ACE阻害薬とARBの注意点

ICU勉強会　　担当：K先生

「ACE阻害薬とARBの注意点」

・ACEi、ARBの適応
　　・高血圧
　　・CKD
　　・心不全
　　・（血管疾患）
　　・（糖尿病）
・副作用
　　・アンジオテンシンⅡの減少、阻害によるもの
　　　　・低血圧、急性腎不全、高K血症、妊娠中の問題
　　　　・ARBでも起こる。
　　・キニンの増加が関与（ACE＝キニナーゼ）
　　　　・咳、血管性浮腫、アナフィラキシー様反応
　　　　・ARBで少ない。
・低血圧
　　・脱水状態の場合
　　　　→利尿薬の休薬
　　・うっ血性心不全の場合
　　　　→少量分割投与
　　・ACE阻害薬よりARBで多い
・GFR低下
　　・両側腎動脈狭窄
　　・高血圧性腎硬化症
　　・心不全
　　・CKD
　　　　→3～5日目に腎機能チェック
　　・高K血症
　　・30%以上のクレアチニン上昇
　　　　→この2つを認めたら中止
・高K血症のリスク
　　・腎不全
　　・糖尿病
　　・K保持性利尿薬
　　・NSAID
　　・高齢者
・空咳
　　・ACE阻害薬で5～20%に出現
　　・投薬から1～2週間で出現
　　・休薬から1週間以内に改善
　　・ACE阻害薬の再投薬で高い再発率
　　・ARBを考慮
・ARBは悪くなかった？
　　・ARBで発ガン率が上昇する？
　　　　→否定
　　・ARBで心筋梗塞を発症する？
　　　　→否定
・ACEi vs ARB
　　・低血圧はARBが多い
　　・咳と血管性浮腫はACE阻害薬が多い
　　・ちなみに、基本的に併用はダメ（副作用↑）

高齢者に対する麻酔

麻酔の問題集　　担当：N先生

「高齢者に対する麻酔」

問題1：高齢者と腎機能に関する問題。

・加齢に伴って・・・
　・腎皮質は20-25%減少
　・80歳までに糸球体は50％減少
　・GFRは40歳以降、1ml/min/yrずつ低下
　　　　→個人差が大きい。
　　　　→実際は計算上ほどは低下していないことが多い。
　・60歳以降は年齢に合わせて薬物投与量を調節すべき。
　・Naや水分の調節が低下
　・口渇感もにぶくなる

問題２：術後精神機能異常に関する問題

・Postopretive delirium (POD)
　　→手術後に発症するせん妄
・Postoperative cognitive dysfunction (POCD)
　　→手術に関連して起こった認知機能の低下
・Postoperative deliriumについて
　　・Emergence：術後24hr以内に発症するもの
　　　　　・主として麻酔からの覚醒の際に起こるの
　　　　　・数分～数時間
　　・Interval：術後2日目以降に発症するもの
　　　　　・DCTが動くやつ
　　　　　・数時間～数日
・Postoperative cognitive dysfunctionについて
　　・認知機能とは・・・
　　　　・学習、記憶、言語、知覚、注意、抽象思考など。
　　・認知機能のどれかが術後低下した場合
　　・性格の変化や情動の変動性の亢進なども
　　・可逆性、長くても1年以内で改善することが多い
　　・麻酔方法・術後鎮痛方法の影響はなさそう
　　・原因ははっきりしていない
　　　　→低酸素？　脳虚血？　中枢神経系の炎症？
　　　　　神経伝達物質の異常？　遺伝学的影響？
　　　　　高cortisol?
　　・Risk factor
　　　　・高齢
　　　　・大手術(心臓手術で多い)
　　　　・周術期の身体・精神機能障害
　　　　・アルコール多飲者
　　　　・high ASA score
　　　　・低い教育レベル
　　　　・strokeの既往
　　　　・POD
・PODとPOCDの相違点
　　・POD
　　　　・原因不明
　　　　・リスク因子はいくつか同定
　　　　・経過が短い
　　　　・症状をもとに診断
　　・POCD
　　　　・原因不明
　　　　・リスク因子はいくつか同定
　　　　・長期にわたる
　　　　・認知機能検査で
・POCDの診断
　　・診断は神経心理学検査による
　　・患者の自覚症状と検査所見の相関は乏しい
　　・術前・術後に検査の実施が必要
　　・標準となる検査、基準のstandardが未確定
　　・学習効果、floor effectなどの問題点
・神経心理学検査のチェック項目
　　・Level of consciousness (arousal)
　　・Attention and concentration
　　・Memory (immediate, recent, and remote)
　　・Language
　　・Visual spatial perception (視空間認知）
　　・Executive functioning
　　・Mood and thought content
　　・Praxis
　　・Calculations
・神経心理学検査の実際
　　・口頭での質問や絵、立体を見せて反応を見る。
　　・MMSEや長谷川式認知症スケール
　　・性格検査
　　・脳障害後の高次機能障害の評価
　→一つの検査方法で同時に複数の機能の検査が可能
　→POCDではいくつかの神経心理学検査を組み合わせて評価する。
・Attention & concentrationのテスト
　　・Digit symbol test
　　・Letter cancellation test
・Memoryのテスト
　　・Rey-Osterrieth complex figure
・Visual spatial perceptionについて
　・perceptual and constructional abilities
　　・失認
　　　→ある一つの感覚を介して対象物を認知できない障害
　　・失行
　　　→運動可能であるにもかかわらず合目的運動ができない状態
　→copying/drawing ,building/assembly tasks
　・Clock drawingなど。
・Praxis
　・実践？(process)
　・the performance of learned motor movements
　　　　　　in the absence of primary deficits
　　　　　　　　　　　　　in motor and spatial abilities
　・障害→観念失行
　　　・個々の運動はできる
　　　・複雑な一連の運動連鎖が必要な行為が障害される
　　　・要素行為は正しいが順序・対象を誤る
・Mood and thought content
　・感情、思考形式
　・性格検査や、うつ病スクリーニング検査が用いられる
　　　・Minnesota Multiphasic Personality Inventory
　　　・Beck Depression Inventory
　　　・Geriatric Depression Scale
　　　・Neuropsychiatric Inventory
・Executive functioning
　・他の認知過程を制御する認知過程
　・決断、計画、推論、問題解決、multi-tasking、working memoryなど
　・複合的な検査機能をもった神経心理学検査で調べる
・その他
　・Visual Verbal Learning Test
　・Concept Shifting Test
　・Stroop Colour Word Interference Test
　・Letter-Digit Coding Testなど。



　　　　　SGカテ挿入のシミュレーション中

奮闘！初期研修医Dr

今日も麻酔科ローテーションの初期研修医の先生方が
指導医の指導のもと、麻酔科研修に勤しんでいます。
現在麻酔科ローテーション中の研修医の先生方に、
気に入った薬剤を手に写ってもらいました。

セボフルラン

ヘスパンダー

マンニトール

安息香酸チンキ

研修医の先生方、これからも頑張ってください！

セミナー予演会

「セミナー予演会」


「第４回　若手医師のための麻酔科診療最前線セミナー」
　　・平成24年10月20日（土）14:15-17:00
　　・ブリーゼプラザ803・804会議室



「全身麻酔中にメトヘモグロビン血症を診断し、
　　　術後在宅酸素療法（HOT）から離脱し得た一例」




　　　　　　H先生、発表頑張ってください。

麻酔器いろいろ

初期研修医勉強会　　担当：U先生

「麻酔器いろいろ」

・麻酔器の歴史
　　1867　鼻と口を覆う笑気ガス吸入器
　　　　　クロロホルムと空気の%を調節できる吸入器
　　1872　笑気を鉄筒に詰めることに成功
　　1877　エーテル濃度を調節する携帯式麻酔器
　　1882　エーテルクロロホルム麻酔器
　　1887　笑気・酸素の混合吸入器
　　1898　濃度調節可能な麻酔器
　　1910　間欠的流量調節可能な笑気酸素麻酔器
　　1912　麻酔器に流量計がつく
　　1924　ソーダライムが取り付けられる
　　　　　麻酔バッグの圧による作動開閉弁
　　1926　循環式麻酔呼吸回路、二酸化炭素吸収装置
　　　　　日本にも麻酔器導入
・麻酔器ははじめから小型だった
　　・ちなみに初期の心電図は2部屋使うほど大きかった
・麻酔器の構成
　　・ガス供給源(中央配管、個別供給)
　　・ガス流量計
　　・気化器
　　・麻酔回路
　　・二酸化炭素吸収装置
　　・人工呼吸器
　　・警報装置
・ガス供給源
　　・中央配管方式
　　　　　・酸素→液化ガス(-150℃～175℃)in大容量ボンベ
　　　　　・亜酸化窒素→高圧ボンベ内で液体として保存
　　　　　・治療用空気→圧縮ガス、合成空気
　　　　　・供給圧は3-5気圧、流量計では2気圧
　　・ボンベ方式
・ガス供給間違え防止
　　・中央配管アウトレット、麻酔ガスホース接続
　　　　→ピンインデックス方式、カラーインデックス方式
　　・配管
　　　　→酸素：緑、空気：黄色、亜酸化窒素：青
　　・ボンベ
　　　　→酸素：黒、二酸化炭素：緑、亜酸化窒素：ねずみ色
・流量計
　　・ニードル弁、浮子、ノブ、バルブ止め
　　・ロタメーター型の浮子→上端
　　・球形の浮子→中央
・気化器
　　・回路内気化器、回路外気化器がある
　　・回路外気化器が現在主流
　　・流入する新鮮ガスは80％以上がバイパス
　　・気化室には20%以下が分配される
・呼吸回路
　　・半閉鎖循環式麻酔回路
　　・閉鎖循環式麻酔回路
　　・部分的再呼吸法
　　・非再呼吸法
　→半閉鎖循環式麻酔回路が多く用いられている
・循環式麻酔回路
　　・吸気弁・呼気弁
　　・二酸化炭素吸収装置
　　・蛇管
　　・Yピース
　　・呼吸バッグ
　　・ポップオフバルブ
　　・余剰ガス排出装置
・酸素フラッシュ回路
　　・多量の100%酸素(35-70L/分)を呼吸回路へ
　　・流量計や気化器は通らない
　　　　→吸入麻酔薬濃度は希釈される
　　・緊急的に加圧バックを膨らますときに使用する
　　・フラッシュを使用したリークテスト
　　　　→通常回路のリークは検知できない。注意。

ブレイク
「鳩の撃退法」

・麻酔器の大手メーカー・販売元
　　・ドレーゲル
　　・GE
　　・アコマ医科工業
　　・アイ・エム・アイ
　　・木村医科器械
　　・アネス
・当院手術室は？
　　→18室、Datex-Omeda社のAestivaで統一。
・救急外来には？
　　→３次救急初療室
　　　　・２番：Datex ohmeda　aestiva 5
　　　　・３番：Drager Fabius GS
　　　　・４番：Drager Fabius Tiro
・人工呼吸器の問題点・危険性
　　・回路のはずれ
　　　　→もっともはずれやすいのはYピース
　　・そこに対するモニター
　　　　・カプノグラフィー
　　　　・上降式べローズ(回路が外れると上がらない)
　　　　・胸部の運動と心窩部の観察
　　　　・回路内圧モニター
　　　　・換気量モニター
・呼吸回路の閉塞
　　→肺・気道の圧外傷の原因となる!!
　　・チューブトラブル(折れ曲がり、噛まれる、分泌物など)
　　・不適切な機器が回路内にある
　　・人工呼吸器のべローズのリーク
　　・人工呼吸器の余剰ガス開放弁の故障
　　・バルブの開放が不十分
・人工呼吸中の急変（DOPE）
　　・Displacement：チューブの位置の異常
　　・Obstruction：挿管チューブの閉塞
　　・Pneumothorax：緊張性気胸
　　・Equipment failure：人工呼吸器の異常
　→私は「いきつめ」で覚えています。
　　　・い(位置の異常)
　　　・き(気胸)
　　　・つ(詰まった)
　　　・め(メカの異常)
・急変時には？
　　　・指導医を呼ぶ!!
　　　・用手換気に切り替える
　　　・呼吸音を聴取する
　　　・気管内チューブから吸引してみる
　　　・喉頭鏡直視下に確認・再挿管

AAAと硬膜外麻酔

麻酔科勉強会　　担当：A先生

「AAAと硬膜外麻酔」

・硬膜外麻酔のメリット
　　→分節的な神経ブロック
　　　・良好な鎮痛
　　　・交感神経遮断
　　・呼吸器合併症の減少
　　・虚血性心イベント減少
　　・出血量低下
　　・血栓症低下
　　・消化管運動上昇
　　・ストレスホルモン上昇抑制
　　・免疫低下抑制
　　・創部感染低下
・AAAに対して硬膜外麻酔はあり？なし？
　　→現状はControversial
・腹部大動脈瘤手術時の硬膜外併用に関するアンケート結果
　　　　　　　　　　　　　　　（麻酔 2009:58:363-377）
・AAA手術件数別施設数
　　→年間10件未満、月に１例前後が2/3を占める。
・AAAに硬膜外麻酔の併用
　　→64%が常時併用
　　→場合により併用21%
　　→併用しない14%
・硬膜外麻酔をやらない理由は？
　　→合併症、特に硬膜外血腫
・硬膜外血腫の発生頻度
　　→アスピリン投与単独では血腫の発生率を上昇させない
　　→血管損傷は大きく発生率を上昇させる
　　→ヘパリンも１時間以降では特に大きくない
・硬膜外穿刺の基準
　　・血小板数：8万/mm³
　　・PT-INR：＜1.5
　　・APTT：正常上限（A&A 1994;79:1165-77）
・硬膜外麻酔の基準
　　・抗血小板薬
　　　　　→NSAIDs：リスクなし
　　　　　→チクロピジン：14日間休薬
　　　　　→クロピドグレル：7日間休薬
　　・未分画ヘパリン（皮下注）
　　　　　→1日2回投与＜10000単位ではリスクなし
　　・未分画ヘパリン（静注）
　　　　　→最終投与４時間後に穿刺・抜去
　　　　　　穿刺後１時間以降に投与可
　　・低分子ヘパリン
　　　　　→最終投与12時間後に穿刺・抜去
　　・ワルファリン
　　　　　→穿刺・抜去前にINR正常を確認
　　・フォンダパリヌクス
　　　　　→カテーテル挿入は避ける
　　・直接トロンビン阻害薬
　　　　　→データなく穿刺は避ける
　　・血栓溶解薬
　　　　　→禁忌
　　・薬草、漢方薬
　　　　　→データなし　
・腹部大動脈瘤手術時の硬膜外併用に関するアンケート結果
　　　　　　　　　　　　　　　（麻酔 2009:58:363-377）
・硬膜外麻酔をしない基準（最多のもの）
　　・血小板数＜8万
　　・PT-INR＞1.40
　　・APTT＞40 sec
・カテーテル挿入時期
　　→前日、導入前の２つが多い。
・硬膜外カテーテル挿入からヘパリン化までの時間
　　→２時間以下、か12-24時間が多い。
・各施設での工夫
　・研修医に穿刺させない
　・穿刺は熟練者が行う
　・穿刺回数は2回までとする
　・硬膜外に固執せず無理はしない


ブレイク
「ブリディオンについて」
　・当院のブリディオンリバース率は86.6%（９月）
　・ブリディオン200mg≒エスラックス60mgらしい。

・当院の現状（2011年8月～2012年7月）
　　・AAA 31症例（うち緊急5例）
　　　　→施設としては、やや多い部類。
　　・圧倒的に男性が多い（90%）
　　・術前合併症が多い。
　　・麻酔手技
　　　　　・CV挿入45%
　　　　　・FDLカテ挿入16%（緊急は全例）
　　　　　・TAP block 42%
　　・手術時間
　　　　　・3～4時間が多い。2時間台で終わる例も。
　　・食事開始時期
　  　　　・POD1で飲水してPOD2で食事開始が多い。
　　・緊急手術は術後合併症リスクが高い。
・もし硬膜外麻酔をするなら・・・
　・血小板数、PT-INR、APTTが基準値以上
　・手術前日に施行
　・熟練医が施行
　・穿刺回数の制限
　　　　＋心臓血管外科Drとの交渉
・AAAと硬膜外麻酔併用の予後
　→有意差なしの論文が多いが。。。
　→心血管合併症、呼吸不全、脳血管障害、挿管期間、
　　　ICU滞在日数がそれぞれ少ないとした論文も。
　　　　　　　　　　（Ann Surg 2001, 234:560-569）
・予後以外でのメリット
　・術後の患者満足度が大きい
　・術直後の白血球数低下
　・腸管ガス排出までの時間短縮。
　・在院日数短縮の報告も。
　・前日施行では手術室見学も兼ねて不安軽減

・これからどうするか。
　・短時間作動型麻酔薬の登場、IV-PCA、神経ブロック
　　　→以前より硬膜外麻酔の必要性は減ってきている。
　・硬膜外血腫が生じた場合への対応
　　　→硬膜外麻酔には消極的にならざるをえない。
　・ICUでは？
　　　・腸管運動低下への対応
　　　・鎮痛コントロール難渋
  　　　　　→硬膜外麻酔も考慮に値する。
　・術前麻酔科外来で患者に提案し決めてもらう方法も。

術中低血圧について

初期研修医勉強会　　担当：I先生

「術中低血圧について」

・血圧モニター
　　・触診法
　　・聴診法
　　・自動血圧計
　　・観血的動脈圧測定
　　　　→動脈内にカテーテル留置
　　　　→圧力をトランスデューサーで電気信号に変換
・間欠的血圧計の測定原理
　　・血管内を血液が流れていると仮定
　　・そこに管を差し込めば、管の先から血液が流れ出る
　　・その先に指先を押し当てれば、指先に圧力を感じる
　　・指の代わりに｢圧力を電気信号に変換するセンサ｣を装着。
　　・血圧を電気的に観察できる
・血圧波形
　　・立ち上がりが急峻なほど左室機能が良い
　　・圧波形の面積は心拍出量を反映
　　・dicrotic notchは末梢血管抵抗を反映
　　・呼吸性変動は循環血液量不足の場合に起こる
・平均血圧＝脈圧/３＋拡張期圧
・平均血圧は８０mmHgを目標に（麻酔科研修チェックノート）

ブレイク
「イエローストーン国立公園について」

・Intraoperative Hypotension and 1-Year Mortality
　　　　　　　　　　　　　　　　　　after Noncardiac Surgery
　　　　　Anaesthesiology December 2009 Volume 111
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Issue 6 pp 1217-1226

・術中低血圧(intraoperative hypotension;IOH)
　　→遷延すれば手術後の転帰が悪化する可能性がある。
・しかしIOHの定義は様々、正確な評価もされていない
・一年後死亡率に影響を与える術中低血圧は？

・Method、Result、discussionなど。

・まとめ
　　・IOHと１年後死亡率の因果関係は明らかにならなかった
　　・CART分析
　　・IOHと１年後死亡率の相関
　　　　　→血圧閾値と低血圧持続時間によって決まる
　　・血圧閾値だけでなく低血圧持続時間も重要
　　・患者、手術特性、年齢、術式などもIOHと転帰に影響

というわけで、
　　・手術時の低血圧閾値、持続時間の両方が転帰に影響
　　・低血圧が持続すると転帰が悪化する可能性
　　　　→IOHには留意