POAF

ICU勉強会　担当：I先生

「POAF」

・POAF：post operative atrial fibrillation
　　・術後に起こる心房細動
　　・開心術で圧倒的に多い
　　・CABGで30％、弁置換術で40％、CABG＋弁膜症手術で60％
・入院期間の延長と関連も予後とは相関しないという過去の報告
　　→最近は、積極的に予防と治療をする方針となっている
・POAFはCABG後の院内死亡率、長期予後と関連し、
　長期死亡率上昇の独立した予測因子である
　　　　　　　J Am Coll Cardiol. 2004;43 :742-8
・POAFは長期・短期予後、ICU滞在期間、合併症と相関する
　　　　　　　Ann Surg. 1997;226:501-11
・AF自体がAFを誘発する(AF begets AF)
　　・電気的、構造的リモデリング
　　・ヤギに連日心房高頻度刺激を加え、
　　　AFを持続させると心房細動の持続時間が長くなる
            Circulation 1995;92:1954-68
・POAFの予防
　・第1選択肢はβブロッカー
　　　・適応があれば推奨(ACCP2005)
　　　・術前から内服しているものは
　　　　　術後も内服することを推奨(CCS2010)
　　　・禁忌がない限り推奨(ACCF/AHA/HRS2011)
　・第2選択肢はアミオダロン
　　　・β遮断薬が禁忌の患者に考慮 (ACCP2005)
　　　・β遮断薬が禁忌の場合推奨(CCS2010)
　　　・POAF高リスク症例で適切な予防法(ACCF/AHA/HRS2011)
　・βブロッカーは絶対必要か
　　　・根拠となっているRCT
　　　　　→低心機能患者・術前からPAFの既往がある患者は除外。
　　　　　→他の抗不整脈薬の同時投与がある
　　　・BLOS trial
　　　　　→術前にβ遮断薬を投与していない群
　　　　　→術後投与してもPOAFの発症には有意差なし
　　　　　　　　　　　　Heart 2004;90:941-2
・アミオダロンの有用性
　　　・２つのメタ解析は有意にAFを減少させると結論
            Eur Heart J 2006;27:2846-57.
            Ann Thorac Surg 2006;82:1927-37.
　　　・予防効果に有意差なしとの報告もある
            Am Heart J 2001;141:E8
            Am Heart J 1999;138:144-50
・抗炎症によるPOAF予防
　　・心膜の炎症
　　　　→心房の伝導障害
　　　　→POAFを起こすと言われている
　　・ステロイドはPOAFを減少させる
            Circulation. 2009;119:1853–1866.
　　・最近の知見では、コルヒチンがPOAFを減少させる
     　　　　　　　　Circulation.2011; 124: 2290-2295.
　　　　→COPPS POAF trial
          ・Study design：イタリアの前向き多施設RCT
　　　　　・Patients：開心術を受けた360人
　　　　　・Intervention：
　　　　　　　・3日目にコルヒチンを2mg分2で開始、
　　　　　　　　1ヶ月間は1mg分2で継続
　　　　　・Comparison：プラセボ
　　　　　・Outcome：コルヒチンはPOAFを減らした
  　　　　　　　　　　(12.0% vs 22.0%,p=0.021,RRR=45%)
・POAFの治療
　　・原則レートコントロール(STS2011,CCS2010)
　　・AFFIRM trial
　　　　→リズムvsレートコントロールで予後に差はなし
             Engl J Med 2002;347:1825-33.
    ・AFが持続すれば抗凝固療法
    ・リスク２個以上かつ４８時間以上持続で適応(STS2011)
    ・７２時間以上持続で考慮(CCS2010)
　　・Mgを代表とする電解質補正
    　　　　　Ann Thorac Surg 2005;80:2402-6.　
    　　　　　Am J Med 2004;117:325-33.
　　・Volumeを評価し、足りていなければ負荷

外減圧後の合併症

ICU勉強会　　担当：S先生

「外減圧後の合併症」

・外減圧後の合併症
　　・感染
　　・頭蓋内外の血腫、液体貯留
　　・Sinking Skin Flap Syndrome（SSFS）
・SSFSとは？
　　・1997年Yamamuraらによって報告
　　・広範な外減圧術後の稀な合併症
　　・減圧後数週〜数ヶ月後に発症
　　・大気圧＞頭蓋内圧
・症状
　　・激しい頭痛、精神変容、巣症状、痙攣
　　・Paradoxical herniation
　　　　→昏睡、死に至ることも。
・治療
　　・頭蓋形成術
・SSFSに関する論文
　　　Synking Skin Flap Syndrome and Paradoxical Herniation
　　　After Hemicraniectomy for Malignant Hemispheric Infarction
　　　・27人中3人(11%)で3-5ヶ月後に発症
　　　・4人(15%)で無症候性のSSF syndromeを認めた
　　　・発症群の方が外減圧の表面積が小さい(P=0.05)
　　　・発症群
　　　　　・梗塞範囲が大きい
　　　　　・年齢が高い
　　　　　・頭蓋形成時期が遅くなっている傾向
・頭蓋骨は大切。

周術期体温管理

初期研修医勉強会　　担当：Y先生

「周術期体温管理」

・人間＝恒温動物
・核心温度 core temperature
　　→通常37±0.2℃で調節されている
・行動性体温調節
　　→寒いから服を着る、暖房をつけるなど
　　→オペ室がさむくても患者さんは動けない
・自律性体温調節
　　→血管拡張収縮、発汗、ふるえによる調節
　　→全身麻酔下ではこれも制限されている
・麻酔中の体温低下のメカニズム
　　・熱喪失量の増加
　　　　　・冷たい手術台への伝導
　　　　　・冷たい空気が患者に当たることによる対流
　　　　　・皮膚、露出した内蔵、気道からの蒸発
　　・全身麻酔による代謝率低下
　　　　　・麻酔により体全体の代謝は20～30%も低下
　　・温度分布の変化
　　　　　・核心温度：脳や胸腔内、腹腔内温度　　
      　　・外殻温度：皮膚・皮下・筋肉などの温度
　　　　　・通常は核心温度＞外殻温度に保たれている
　　　　　　→麻酔により末梢血管が開く
　　　　　　→体温が再分布してしまう
・全身麻酔下では
　　→末梢血管収縮・シバリングの閾値温度が著明に低下
・体温管理
　　・室温の維持
　　・輸液剤、輸血用血液の加温
　　・吸入ガスの加温、加湿
　　　　　→肺循環からの直接的な熱の奪取を防ぐ
　　　　　→気化熱による体温低下も防止
　　　　・半閉鎖回路では
　　　　　　・酸素・空気の流量を減らすと
　　　　　　　　→再呼吸するガス量が増える
　　　　　　　　→熱喪失が減少
　　・温風対流式ブランケット
　　　　　・最も有用な体温維持法
　　　　　・手術30分程度前から使用すると
　　　　　　　→外殻温度が上昇
　　　　　　　→麻酔後の体温再分布による体温低下が防げるという報告
　　・温水還流式ブランケット
　　・オーバーヘッドランプ
　　・人工心肺
　　・アミノ酸輸液
・体温モニタリング
　　・鼓膜温、鼻咽頭温、食道温など様々な部位で測定される
　　・鼻咽頭温
　　　　　・簡便
　　　　　・深すぎると口腔内に近くなる。
　　　　　・肺動脈に比べて0.5℃程度の誤差あり
　　・鼓膜温
　　　　　・内頚動脈の血流支配下
    　・脳内温度として測定される
　　・食道温
　　　　　・下部食道に留置すると大動脈温に近似
    　・上腹部・開胸手術では正確に測定しづらい
　　・肺動脈温
　　　　　・ほとんど大動脈温と同じであり理想的
　　　　　・肺動脈カテーテル挿入が必要
　　・直腸温
　　　　　・一応、中枢温
　　　　　・腸内ガスや糞便や手術操作の影響を受けやすい
　　　　　　→本来の中枢温より低めに測定
　　・膀胱温
　　　　　・手術操作に影響されやすい
　　　　　・直腸温より中枢温によく相関する

・周術期低体温の予防と合併症

　・人工股関節手術患者60名の前向きランダム化試験で
　　積極的加温群で出血軽減
               　　　Schmied H ,et al;Lancet,1996
　・中枢温度が1℃下がるだけで約１６％出血↑、
　　輸血のリスクが２２％↑
　　　　    Rajagopalan S,et al;Anesthesiology,2008
　・1時間程度の小手術でも加温が手術部位感染を抑制し
　　術後抗生剤の使用量が減少
　　　　　　　　　　Melling AC,et al;Lancet,2001
　・周術期低体温により心イベント（VT、UAPなど）発生率増加
　　シバリング発生率とは相関せず独立したリスクの可能性
　　　　　　　　　　　　　　Frank SM,et al;JAMA,1997
　・ヨーロッパでの体温モニタリングと加温の現状
　　→全体で20%で体温モニターされ、
　　　約40%が積極的加温されているのみであった
    Torossian A;Eur J Anaesthesiol,2007
・周術期低体温に関するガイドライン
　　→2008年、英国国立医療技術評価機構

・Deren ME,et al; J Arthroplasty,2011
　・股関節・膝関節手術患者66名を対象
　・高室温（24℃）とControl群（17℃）をランダム比較
　　　→積極的加温が開始されるまでの中枢温は有意差あり
　　　→手術開始までに積極的加温開始され、
　　　　手術終了時点では両群間の中枢温に有意差なし
・Inaba K,et al;J Trauma Acute Care Surg, 2012
　・外傷で緊急手術を要した患者118名が対象
　・手術室の気温と患者の中枢温を記録  
　　　→全体の41％の患者で手術終了時点で中枢温低下あり
　　　→後ろ向き解析にて患者の中枢温低下と手術室気温は
　　　　関連が認められなかった

Journal超ななめ読み２月

「Journal超ななめ読み２月」


Intraoperative tissue oxygenation and postoperative outcomes after major non-cardiac surgery: an observational study.
非心臓手術における周術期StO2と術後Outcomeの関連。
Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):241-9


Left ventricular volume and ejection fraction assessment with transoesophageal echocardiography: 2D vs 3D imaging.
経食道心エコーによるLV volumeとEFの評価、２D vs ３D。
Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):201-6.


Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile.
再発性CD腸炎に対する経十二指ドナー腸便移植
N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15.


Pleth variability index is a weak predictor of fluid responsiveness in patients receiving norepinephrine.
ノルアドレナリン投与中の患者ではPVIは輸液反応性の指標とならない。
Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):207-13


A prospective randomized trial of lidocaine 30 mg versus 45 mg for epidural test dose for intrathecal injection in the obstetric population.
産婦人科手術の硬膜外麻酔におけるtest doseリドカイン30mgと45ｍｇの比較。
Anesth Analg. 2013 Jan;116(1):125-32


Extracorporeal Membrane Oxygenation for Pandemic Influenza A(H1N1)-induced Acute Respiratory Distress Syndrome: A Cohort Study and Propensity-matched Analysis.
インフルエンザA（H1N1）によるARDSに対するECMO。
Am J Respir Crit Care Med. 2013 Feb　1;187(3):276-85.


Critical Illness Myopathy and GLUT4: Significance of Insulin and Muscle Contraction.
CIMとGLUT４～筋収縮におけるインスリンの重要性について
Am J Respir Crit Care Med. 2013 Feb　15;187(4):387-96.


Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis.
Sepsis患者に対するHES vs 晶質液またはアルブミンに関するメタアナライシス。
BMJ. 2013 Feb 15;346:f839


Three-step method for ultrasound-guided central vein catheterization.
３ステップ法による超音波ガイド下中心静脈カテーテル挿入
Br J Anaesth. 2013 Mar;110(3):368-73.



・周術期の最低SｔO2が低ければ術後死亡、合併症が増える可能性。
・LV volume、EF計測については３D TEEに特に利点はない。
・再発性CD腸炎に対しては便移植が有効。
・NAD使用中の患者ではPVIは輸液反応性の指標として有用でない。
・硬膜外麻酔のtest doseはリドカイン30mg＋ADでよさそう。
・H1N1 fluA関連ARDSではECMO群と非ECMO群で死亡率に差はない。
・CIM患者ではGLUT４が偏在し筋への糖取り込みが阻害される。
・Sepsis患者にHESを使う理由はない。
・「３ステップ法」中心静脈穿刺は安全で成功率が高い。

局所麻酔薬中毒

初期研修医勉強会　担当：M先生

「局所麻酔薬中毒」

・局所麻酔薬
　　・リドカイン
　　・メピバカイン
　　・ブピバカイン
　　・ロピバカイン
・分子式
　　・共通構造：脂溶性の高い芳香基
　　　　・メピバカイン：共通構造＋CH3
　　　　・ロピバカイン：共通構造＋C3H7
　　　　・ブピバカイン：共通構造＋C4H9
　　・塩基型（B）とイオン型（BH+）の平衡状態にある。
・電位依存性ナトリウムチャネル
・電離していない塩基型（B）の状態で細胞膜を通過
　　→イオン型（BH+）に変化
　　→細胞質側から電位依存性ナトリウムチャネルをブロック
　　→作用を発揮
・局所麻酔薬のpKa（酸解離定数）が7.4に近いと
　　→作用発現が早くなる
・脂溶性が高いほど
　　→局所麻酔の作用が強くなる
・ブピバカイン
　　・長時間作用型の局所麻酔薬
　　・長年にわたり使用されてきた
　　・ブピバカインの偶発的な血管内注入
　　　　　→蘇生抵抗性の心停止が起こる
・ロピバカイン
　・長時間作用性の局所麻酔薬
　・脂溶性が低い
　・心毒性が低い
　・毒性の低いS(-)-エナンチオマーのみから構成
　・副作用
　　　・中枢神経障害
　　　　　　→意識障害、痙攣、めまい
　　　・循環障害
　　　　　　→ショック、血圧上昇・低下
　　　　　　　頻脈・徐脈、不整脈
　・典型的な症状は
　　　・中枢神経興奮(聴覚障害・口周囲の違和感・興奮)
　・中枢神経抑制(昏睡・呼吸抑制)・けいれん
　・循環促進(高血圧・頻脈)
　・循環抑制(低血圧・徐脈・心停止)
　・内頸動脈や、椎骨動脈などに流入した場合
　　　　→けいれんや循環障害が突然生じることも

・局所麻酔薬中毒の予防
　　　　→血管内への注入を防ぐこと！
　　　　→針やカテーテルの血管内に留置されていること
　　・穿刺時に陰圧をかける
　　　　→２％程度の偽陰性が存在する
　　・Test Dose
　　　　・フェンタニル100μg→傾眠傾向
　　　　・エピネフリン10〜15μg/mL
　　　　　　（１）HR 10bpm以上の上昇
　　　　　　（２）sBP 15mmHg以上の上昇
　　　　　　　　　　→感度　80%
　　・分割投与
　　　　・3～5mLを15〜30秒の間隔をあけながら注入する。
　　　　・HR、BPをモニターしながら。
　　　　・血管内注入の場合は１分以内に変化が現れる。
　　・超音波ガイド下局所麻酔
・治療
　　・まずは気道確保
　　　　→高CO2、低O2、アシドーシスは局所麻酔中毒の増悪因子
　　・痙攣が起こったら
　　　　→ベンゾジアゼピンにて鎮痙攣
・心停止、致死的不整脈が生じたら
　　→基本的にはACLSガイドラインに従って蘇生
　　→しかしブピバカイン誘発性の心停止は蘇生に抵抗性
・脂肪乳化剤注入
　　・局所麻酔中毒に対する治療での副作用は報告されていない。
　　・膵炎症状のない高アミラーゼ血症の報告も
　　・脂肪乳化剤を中止すると約４５分後に循環が不安定に
　・投与方法
　　　・20％脂肪乳化剤を理想体重で1.5mL/kgボーラス投与
　　　→循環が安定したら
　　　　→0.25～0.5mL/kg/minを10分程度まで持続投与
　　　→循環が安定しなければ
　　　　→再度ボーラス投与+0.5mL/kg/minで持続
　　　・30分で10mL/kgがが上限
　　　・ただ適応症例や投与時期に関しては議論の余地がある。
・同じ脂肪乳化剤でもプロポフォールは使わない。