日本の集中治療室での栄養療法は遅すぎかつ少なすぎる

麻酔科勉強会　　　担当：H先生

「日本の集中治療室での栄養療法は遅すぎかつ少なすぎる」

・低栄養で予後が悪化する
・カロリー借金がおおければ感染増える
　　・カロリー・タンパクともに目標を満たした群
　　　　→28日後予後が改善した。
・エネルギー借金と予後
　　・長期にICUを必要とすると思われる重症患者
　　　　→カロリー及びタンパクを満たした群では予後は改善すると思われる.
　　　　→同時にVAPの確率、人工呼吸器期間は延長すると思われる
・早期経腸栄養の目的と効果
　　・Am J Crit Care November 2010 vol. 19 no. 6 488  Khalid et al
　　　　・前向きコホート研究
　　　　・早期経腸栄養群(<24h)は遅れて開始した群に比べ生存率が高い。
　　　　・予後改善のため、24-48時間以内に投与を開始する必要がある！
・栄養投与改善法
　　・管理栄養士を置く
　　・プロトコールをつくる
　　・国際研究に参加して自分の施設の状態を知る
・International nutrition surveyについて
　　・人工呼吸を開始し、72時間以上ICU滞在を続けた成人患者
　　・調査項目
　　　　→投与内容、開始時期、腸管蠕動薬や幽門後栄養の有無など。
　　・投与カロリー/目標カロリー比、合計投与カロリーなどを国際比較。
　　　　→順位まで出してくれます。
・INSに参加し続けると 栄養投与改善する
　　・当院における取り組み
　　　　・2009年INSに参加。
　　　　　　→様々な問題点が明らかとなった。
　　　　　　　　　・プロトコールの不備
　　　　　　　　　・栄養投与量の増加遅延
　　　　　　　　　・不必要に経腸栄養を開始していないことがある。
　　　　　　　　　・・・など。
　　・2011年までに、
　　　　　・ICU内での問題認識
　　　　　・脳外科、循環器科との栄養療法必要性の教育
　　　　　・脳外科内の栄養療法担当医の誕生
　　　　　・・・
　　　　　　　→2011年の調査ではかなり改善された。



　　　　　　　King visionがやってきました。

生体肝移植の術後合併症

ＩＣＵ勉強会　　担当：Ｙ先生

「生体肝移植の術後合併症」

・出血
　　・凝固障害
　　　　→原因：術中大量輸血・輸液、代謝性アシドーシス、低体温など。
　　　　→凝固因子が十分であっても凝固障害が起こりうる。
　　・線溶系亢進
　　　　→無肝期の肝機能低下により線溶系が亢進。
　　・脆弱な側副血行路の破綻
　　・再開腹の場合、広範な癒着剥離
　　・吻合部からの出血　
　→出血は術後1～2日目の最大の合併症である。

・肝動脈血栓症（ＨＡＴ）と門脈血栓症（ＰＶＴ）
　　・頻度：HAT 1.3～12%,  PVT 1.3～8%
　　・時期：術後1週間以内
　　・病因：凝固因子産生＞抗凝固・線溶因子の産生回復遅延
　　・診断：US（CFD）、CT、MRI
　　・予防：抗凝固療法、潅流圧維持、循環血液量維持、
     　　　→ 抗凝固療法は原則ヘパリン（未分画or低分子）で行う。
　　　　　　　　FFP、ATⅢ維持（>80%）、血液希釈（Hct 25%前後に）
　　・治療
　　　　・HAT：速やかな血行再建。治療が遅れれば再移植。
　　　　・PVT：血栓溶解療法（urokinase、t-PA）、抗凝固療法
　　　　　　　　外科的血栓除去、再吻合
　　　　　　　　門脈圧亢進→内視鏡的静脈瘤結紮、遠位脾腎shunt術など。

・Outflow block
　　・移植後の肝静脈閉塞。
　　・頻度：2.7～3%、移植後晩期合併症としても発生しうる。
　　・症状：肝腫大、低蛋白血症、肝機能悪化、胸腹水貯留など。
　　・診断：臨床症状、Echo：CVP-HVP圧較差など。
　　・原因：左葉graft（HV吻合が2本以上）、graftのねじれなど。
　　・治療：経肝的or経静脈的バルン拡張

・胆道系合併症
　　・胆管狭窄、胆汁瘻
　　・頻度：11.5～19%
　　・リスク
　　　　・肝動脈血栓症（胆管は肝動脈のみで栄養されているため。）
　　　　・ABO不適合移植（抗体による胆管上皮の障害）
　　・治療：
　　　　・胆道狭窄→経皮経肝的拡張術
　　　　・胆汁瘻→minor leakではdrainage、major leakでは再吻合。

・免疫抑制
　　・基本的にはTacrolimusとMethlprednisolone２剤併用免疫抑制。
　　・Methlprednisolone
　　　　・施設によりprotocolは異なる。3～6ヶ月でoff可能。
　　　　・steroidの副作用
　　　　・steroidはHCVのreplicationを促進する？
　　・Tacrolimus→術直後より経静脈的投与、経口摂取開始後は内服へ。
　　　　・calcineurin活性化阻害
　　　　・血中濃度は毎日測定。
　　　　・代謝：cytochrome P-450→薬剤相互作用注意！
　　　　　　　　　Ca-blocker、抗真菌薬、抗てんかん薬、抗生物質、…
　　　　・副作用：意識障害、痙攣、高血圧、腎機能障害、高血糖など。
　　　　・Tacrolimusの中枢神経合併症
　　　　　　・軽度の振戦 (35～55%)。
　　　　　　・頭痛、視覚異常、痙攣
　　　　　　　　→通常高血圧を伴う。高血圧脳症の臨床所見を呈す。
　　　　　　　　→Posterior leukoencephalopathyの画像所見を呈す。
　　　　　　　　→Posterior Reversible encephalopathy syndrome (PRES)
　　　　・神経学的合併症は通常reversibleである。
　　　　　　→経口への切り替え、減量、中止、cyclosporineへの変更など。
　　　　　　→ちなみにcyclosporineでも同様の症状は起こりうる。

・拒絶反応
　　・肝移植症例の36%に急性拒絶反応を認めたという報告も。
　　・好発時期：移植後1週間から3ヶ月
　　・臨床所見：発熱、移植肝の腫張・圧痛、便色が薄くなる、など
　　・検査所見：Bil、胆道系酵素、トランスアミナーゼ上昇
　　・確定診断：肝生検
　　・治療：ステロイドパルス療法
　　　　→治療抵抗性の場合はMuromonab-CD3 (OKT3)
　　　　→合併症：anaphylaxy反応、肺水腫、over immunosupressionなど。

・細菌感染（48%）
　　・術後1カ月以内
・真菌感染（22%）
　　・Candida：術後1カ月以内
　　・Pneumocystis jirovecci、Aspergillus等：術後3-5カ月以内　　　　　　　　　　　
・ウイルス感染（12%）
　　・CMV、HSV、VZV、EBV、adenovirus、…
　　・EBV感染による移植後リンパ増殖性疾患：PTLDは致命的転機となりうる。
　　・EBV初感染例、over immunosupression例には注意。

・移植患者の感染症において留意すべき点
　　・免疫抑制状態において、感染兆候は発見しがたくなる。
　　・想起すべき起炎菌が莫大となる。
　　・抗菌薬が免疫抑制剤と薬物相互作用を持つ。
　　・感染の進行、重症化が一般健常人と比較して急速である。
　　・感染リスクが患者の状態によって異なる。

・その他合併症
　　・Small for size (SLV:standard liver volumeの40%以下)による合併症
　　　→高Bil血症、難治性腹水、相対的門脈血流過剰による肝鬱血、…
　　　→最悪の場合再移植が必要。
　　・腸管穿孔
　　　→リスクとして再開腹例など。
　　・その他にも・・・
　　　　・移植後再生不良性貧血
　　　　・血球貪食症候群（HPS）
　　　　・血栓性微小血管傷害（TMA）

非心臓手術を受ける心疾患患者の麻酔管理

麻酔科勉強会　　担当：Y先生

「非心臓手術を受ける心疾患患者の麻酔管理」

・周術期心合併症リスクの患者因子
　　・Revised Cardiac Risk Index（RCRI)
　　　　1.手術手技
　　　　2.虚血性心疾患の既往
　　　　3.うっ血性心不全の既往
　　　　4.脳血管病変の既往
　　　　5.インスリン使用している糖尿病
　　　　6.腎機能低下（血清Cr値>2.0 mg/dl）
・運動予備能（Metabolic equivalents）の評価
　　・ＭＥＴｓ(Metabolic equivalents)
・周術期心合併症リスクの手術因子
　　1.高リスク手術（心血管合併症リスク5％以上）
　　2.中リスク手術（心血管合併症リスク5％以下）
　　3.低リスク手術（心血管合併症リスク1％以下）
・術前評価のアルゴリズム（Stepwise Approach）
　　・Active cardiac condition
　　　　・不安定冠症候群　
　　　　・非代償性心不全（NYHA Ⅳ）
　　　　・重症不整脈
　　　　・重症弁疾患
　　→待機的手術は中止・延期、検査・治療を優先する。
・術前の非侵襲検査（運動負荷心電図）
　　・トレッドミルなど
・非心臓手術前の冠動脈再灌流（CABG, PCI）
・心筋梗塞後の待機的非心臓手術
　　・2002ガイドライン
　　　　→MI後の待機的手術は４～６週間空けるのが妥当。
　　・2007ガイドライン
　　　　→発症1か月以内の心筋梗塞は、高リスク因子
　　　　→この時期は、虚血の評価・治療を優先すべき。
・PCI・抗血小板療法と手術
・POBA、BMS、DESについて
・薬物療法など

Post Operative Atrial Fibrillation

麻酔科勉強会　　　担当：N先生

「Post Operative Atrial Fibrillation (POAF)」

・POAFの発生
　　・CABG単独・・・30%
　　・弁形成・弁置換・・・40%
　　・両方・・・50%
・POAF発症のピーク 
　　→70%がPOD2まで、94%がPOD6までに発症。
・POAFはlife threateningである！
　　・Morbidity ↑　Mortality↑
　　・術後塞栓症、stroke発症が3倍。
　　・Hemodynamic  compromise
　　・心室性不整脈
　　・治療介入による医原性合併症
・POAFが病院リソースに与える影響
　　・入院期間が4-9日延長する。
　　・アメリカでは10,000-11,500ドルの余分なコストがかかる。
・POAFのリスクファクター
　　・70歳以上の高齢者
　　・AFの既往
　　・男性
　　・左室低心機能
　　・左房拡大
　　・弁手術
　　・COPD、CRF、DM、obesityもリスク。
・POAFのPathogenesis
　　・Pre-disposing factors
　　・Intraoperative factors
　　・Post-operative factors
　　・炎症
　　・活性酸素などなど
　　　　　→心房の構造的基質に影響
　　　　　→心房の電気生理学的基質に影響
　　　　　→POAF
・POAFの予防
　　・β-blocker
　　　　・Indication class Ⅰ
　　　　・交感神経活動の抑制によりPOAF予防？
　　　　・術前に飲んでた人は中止しない！
　　・アミオダロン
　　　　・ARCH trial、PAPABEAR trialなど
　　　　・徐脈と低血圧が増える可能性。
　　・心房ペーシング
　　・その他には・・・
　　　　→Digoxin、CCB、Mg、スタチン、N-3脂肪酸、NSAIDS、ステロイド
・POAFの治療
　　・Rate control
　　　　→術後は交感神経系が亢進
　　　　→POAFのrate controlは難しい。
　　・Rhythm control
　　・カルディオバージョン
　　　　→血行動態不安定、急性心不全、心筋虚血のとき。
・抗凝固療法
　　・出血のリスク
　　　　→高齢、高血圧、出血の既往
　　・開始のタイミング
　　　　　・POAF発症後48時間以降
　　　　　・繰り返すPOAFの時

・まとめ
　　・POAFは頻度の高い合併症である。
　　・mortality、morbidityを増やす。
　　・塞栓、strokeのリスクが高まる。
　　・コストもかかる。
　　・POAFが起こったら
　　　　→血行動態不安定ならカルディオバージョン
　　　　→血行動態安定ならAV nodeブロックするクスリ。
　　・24時間以内にsinus復帰しなければ
　　　　→classⅢorⅠc抗不整脈薬＋早期抗凝固療法を考慮。

フィードバックカンファレンス

フィードバックカンファレンス　　担当：H先生

「先月の症例振り返り」

・PH、MR4度、TR3度、VSD患者の帝王切開。
　　→少量の脊麻＋硬麻で管理。

・腫瘍による気管分岐部閉塞
　　→VV-ECMO下にDLT挿管

・挿管困難症例その１
　　→甲状腺ope後
　　→Awake経口経鼻ファイバー挿管を試みるもできず。
　　→鎮静局麻下に気管切開施行。

・挿管困難症例その2
　　→頸部蜂窩織炎
　　→咽頭、気管前面の腫張+++
　　→awakeでAirway Scope挿管。

・肺胞蛋白症
 　 →VV-ECMO下に両肺胞洗浄

・術後出血の症例など。



　　　　泌尿器科の３Dモニター使用手術にて

類洞閉塞症候群

ICU勉強会　　担当：U先生

「類洞閉塞症候群（SOS）」

・類洞閉塞症候群（sinusoidal obstruction syndrome：SOS）
　　・veno-occlusive disease；VOD肝中心静脈閉塞症ともいう
　　・移植後3大合併症の１つ（感染・急性GVHD・VOD）
・臨床的診断
　　・移植後30日以内
　　・放射線照射、化学療法後
　　・他に原因となる疾患がない。
　　・疼痛を伴う肝腫大、腹水貯留、体重増加、ビリルビン上昇
　　・肝中心静脈閉塞を伴う循環障害性肝障害。
・診断
　　・腹部エコー
　　・腹水
　　・門脈波形変化
　　・胆嚢壁肥厚
　　・肝動脈抵抗指数0.75以上
　　・門脈逆flow
　　・Serum procollagen type III
　　・Antithrombin and protein C
　　・Plasminogen activator inhibitor type 1
・病理学的には・・・
　　→肝中心静脈の閉塞と中心静脈域の肝細胞の壊死および鬱血。
・移植後にＶＯＤの危険因子
　　・前処置中からの感染症
　　・ウイルス性肝炎
　　・移植前の長い化学療法歴
　　・肝障害例
　　・ブスルファンを中心とした前処置
　　・前処置中の肝障害
　　・同種移植（特に非血縁者やHLA不一致donorからの移植）など。
・予後
　　・軽症例での多くは自然に回復。
　　・重症例（肝不全・多臓器障害）では９０％以上の致死率。
　　・発症後、重症度がどこまで進むかについて予知困難
　　・severeになると治療抵抗性
・治療
　　・tPA治療しか有効な治療法がない。
　　・tPA治療の副作用（出血）を考慮すると判断に難渋するケースも。
　　・デフィブロタイド、トロンボモジュリンなども。