「硬膜外麻酔の合併症」
・1969年のDawkinsの報告が有名
・胸・腰部硬膜外麻酔では血管穿刺が2.9%と最も多い
・次いで硬膜穿刺は2.5%
・永続的な神経麻痺は0.02%(5000回に1回)
・1981年にKaneらが45783例で検討しているが神経麻痺は3例のみ（17000回に1回）
・2004年の日本麻酔科学会の偶発症調査では
・脊髄損傷 7件(78000回に1回)
・末梢神経損傷 22件(25000回に1回)
・末梢神経障害の発生頻度のメタ解析
・硬膜外麻酔 0.02%
・腕神経叢ブロック(斜角筋間法) 2.8%
(腋窩法) 1.5%
・大腿神経ブロック 0.3%
→硬膜外麻酔よりブロックのほうが合併症が多い。
・血管損傷・血管穿刺
・McNeilらの妊婦685人に対しての研究
→18％の患者で針の刺入とカテーテルの挿入時に出血している
→針よりもカテーテル挿入での出血が多い
・大藤らはカテーテルの材質も関与していると報告している。
・先の曲がりにくいナイロン製のカテーテル
→22/404人(5.4%)で血管損傷が発生
→柔らかいポリウレタン製のカテーテルの使用では
407人で１人もいなかった。
・無痛分娩での研究
・抵抗消失確認後にカテーテル挿入→9/100で逆血
・ブピバカイン10ml注入後に挿入→3/100に減少
・坐位、水平側臥位、頭低位側臥位の順に血管内留置は減る。
・胎児心拍測定用Dopplerプローブを胸骨上におき、
硬膜外カテーテルから１mlの空気を注入し、
15秒間心音を聴き、5秒間ヒューっという音が聞こえたときは
血管内留置と判断する。
・20万倍エピネフリン入リドカイン3mlの投与の投与で
HRが20/min以上上昇するときは血管内留置を疑う。
→何の所見もなくても血管内留置を常に考える。
・硬膜穿破
・無痛分娩において137250人を対象に調査された研究
→硬膜外穿破の頻度は0.04-6%とされる
・抵抗消失を確認する時に空気を用いるより
液体を用いたときの方が硬膜穿刺の確率は低くなる。
→液体を用いることで硬膜は腹側で広がるので
針先から離れると考えられる。
・硬麻針で硬膜穿刺すると52-88%で頭痛が発生する。
・穿刺後頭痛
・多くは48時間以内に始まる。
・まれに数日から数ヶ月後に発症することもある
・女性は２倍の頻度でおきやすい
・後頭部から前頭部、首から肩へ放散する
・悪心・嘔吐、視覚・聴覚症状を伴うこともある
・穿刺後頭痛の治療
・脊麻針による頭痛も含め85%は6週間以内に治る
・髄液産生を促すために水分摂取を促し、
必要なら輸液で補う
・カフェインが有効で300-500mgを1日2回摂取する
・Nsaids
・片頭痛の治療薬のトリプタン製剤は有効ではない
・生食を硬膜外注入すると頭痛は緩和される
・血液パッチ療法は70-98%で頭痛を改善させる
→20mlの注入で平均4.6椎間ひろがる
・ベベルを側方にして硬膜穿刺してしまったときと
頭側にで穿刺した時の頭痛の程度は結論はでていない。
・脊髄損傷、神経根損傷
・神経根は可動性があるため、針から逃げる
・穿刺時に感覚異常を訴えることがあっても、
不可逆的な障害の発生は少ないと考えられる
・誤って硬膜穿刺をして突き進んだら・・・
・軟膜は感覚神経の受容体はない
・脊髄に刺さっても痛みは感じない
・脊髄に針が刺さると運動、感覚障害が起こる
・薬液の注入で下肢、臀部などに痛みを訴える
・カテーテル遺残、迷入
・硬膜外血腫
・穿刺後にヘパリンを併用するものはリスクが７倍となる。
・穿刺後出血を伴うとリスクは１０倍。
・NSAIDｓ単独使用はリスクとならない。
・未分画ヘパリン（UFH）
・APTTで評価可能であるので穿刺、抜去前に評価する
・UFH投与によるリスクの増大は
・穿刺後一時間以内の投与
・穿刺時出血
・他の抗凝固、抗血小板薬との併用
・UFHによる血腫の半数は抜去時に起こる
→中止後2-4時間以上あける
・４日以上投与されている場合
→HITを考慮し血小板数をチェックしたほうが良い
・ワルファリン
・ワルファリン投与中はOP3-5日前に投与中止し、
未分画ヘパリンに変更
・ヘパリンは４時間前までに投与中止し
PT-INR＜1.5 or ACT＜180を確認する
・カテーテルの抜去もPT-INR＜1.5で行う
・硬膜外膿瘍
・Kindlerらの調査では13000回の硬膜外留置に1回の頻度で起こる
・他にも7140回に1回、1930回に1回など報告にばらつきがある
・起炎菌は黄色ブドウ球菌が57-73%を占める
・多くは他の感染部位からの血行性感染で直接感染は少ない
・網膜出血
・硬膜外麻酔後に網膜出血をきたした報告がある
・急激な硬膜外腔圧と髄液圧の上昇によって
網膜静脈圧が上昇が出血を来す原因と考えられる
・いずれも一度に多くの局所麻酔薬を使用されている
・誤薬投与
・いろいろな薬剤の硬膜外誤投与が報告されている。
・神経障害を残した報告はカリウムのみ。
・生食を加えて希釈するのが良いかは不明。
→範囲を広げてしまう可能性がある。
・局所麻酔薬中毒
・悪心嘔吐
・低血圧、交感神経遮断による消化管の蠕動運動亢進
→アトロピンで対応可能
・オピオイドの硬膜外投与(モルヒネ＞フェンタニル）
→ドロペリドール
→低用量ドロペリドールはQTを延長させない。
