緊急時の麻酔導入・気管挿管

麻酔科EBM勉強会　　担当：O先生

「緊急時の麻酔導入・気管挿管」

・緊急の麻酔導入がなぜ困難か。
　　・既往がわからない
　　・気道系の評価が十分にできない
　　・血行動態の不安定さ
　　・外傷後の頸椎損傷
　　・フルストマック
　　・不慣れな環境(手術室外での場合)
　　・不慣れな介助者
　　・不十分な設備、モニタリング
・患者評価
　　・何故緊急なのか?
　　・患者にどういった医学的な問題があるか?
　　・最近どういった治療がなされていたか?
　　・アレルギーはあるか?
　　・麻酔に関してこれまで何か問題があったか?
　　・神経学的な問題はあるか？
　　・最終の食事は何時間前か?
　　・ラボデータでの異常はあるか?
　　・心電図の評価はどうか?
　　・その他の陽性所見は?
・緊急時の麻酔導入
　　→様々な危険が伴う
　　　・喉頭痙攣
　　　・疼痛
　　　・血行動態の不安定化
　　　・攻撃的な振舞
　　　・誤嚥
　　→素早い気道の確保・麻酔導入が必要となってくる
・ミラー麻酔科学に載ってるフローチャート
　　・挿管の必要性あり
　　　　→前酸素化
　　　　→誤嚥防止のため輪状軟骨を圧迫
　　　　→麻酔薬・筋弛緩薬を投与
　　　　→喉頭鏡を用いた挿管、迅速導入
　　　　→だめだった場合、もう一度挿管
　　　　→それでもだめな場合はラリマで気道を確保
　　　　→それも不可能な場合、輪状甲状膜切開。
・古典的な迅速導入法
　　・３〜５分の前酸素化
　　・麻酔導入薬・筋弛緩薬を予定量を一気に注入する
　　・誤嚥防止のため輪状軟骨圧迫
　　・マスク換気をせずに薬が効くのを待つ
　　・挿管
・挿管のためだけの筋弛緩投与なら
　　　→ロクロニウム＋スガマデクスはいい選択肢
・挿管前の鎮静について
　　・欧米ではエトミデートが主流
　　　　→日本では未発売
　　　　→作用時間が短く血圧低下もない。脳保護作用(＋)
　　・プロポフォール、イソゾール
　　　　→血管拡張によるBP低下に注意
　　　　→状況によって使い分ける、慣れた薬を使う
　　・多くの場合、最低限の投与での鎮静が好ましい
・最近の迅速導入について
　　→論文読んできました。
　　→A&A:Rapid Sequence Induction and Intubation:Current Controversy
・クリコイドプレッシャーは？
　　・1961年にSelickにより提唱された。
　　・44N(4.45kg)で押し続ける
　　　　→覚醒下で10N(1kg)、麻酔下で20〜30N
　　・科学的な根拠にかける
　　・逆に挿管の妨げになって危険である。
　　・逆流を防ぐには有用だが、気道確保の妨げになる、
　　・バッグマスク換気中に関してはエビデンスがありそう。
　　・軟部組織損傷の報告も。
・挿管困難デバイスについて
　・AWS
　・ビデオラリンゴスコープ
　・トラキライト、など。
・迅速導入以外の選択
　→意識下挿管
　　・気道確保が困難、上気道の外傷、頸椎が不安定である
　　　　→軽度の鎮静後に局所麻酔し挿管
　　　　→気道を安全に確保できる。
　　・気管支鏡を用いると診断の手がかりを得られる
　　・血行動態が不安定な患者、非協力的な患者には向いてない



　　　　MEさん主催の人工心肺ハンズオン

低流量麻酔

麻酔科勉強会　　担当：O先生

「低流量麻酔」

・低流量麻酔
　→分時換気量以下の新鮮ガス流量で行う麻酔
・麻酔器の種類
　・開放式
　・半開放式
　・半閉鎖式：低流量麻酔は主にこれ
　・閉鎖式
・閉鎖式循環式回路の歴史
　　・1850's:再呼吸回路
　　・1917:ソーダライムの発明
　　・1980's:イソ、デス、セボ。環境問題への関心の高まり
　　・1986:カプノモニターの発明
・循環回路の仕組
　　・新鮮ガス流入
　　　　→麻酔ガスが添加され呼吸回路へ
　　　　→呼気回路から一部は余剰ガス排出装置へ
　　　　→一部はカニスタを通り新鮮ガスと再び合流、呼吸回路へ。
・吸入麻酔薬の取り込み
　　→肺胞内で平衡に達するまでは吸入麻酔薬それなりに必要
　　→それ以降は代謝されないため必要量は減る
・低流量麻酔の利点と欠点
　　・利点：経済的、環境にやさしい
　　・欠点：回路内への有害物質の蓄積
　　　　　　FGと吸入ガスの組成の不一致
・有害物質の蓄積
　　・窒素：大気から迷入する可能性
　　　　　　・FGと回路内ガス濃度の乖離が見られたら？
　　　　　　　　→高流量に切り替えてみる
　　・メタン：消化管から発生、安全限界に達することはない。
　　・アセトン：飢餓状態に発生。安全限界にはまず達しない。
・ソーダライム関連
　　・乾燥したソーダライムと吸入麻酔薬で一酸化炭素の発生
　　　　→デス＞エン＞イソ＞ハロ＞セボの順
　　　　・温度が高いと一酸化炭素発生しやすい
　　　　・高流量だと回路内が乾燥しやすいため起こる可能性。
　　　　　　→低流量なら呼気の再利用が多く回路は乾燥しにくい。
・FGと吸入ガスの組成の不一致
　　→ドレーゲル社の資料より
・麻酔科学サマーセミナーでデスの低流量麻酔特集してました。
　　→紹介

デスフルランいろいろ

初期研修医勉強会　　担当：T先生

「デスフラランいろいろ」

・麻酔薬の歴史
　　・1722:Joseph Priestleyが亜酸化窒素を発見
　　・亜酸化窒素がパーティーで流行
　　・1795:Sir Humphry Davyが鎮痛作用、二日酔い治療効果に気づく。
　　・1844:Gardner Quincy Colton, Horace Wells笑気で抜歯
　　・William Mortonがエーテル麻酔下に頸部腫瘍摘出術
　　　　→1842:Crawford Longが同様の手術
　　・Sir James Simpsonがクロロホルム麻酔下に分娩
　　・1853:John Snowがクロロホルム麻酔下にヴィクトリア女王の分娩
　　・1929:Hendersonがシクロプロパンの麻酔作用を発見
　　・1950's:ハロタンの開発、臨床応用開始
　　・1960's:エンフルラン、イソフルラン、セボフルラン、
　　　　　　 デスフルランの合成
・歯科医師Horace Wellsの生涯
　　・1815:コネチカット州で出生
　　・1844:Coltonの抜歯ショーを見学する
　　・同年：友人の歯科医John Riggsを笑気麻酔下で抜歯
　　・1845:MGHでの公開実験失敗
　　・セールスマンになる
　　・1848:売春婦に硫酸をかけるなで異常行動あり収監
　　・1848:クロロホルム麻酔下に足を剃刀で切り自殺
・デスフルランの歴史
　　・1987:動物における安全性・有効性確認
　　・1988-91:欧米で第1-3相臨床試験
　　・1992:FDAが認可
　　・2007-8:日本で臨床試験
　　・2011:日本で認可
・物理化学的性質
　　・沸点22.8℃
　　　　→室温で沸騰してしまう
　　　　→特別な気化器が必要
　　　　　　・加圧機能付き、加温機能付き
　　・脂肪-血液分配係数が低い
・40分程度の手術だと・・・
　　→開眼、従命、orientationつくまでの時間は明らかに早い。
・手術時間が長くなると？
　　・セボフルランは嚥下できるまでの時間が延長する
　　・デスフルランは延長しない
・気道刺激性の問題
・喘息患者では？
　　・犬の気管支平滑筋を弛緩させる
　　・モルモットの気管支平滑筋を弛緩させる
　　・摘出灌流ラット肺、アセチルコリン誘発気管支攣縮
・気管支拡張作用
　　デス＞セボ＞ハロ＝イソ
・PONV、コスト、地球温暖化への影響、環境半減期など　　

周術期の血糖コントロール

「麻酔EBM勉強会」　　担当：K先生

「周術期の血糖コントロール」

・高血糖と易感染性
　　・FBS＞200㎎/dlを超える高血糖
　　　→多角白血球の粘着能・走化能・殺菌能・貪食能の低下
・血糖コントロールについての時代の流れ
　　　・重症患者に血糖管理を厳密に行うと予後が改善。
　　　　　・DIGAMI study(1995年)
　　　　　　　→以降血糖値は180～200㎎/dl程度に。
　　　・Intensive Insulin Therapyの提唱
　　　　　→LeuvenⅠ＆Ⅱtrial
　　　　　　　　・BS＞150mg/dl：死亡率上昇
　　　　　　　　・BS110～150㎎/dl：死亡率低下・低血糖発生率変化なし
　　　　　　　　・BS＜110㎎/dl：死亡率低下・低血糖発生率上昇
　　　・LeuvenⅠ&Ⅱtrialの問題点
　　　　　　①患者重症度が低い。
　　　　　　②ICU入室直後から800～1200kcalを経静脈的に糖負荷
　　　　　　③単施設研究
　　　　　　④LeuvenⅠは開心術が60％以上を占めていた。
　　　・NICE-SUGAR study(NEJM 2009)
　　　　　→IIT群では90日死亡率が有意に高い。
　　　　　→重症低血糖の頻度14.7倍高い
　　　・その後のメタアナライシスでも
　　　　　→IITを行うことで低血糖の発生率は5.99倍高くなった。
・ICUでの血糖値の目標
　　・AHA/ACC：110-180
　　・ACE：140-180
　　・ADA：140-180
　　・米国胸部外科学会：180未満
　　・米国集中治療医学会：150未満
　　　　→米国集中治療医学会だけ基準が厳し目なのは？
　　　　　　・対象患者が1000人以下のRCTを6つ新たに加えたこと。
　　　　　　・心臓血管外科術後患者で血糖値を150未満でコントロール
　　　　　　　　→胸骨の感染が減少し、院内死亡率が低下した
・DM患者の血糖コントロールは？
　　・糖尿病患者
　　　→非糖尿病患者と比べて高血糖に日々暴露
　　　→急激な血糖低下は有害である可能性あり。
　　→血糖値の基準はより甘めでよいのかもしれない。
・NICE-Sugar studyの弱点は？
　　・簡易血糖測定器の使用
　　　　・多くの簡易血糖測定器はHt:40％であると仮定
　　　　・ICUでの輸血の閾値は7～8㎎/dl。
　　　　・血糖値が高めに出ている可能性
　　　　　　　・低血糖を見逃している可能性
　　　　　　　・BS＜180㎎/dlではなくもっと低かった可能性あり
・血糖値のゆらぎ
　　・プロテインキナーゼC-β
　　　　・酸化ストレスの指標
　　　　・高血糖から正常血糖に低下するときに上昇する
　　・臍帯静脈細胞を用いたモデル
　　　　・高血糖から正常血糖に急速に低下するときに
　　　　　細胞のアポトーシスが増加する
　　・血糖値の変動も患者予後に影響を与える可能性がある。
　　　　→持続的に血糖値を測定しより厳密に血糖をコントロールすれば
　　　　　予後改善が期待できるかも？
・人工膵臓
　　・国内唯一の人工膵臓。
　　・一部の大学で臨床で使用されている。
　　・設定した血糖値を上回るとインスリンが、
　　　下回るとグルコースが自動的に注入される。



　　　　　超緊急帝王切開シミュレーション

集中治療医学会・近畿地方会

7月6日、第58回日本集中治療医学会・近畿地方会が
ポートアイランド・兵庫医療大学にて開催されました。
当科からも2名の先生が発表されました。








 発表された先生方、お疲れ様でした。

肥満と麻酔

「麻酔科勉強会」　担当：W先生

「肥満と麻酔」

・各国別の肥満者の割合
・男女別肥満者の割合
　　・男性：30.4%
　　・女性：21.1%
・BMIとObesity Class分類
・肥満を来す疾患いろいろ
・麻酔管理上の問題点
　　　・気道管理
　　　・体位
　　　・酸素化
　　　・循環管理
　　　・術後疼痛管理
　　　・術後悪心・嘔吐
　　　・創感染
　　　・深部静脈血栓症
・教科書的には
　　・頚部が太く短い
　　・舌が大きい
　　・咽頭軟部組織が厚い
　　　　　→喉頭展開・挿管が困難
・BMIとMallampati分類
　　・仰臥位、肩枕使用、sniffing position
　　・BMIは挿管困難の指標とはならなかった
　　・Mallampati分類ハイスコアが潜在的な挿管困難の指標か
　　・喉頭展開と挿管の難易度は相関しない
・30°半側臥位、sniffing position
　　→Mallampati分類 3以上が挿管困難の独立したリスク因子だが、
　　　特異度・陽性的中率は共に低い（62%, 29%）
・エコーでの気道評価
　　・皮膚〜気管前壁の軟部組織の厚さを評価
　　　　・声帯レベルの気管前面の軟部組織の厚さ
　　　　・頚部周囲長
　　　→挿管困難の指標
・sniffing vs ramped position
・肥満と酸素化
　　・肺活量・深吸気量・予備呼気量・機能的残気量が減少
　　・Closing volumeの増加
　　→酸素飽和度の急激な低下
・CPAP+PEEPや、head up/reverse Trendelenbergが酸素化に有効。

Journal超ななめ読み6月

「Journal超ななめ読み6月 」


Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures.
侵襲的処置を受ける患者に対する抗凝固療法の管理レビュー
N Engl J Med. 2013 May 30;368(22):2113-24.


Ischemic mitral regurgitation: an intraoperative echocardiographic perspective.
Ischemic MRの術中エコー評価のレビュー
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Jun;27(3):573-85.


Thoracic epidural anesthesia improves early outcome in patients undergoing cardiac surgery for mitral regurgitation: a propensity-matched study.
胸部硬膜外麻酔は僧帽弁手術における早期outcomeを向上させる
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Jun;27(3):445-50.


Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial.
早期経腸栄養比較的禁忌の重症患者における早期静脈栄養
JAMA. 2013 May 22;309(20):2130-8.


Meta-analysis of randomized trials of effect of milrinone on mortality in cardiac surgery: an update.
心臓手術においてミルリノンが死亡率に及ぼす影響のメタ解析
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Apr;27(2):220-9.


Use of Therapeutic Hypothermia After In-Hospital Cardiac Arrest*
院内心停止後の低体温療法の実態研究
Crit Care Med. 2013 Jun;41(6):1385-1395.



・ブラザキサ、イグザレルト、エリキュースも休薬期間をチェック。
・tetheringの評価、左室・左房リモデリングの評価も。
・胸部硬膜外麻酔は僧帽弁手術後の心臓、呼吸器合併症を減らす可能性。
・早期EN禁忌患者に対する早期PNも主要outcomeは向上しなかった。
・メタ解析ではミルリノン使用は死亡率の増加と関連がない可能性。
・院内心停止に対して低体温療法を行う施設はまだまだ少ない。