　　・Risk Radio 1.06

・hypooncotic vs hyperoncotic
　　・Schortgen F, et al. Intensive Care Med 2008;34:2157-68.
　　・MC-cohort study
　　・shockの患者（n=1,013）。
　　・outcome：①腎合併症、②ICU death。
　　　　・晶質液でのodds ratio 1.00
　　　　・人工高張膠質液：①1.16(0.52-2.57) ②1.76(1.00-3.11)
　　　　・高張アルブミン：①5.99(2.75-13.08)②2.79(1.42-5.47)

・アルブミン vs 晶質液
　　・Finfer S, et al. NEJM 2004;350:2247-56
　　・SAFE study。
　　・4%アルブミン vs 生食
　　・ICU入室患者（n=6,997）
　　　　・probability of survival：p=0.96
　　　　・Severe sepsis患者：Relative Risk 0.87(0.74-1.02)

・HES vs 晶質液
　　・Myburgh JA, et al. NEJM 2012;367:1901-11
　　・CHEST trial。
　　・ICU入室患者（n=6,742）
　　・6% HES(130/0.4) vs 生食
　　　　・90日死亡：p=0.26
　　　　・RRT使用：HES群で高い。

・心臓手術における膠質液
　　・Novickis RJ, et al. Thorac Cadiovasc Surg 2012;144:223-30
　　・（Boldtを含まない）18 RCT（n=970）のメタ解析。
　　・人工心肺を使用した心臓手術患者。
　　　　・水分バランス、ICU滞在期間、死亡率に有意差なし。

・頭部外傷におけるアルブミン
　　・Myburgh J, et al. NEJM 2007;357:874-84
　　・ICU入室の頭部外傷患者（n=460）
　　・4%アルブミン vs 生食
　　　　・probabillity of survival：生食群が有意に高い。
　　　　・GOSe（Extended Glasgow Outcome Scale）
　　　　　　→生食群で有意に高い。

・sepsisにおけるアルブミン使用
　　・Delaney AP, et al. Crit Care Med 2011;39:386-91
　　・sepsis患者
　　・アルブミン vs その他の製剤
　　　　・死亡率：アルブミン群のほうが低い。

・sepsisにおけるHESその１
　　・Schortgen F, et al. Lancet 2001;357:911-6
　　・severe sepsisまたはseptic shockの患者（n=129）
　　・6% HES(200/0.6) vs 3% fluid-modified gelatin
　　　　・HES群でARFリスクが高い。

・sepsisにおけるHESその２
　　・Bayer O, et al. Crit Care Med 2011;39:1335-42
　　・surgical ICUのsevere sepsisまたはseptic shock患者（n=346）。
　　　　・HES群、ゼラチン群でRRT実施が多くなる。

・sepsisにおけるHESその３
　　・Guidet B, et al. Crit Care 2012;16:R94
　　・multi center RCT
　　・CRYSTMAS study。
　　・severe sepsis患者（n=196）
　　・6% HES(130/0.4) vs 生食
　　　　・輸液使用量は生食群が多い。

・sepsisにおけるHESその４
　　・Perner A, et al. NEJM 2012;367:124-34
　　・multi center RCT
　　・6S trial
　　・severe sepsisまたはseptic shock患者（n=798）
　　・6% HES(130/0.42)＋必要なら晶質液 vs リンゲル。
　　　　・HES群でprobabillity of survivalは低い。
　　　　・ショック群ではリンゲルの方がいい。

・6% HESは本当に安全か。
　　・Suzuki T, et al. j Anesth 2010;24:418-25
　　・SC-retrospective cohort study
　　・5,000ml以上出血した手術患者。
　　・6% HES(70/0.55)(n=31)
　　・術後AKI vs 術後non-AKI
　　　　・差はなし。

・ATS consensus statement for colloid in ICU
　　・Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59
　　　　・頭部外傷には膠質液は控えるべき。
　　　　・全ての膠質液は凝固系に影響を与える。
　　　　・HESはsepsis患者ではAKIリスクを高める。
　　　　・透析関連の低血圧には膠質液が晶質液より優れる。
　　　　・高張アルブミンは腹水大量吸引後には投与するべき。
　　　　・血行動態的に安定期のARDSには輸液制限が適す。

・ESICM consensus statement for colloid in ICU
　　・Reinhart K, et al. Intensive Care Med 2012;38:368-83
　　　　・推奨（recommend）
　　　　　　・severe sepsis、AKIハイリスク
                 →HES(＞200/＞0.4)使わない。
　　　　　　・頭部外傷には膠質液を使わない。
　　　　　　・臓器移植ドナーにはHESを使わない。
　　　　・提案（suggest）
　　　　　　・severe sepsisにはアルブミンを使ってもいい。
　　　　　　・AKIハイリスクにはHES(130/0.4)を使わない。
　　　　　　・輸液蘇生に高張膠質液を使わない。