「生体肝移植の術後合併症」
・出血
・凝固障害
→原因：術中大量輸血・輸液、代謝性アシドーシス、低体温など。
→凝固因子が十分であっても凝固障害が起こりうる。
・線溶系亢進
→無肝期の肝機能低下により線溶系が亢進。
・脆弱な側副血行路の破綻
・再開腹の場合、広範な癒着剥離
・吻合部からの出血
→出血は術後1～2日目の最大の合併症である。
・肝動脈血栓症（ＨＡＴ）と門脈血栓症（ＰＶＴ）
・頻度：HAT 1.3～12%, PVT 1.3～8%
・時期：術後1週間以内
・病因：凝固因子産生＞抗凝固・線溶因子の産生回復遅延
・診断：US（CFD）、CT、MRI
・予防：抗凝固療法、潅流圧維持、循環血液量維持、
→ 抗凝固療法は原則ヘパリン（未分画or低分子）で行う。
FFP、ATⅢ維持（>80%）、血液希釈（Hct 25%前後に）
・治療
・HAT：速やかな血行再建。治療が遅れれば再移植。
・PVT：血栓溶解療法（urokinase、t-PA）、抗凝固療法
外科的血栓除去、再吻合
門脈圧亢進→内視鏡的静脈瘤結紮、遠位脾腎shunt術など。
・Outflow block
・移植後の肝静脈閉塞。
・頻度：2.7～3%、移植後晩期合併症としても発生しうる。
・症状：肝腫大、低蛋白血症、肝機能悪化、胸腹水貯留など。
・診断：臨床症状、Echo：CVP-HVP圧較差など。
・原因：左葉graft（HV吻合が2本以上）、graftのねじれなど。
・治療：経肝的or経静脈的バルン拡張
・胆道系合併症
・胆管狭窄、胆汁瘻
・頻度：11.5～19%
・リスク
・肝動脈血栓症（胆管は肝動脈のみで栄養されているため。）
・ABO不適合移植（抗体による胆管上皮の障害）
・治療：
・胆道狭窄→経皮経肝的拡張術
・胆汁瘻→minor leakではdrainage、major leakでは再吻合。
・免疫抑制
・基本的にはTacrolimusとMethlprednisolone２剤併用免疫抑制。
・Methlprednisolone
・施設によりprotocolは異なる。3～6ヶ月でoff可能。
・steroidの副作用
・steroidはHCVのreplicationを促進する？
・Tacrolimus→術直後より経静脈的投与、経口摂取開始後は内服へ。
・calcineurin活性化阻害
・血中濃度は毎日測定。
・代謝：cytochrome P-450→薬剤相互作用注意！
Ca-blocker、抗真菌薬、抗てんかん薬、抗生物質、…
・副作用：意識障害、痙攣、高血圧、腎機能障害、高血糖など。
・Tacrolimusの中枢神経合併症
・軽度の振戦 (35～55%)。
・頭痛、視覚異常、痙攣
→通常高血圧を伴う。高血圧脳症の臨床所見を呈す。
→Posterior leukoencephalopathyの画像所見を呈す。
→Posterior Reversible encephalopathy syndrome (PRES)
・神経学的合併症は通常reversibleである。
→経口への切り替え、減量、中止、cyclosporineへの変更など。
→ちなみにcyclosporineでも同様の症状は起こりうる。
・拒絶反応
・肝移植症例の36%に急性拒絶反応を認めたという報告も。
・好発時期：移植後1週間から3ヶ月
・臨床所見：発熱、移植肝の腫張・圧痛、便色が薄くなる、など
・検査所見：Bil、胆道系酵素、トランスアミナーゼ上昇
・確定診断：肝生検
・治療：ステロイドパルス療法
→治療抵抗性の場合はMuromonab-CD3 (OKT3)
→合併症：anaphylaxy反応、肺水腫、over immunosupressionなど。
・細菌感染（48%）
・術後1カ月以内
・真菌感染（22%）
・Candida：術後1カ月以内
・Pneumocystis jirovecci、Aspergillus等：術後3-5カ月以内
・ウイルス感染（12%）
・CMV、HSV、VZV、EBV、adenovirus、…
・EBV感染による移植後リンパ増殖性疾患：PTLDは致命的転機となりうる。
・EBV初感染例、over immunosupression例には注意。
・移植患者の感染症において留意すべき点
・免疫抑制状態において、感染兆候は発見しがたくなる。
・想起すべき起炎菌が莫大となる。
・抗菌薬が免疫抑制剤と薬物相互作用を持つ。
・感染の進行、重症化が一般健常人と比較して急速である。
・感染リスクが患者の状態によって異なる。
・その他合併症
・Small for size (SLV:standard liver volumeの40%以下)による合併症
→高Bil血症、難治性腹水、相対的門脈血流過剰による肝鬱血、…
→最悪の場合再移植が必要。
・腸管穿孔
→リスクとして再開腹例など。
・その他にも・・・
・移植後再生不良性貧血
・血球貪食症候群（HPS）
・血栓性微小血管傷害（TMA）
