入院患者に生じた皮疹の観方

ICU勉強会　　担当：皮膚科ゲストDr

「入院患者に生じた皮疹の観方」

・所見の記載のための用語集
　・斑
　　　→皮膚の色調変化を主体とする限局性病変で、
　　　   原則として立体的変化を伴わない
　・紅斑
　　　→硝子圧で退色する淡紅色〜紅色斑。
　　　　 真皮乳頭層の血管拡張、充血による。
　　　・浸潤性紅斑
　　　　　　→炎症細胞浸潤により、浸潤を触れる
 　　　　　　 （少し盛り上がってざらざらする）紅斑
  　　・硬結性紅斑
　　　　　　→真皮〜皮下の強い炎症により、強い硬結を触れる紅斑。
　　　　 　　　結節性紅斑、丹毒、蜂窩織炎などを考える。
　・紫斑
　　　→硝子圧で退色しない鮮紅色〜紫色斑。真皮内出血による。
　　　・浸潤を触れる紫斑（palpable purpura）
　　　　　　→強い炎症のため隆起してざらざらする。
　　　　　　　 血管炎の可能性を考える。
　・丘疹
　　　→径5〜10mm以下の隆起
　・結節
　　　→径5〜10mm以上の隆起
　・腫瘤
　　　→結節よりさらに大きいもの（3cm以上？）
　・膨疹
　　　→皮膚の限局性の浮腫。
　　　　境界明瞭で扁平に隆起。蕁麻疹と同義。
　・水疱
　　　→水疱内容液は常色（皮膚色）〜橙色で漿液性のもの。
　・血疱
　　　→水疱内容液が血液を含んで紫紅色のもの
　・膿疱
　　　→水疱内容液が膿性で黄白色クリーム状のもの
　・びらん
　　　→表皮の欠損。
　・表皮剥離
　　　→外傷により表皮が欠損したもの。
　・潰瘍
　　　→表皮〜真皮、あるいは皮下組織におよぶ欠損。

・急性に全身に紅斑が拡大する場合
　　　　・既存の皮膚疾患の悪化
　　　　　　　→慢性湿疹、接触皮膚炎、尋常性乾癬などの急性増悪
　　　　・膨疹
 　　　　　　 →蕁麻疹
　　　　・target lesion
　　　　　　　→中央が暗赤色〜紅褐色に陥凹し、
　　　　　　　　 辺縁が環状に隆起し、標的状、虹彩状を呈するもの
　　　　　　  →多形紅斑（多形滲出性紅斑）、スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）、
                  中毒性表皮壊死症（TEN）
　　　　・水疱、びらん
　　　　　　　→多形紅斑、SJS、TEN、
　　　　　　　　 SSSS（ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群）
　・上記の特徴がなく診断困難な場合「中毒疹」と称することが多い。
　　　　・ウイルス性発疹症
　　　　　　　→入院中に発症する可能性は低いか？
　　　　　　　→麻疹、風疹、伝染性単核球症（EBウイルス、CMVなどの初感染）、
　　　　　　　　 伝染性紅斑（パルボB19ウイルス）など
　　　　・薬疹
　　　　　　　→播種状紅斑丘疹型薬疹、多形紅斑、SJS、TEN、
　　　　　　　　 DIHS（薬剤過敏症症候群）など
　　　　・TSS（Toxic Shock Syndrome）
　　　　　　　→黄色ブドウ球菌の外毒素による。
　　　　・猩紅熱
　　　　　　　→溶連菌の外毒素による。通常は小児に生じる。
　・上記以外の何らかの感染症に対する免疫応答？
・EM,SJS,TEN,DIHSの原因
　・多形紅斑
　　　→感染（特にHSV）、薬剤、悪性腫瘍、食物など、
　　　　 何らかの抗原に対する免疫応答
  ・SJS
 　　 →薬剤のことが多い。
　　　　 マイコプラズマなどの
  ・TEN
　　　→薬剤によるものが大半。
　　　→感染症によると推定される症例もあり。
　・DIHS
 　　 →限られた薬剤＋HHV6などの再活性化

・薬疹発症のタイミング
　　・即時型アレルギー（蕁麻疹、アナフィラキシー）
             ・内服開始1時間以内の発症でなければ薬疹をほぼ否定。
　　　　　　・現在内服中に感作が成立して抗体（抗原特異的IgE）
　　　　　　　　→内服継続中はすぐに抗原と結合して消費されてしまい、
　　　　　 　　　　症状誘発に必要な抗体量に到達しないため発症しない。
　　・遅発型アレルギー（播種状紅斑丘疹型薬疹、多形紅斑、SJS/TENなど）
　　　　　　・内服開始2〜3日後（day 3〜4）の発症であれば薬疹を否定。
　　　　　　・内服開始3〜4週以降の発症であれば薬疹の可能性はやや低くなる。
　　　　　　・過去の内服により感作成立
　　　　　　　　→再度内服直後-1時間以内に発症
　　　　　　・現在内服中に感作成立（5日〜2週間かかる。抗原特異的T細胞産生、活性化）
　　　　　　　　→内服開始5日〜2週間後（DIHSは2週〜6週後）に発症
　　・DIHS（薬剤過敏症症候群）の場合は内服2-6週後の発症が多い。
         ・DIHSを生じる薬剤は限られている。
　　　　　　　・カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、ゾニサミド、
　　　　　　　 アロプリノール、サラゾスルファピリジン、ジアフェニルスルホン、
　　　　　　　 メキシチール、ミノサイクリンなど

術中覚醒とBIS

麻酔科勉強会　　担当：S先生

「術中覚醒とBIS」

・術中覚醒の定義
　　→experience and explicit recall of sensory perceptions
　　　during surgery
　　　・術中のことを明白に思い出せる
・頻度
　　・0.1-0.2%
    ・33%：痛みを覚えている
    ・50%：手術室の会話,音を思い出せる
    ・25%：挿管時に関連した記憶
    ・16%：PTSD発症
・術中覚醒の原因
　　・薬剤エラー
　　・麻酔技術
　　・機器の問題
　　・airway
　・例えば・・・
　　・ディプリバンキット交換時に再開押し忘れ
　　・ルートのコネクタ外れていた
　　・セボフルラン補充してダイヤル回し忘れ
　　・TIVAで輸液ボトルが空
　　・ミズチバ
　　・ライン漏れ
　　・TCIポンプに体重誤入力
　　・三方活栓の向き間違い
　　・吸入麻酔薬が空
　　・・・
・術中覚醒のリスク因子
　　・心臓手術（最大1/100）
　　・女性
　　・若年　
　　・外傷、緊急手術
　　・緊急全身麻酔の帝王切開（4/1000）
　　・TIVA
　　・小児（ 0.6% )
・Briceの質問票
・BISモニターによる監視は？
　　・BIS：Biseptral Index
    ・測定した脳波をCovidienが
      フーリエ変換を用いた謎のアルゴリズムで数値化
・進化するBIS
　　・BIS A-1050→BIS-XP→BIS-VISTA
・BISモニターのパラメーター
　・SQI(Signal quality index)
　　　→BIS値の信頼度、アーティファクト、筋電図などで低下
　・SR(Suppresion ratio)
　　　→1分間(63sec)に脳波がフラットになった時間の割合。
　　　　麻酔が深くなると増加
　・EMG(Electromyograph)
　　　→筋電図70-110Hzの波形の強さ(デシベル)を表示
　・SEF(Spectral Edge Frequency 95)
　　　→日本語訳するとスペクトルエッジ周波数。
　　　　全体のPower Spectrumのうちちょうど95%が
　　　　その周波数以下に存在するFrequencyの値。
　　　　一般に麻酔が深くなるとこの値は小さくなる。
・BISに影響を及ぼすもの
　・EMG(特に前頭部の筋肉)
　・Medical device
　　　　・ペースメーカー
　　　　・ウォーマー
　　　　・副鼻腔の手術の際に使う内視鏡やシェーバー
　　　　・電気メス・・・
　　　→BISを上昇させる。
　・脳波の異常値
　・麻酔薬やその他薬など
　　　　・ケタミン→BIS値上昇
　　　　・ハロタン→BIS値上昇
　　　　・イソフルラン→transient paradoxical response?
　　　　・笑気                    
　　　　・エフェドリン→BIS値上昇？
・BISをつければ術中覚醒は防げるのか？
　・B-Aware trial：BIS群で術中覚醒少ない。
　・Safe-2 trial：BIS群で術中覚醒少ない。
　・B-Unaware trial：有意差なし
　・BAG-RECALL trial：BIS群でむしろ術中覚醒多い。


　

術中低血圧

初期研修医勉強会　担当：Y先生

「術中低血圧」

・ショックの分類
　　・Hypovolemic shock
　　　　→脱水、出血、嘔吐、下痢、大量発汗など
　　・Cardiogenic shock
　　　　→不整脈（徐脈、頻脈）、心不全、麻酔薬など
　　・Obstructive shock
　　　　→肺塞栓症、緊張性気胸、心タンポナーデなど
　　・Distributive shock
　　　　→神経原性ショック（麻酔薬）、アナフィラキシー
　　　　　敗血症性ショックなど
・術中の血圧低下の程度はどのくらい？
　　　・全身麻酔を予定されている患者を対象としたstudy
      ・日中平均血圧、睡眠時血圧、術中血圧を測定、比較。
　　→麻酔時は睡眠時よりも血圧が低下する。
・術中低血圧について
　・術中低血圧についてのガイドライン、Reviewは存在しない
　・高齢者を対象にしたstudy
　　　　・術中のMAPを45-55mmHgに管理した群
　　　　　　　　　　　　　　vs 55-70mmHgに管理した群
        ・心血管イベントや死亡率に有意差はなかった
　・ちなみに本では？
　　　　・術中血圧はMAP>80mmHgを目標に
　　　　　　　（羊土社：麻酔科研修チェックノート）
　　　　・脳の自動調節能は70-150mmHg、腎臓では80-180mmHg
　　　　　　→これを目安に患者の状態に応じて適切な血圧管理が必要
　　　　　　　（日本医事新報社：麻酔への知的アプローチ）
・術中低血圧でoutcomeが変わるのか？
　　・前向きコホート研究
　　・2時間以上の手術が予想される成人腹部外科手術100例
　　・術中低血圧の定義
　　　　　・MAP＜60mmHg
　　　　　・MAP＜70mmHgかつbaselineより30%減少
　　・術中低血圧時間10分を閾値に入院日数や合併症が増加するか比較
　　　　　→術中低血圧は入院日数を伸ばす
・腎障害、心筋障害は増えるのか？
　　・非心臓手術を対象とした後ろ向きコホート研究
　　・n=33,330
　　・術中低血圧と術後AKI、心筋障害の関係を評価
　　　　　→MAP＜55mmHgが維持すると・・・
　　　　　→AKI、心筋障害リスクが有意に上昇
・脳梗塞との関連は？
　　・大学病院での手術患者48,241人を対象
　　・後ろ向きコホート研究
　　・術後10日以内の脳梗塞発症についてオッズ比算出
　　　　　→MAPがbaselineより30%低下するとCIリスク上昇
　　　　　→絶対値よりも相対値が重要
・1年後死亡率は？
　　・大学病院での手術患者1,705人を対象
　　・術中低血圧の持続時間ごとに術後1年以内の全死亡率を比較
　　　　　→因果関係は明らかでなかった。
　　　　　→高齢患者では高い血圧閾値、短い低血圧持続時間推奨。

血糖コントロールまとめ

麻酔科勉強会　　担当：H先生

「血糖コントロールまとめ」

・2013年のInternational Diabetes Federation（IDF）の発表
　　→世界で3億8,200百万人が糖尿病（有病率8.3％）
　　　・日本は720万人が罹患
　　　・ちなみに1位は中国の9,840万人　
　　　・糖尿病の人口の80％は低−中所得層の国の人々。
　　　・40−59歳の年齢層で多い。
・糖尿病とは
　　・インスリンの作用不足による慢性高血糖が主徴
　　　→種々の特徴的な代謝異常を伴う疾患群。
　　・発症には遺伝因子と環境因子が共に関与する。
　　・代謝異常の長期間にわたる持続は特有の合併症を来たしやすい。
　　・無症状からケトアシドーシスや昏睡に至る幅広い病態を示す。
・ストレス性高血糖
　　・外傷、手術侵襲、sepsisなど
　　　　→神経系、内分泌系、免疫系ストレス反応
　　　　→異化の亢進
　　　　　・タンパク分解促進
　　　　　・グリコーゲン分解
　　　　　・脂肪分解
　　　　　・インスリン抵抗性の増大
　　　　→ストレス性高血糖
・後期糖化反応生成物（AGEs）
　　・高血糖状態が持続することで産生が促進され、蓄積される。
　　・産生過程や構造は分からないことが多い。
　　・細胞表面に発現しているRAGE（receptor for AGEs）が
　　　急性炎症に関係している。
　　・RAGEノックアウトマウスでは敗血症モデルや
　　　エンドトキシンショックモデルで生存率の改善が報告されている。
・高血糖の弊害
　　・浸透圧利尿
　　　　　→脱水
　　・創傷部位の血流障害
　　・線維芽細胞の活動障害
　　・Vit.C吸収障害でコラーゲンの合成が阻害
　　　　　→創傷治癒の遅延
　　・好中球の遊走能・貪食能・殺菌能の低下
　　　　　→液性免疫の低下
　　・血管障害
・DIGAMI study
  ・AMI後にインスリンを使用して死亡率が変わるかを検討した
  ・620人の糖尿病合併のAMI患者が対象
  ・primary endpointは死亡率
　　　→インスリン使用で有意に死亡率が低下
　　　→急性期の血糖管理の重要性が広まった。
・Leuven study
　・ICU入室の人工呼吸管理患者（外科系メイン）が対象
  ・強化インスリン療法群は死亡率が3.4%低かった。
・Leuven ll study
  ・今回は内科系メイン
　・強化インスリン療法群は死亡率が2.8%低かった（有意差なし）。
・Leuven studyの問題点
　　・単一施設での研究
　　・Leuven I の対象患者の６割が開心術後
　　・Leuven IIでは有意差はなかった
　　・低血糖の発生率が高いなど
・強化インスリン療法の是非について
　　・NICE-SUGAR study
　　　　　・BS値81-108mg/dlでコントロールする群（IIT）
　　　　　　　　vs 180mg/dlを保つ群(従来)で90日間の死亡率を調査
　　　　　・ICU42施設　6022人　最も大規模なstudy
　　　　　・死亡率　IIT27.5% 従来24.9% (P=0.02)
　　　　　　　　→有意にIIT群が死亡率が高い結果となった。
　　・小児を対象としたstudyでも
　　　　　（N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1469.）
　　　　→Tight glicemic control群は低血糖発生率が高い。
・日本版敗血症診療ガイドラインでは・・・
　　→目標血糖値は144-180mg/dl
　　→強化インスリン療法は行わない。
　　　　　→NICE-SUGAR trialに由来

喉頭蓋炎とPRISと気胸

ICU勉強会　　担当：N先生

「喉頭蓋炎とPRISと気胸」

１．急性喉頭蓋炎での挿管の適応は？

・基本的には明確な基準はなくcontroversy
　　・小児→気道狭く早めに挿管すべき
　　　　　・就学前の小児749人で気道確保をしなかった群
　　　　　　　　→挿管・気切した群より死亡率が高かった。
　　・成人→ICU等で経過観察が可能？
　　　　　・重症呼吸困難がなく、気道が50%以上開通している場合
　　　　　　　→経過観察が推奨
　　　　　　　→79%で経過観察で治療成功が報告
・総合的な判断が必要となる
　　・4つのポイント
　　　　・時間経過：発症が急激（1日以内）
　　　　・症状：呼吸困難、stridor、流涎、チアノーゼ
　　　　・所見：ファイバーでの喉頭蓋の腫脹
　　　　・血液検査：WBC、CRPなどの炎症反応
　　・その他、起炎菌(Hib)、基礎疾患(糖尿病など)も

２．プロポフォールの副作用
　　・PRIS
　　・循環器：血圧低下(ICUの約25%)、徐脈、不整脈
　　・神経系：興奮作用→痙攣様、ミオクローヌスなど
　　・感染→6-12hr毎のルート交換（CDC guideline）
　　・アナフィラキシー
　　・高TG血症
　　・膵炎
　　・呼吸性アシドーシス
　・PRIS（Propofol infusion syndrome）について
　　・長期間・高用量の投与で起こるまれな致死性合併症
　　　　→代謝性アシドーシス、脂質異常症、多臓器不全が進行
　　　　→徐脈性不整脈、心停止に至る
　　・乳酸アシドーシスやBrugada型心電図変化が先行
　　・ミトコンドリア脂質代謝障害や遺伝子欠損症の関与
　　・PRIS発症の危険因子
　　　　・高用量＞4㎎/kg/hr or 67μg/kg/min
　　　　・長期間＞48hr
　　　　・乳幼児
　　　　・重症患者
　　　　・低タンパク・高脂質の摂取
　　　　・先天的なミトコンドリア脂質代謝異常
　　　　・カテコラミン・ステロイド投与
　　・PRISは成人でも発症する
　　【症例報告】
　　　　・４３歳女性、血管奇形に対して開頭術後
　　　　・術直後に原因不明・重症の乳酸アシドーシス
　　　　・術中に7mg/kg/hr、ICUで3.5mg/kg/hr
　　　　・プロポフォールの投与を中止、アシドーシス補正で改善

３．気胸の画像診断
　　・Xp:背臥位での気胸の所見
　　　　・double diaphragm sign
　　　　・deep sulcus sign
　　　　・depression of diaphragm
　　　　・basilar hyperlucency
　　　　・medial stripe sign
　　・肺エコー
　　　　・正常所見
　　　　　　　・Bat sign：上下の肋骨＋胸膜
　　　　　　　・A-line：胸膜より深部に並行
　　　　　　　　　　→胸膜下のAirを反映
　　　　　　　・Mモード
　　　　　　　　　・平行線→表面組織
　　　　　　　　　・不均一→肺実質
　　　　　　　　　・Seashore sign
　　　　　　　　　　　→表面組織と肺実質の境界
　　　　・気胸所見
　　　　　　　・Lung slidingが消失
　　　　　　　・M modeでSeashoreが消失