オピオイドいろいろ

初期研修医勉強会　担当：H先生

「オピオイドについて」

・疼痛はストレス、精神的・肉体的ストレス、有害反応に通じる。
　　→ストレスホルモンの放出
　　　　・cortisol、angiotenshin、GH、epinephrine、NAD、vasopressin、・・・
　　→異化亢進、代謝亢進、凝固異常、免疫系の変化、血圧上昇、・・・
・オピオイドとは？
　　・オピオイド受容体と親和性を示す物質の総称。
　　・アヘン関連物質。
　　　　→「アヘン」はopiumを中国語的に読んだ読み方。
・ケシの未熟果実に傷をつけると乳液が出てくる。
　　→これを乾燥させるとアヘンになる。
　　→ちなみに日本ではケシは入手禁止。
・アヘンの歴史
　　・紀元前3400年にメソポタミアでケシ栽培の記録
　　・紀元前1500年にエジプトではアヘンが製造されていた。
　　・ペダニウス・ディオスコリデスがアヘンの採取法、薬効について記す。
　　・西暦1804年、フリードリッヒ・センチュルネルがモルヒネを分離。
・オピオイドの種類
　　・内因性オピオイド・・・βエンドルフィン、エンケファリン
　　・天然オピオイド・・・モルヒネ、コデイン
　　・合成オピオイド・・・フェンタニル、ペンタゾシン、ペチジン
　　・半合成オピオイド・・・ヘロイン、ナロキソン、ブプレノルフィン、トラマドール
・麻薬性鎮痛薬
　　　→モルヒネ、ペチジン、フェンタニル、コデイン
・拮抗性鎮痛薬
　　　→ペンタゾシン、ブプレノルフィン、トラマドール
 　　 →天井効果がある。耽溺性が弱い。麻薬拮抗作用。
・オピオイド受容体
 　　 →μ、δ、κ
 　　 →κは不快感、利尿作用と関連。
　　　→μは鎮痛、腸管運動抑制、呼吸抑制と関連。
　　　　　　　→脊髄後角では神経伝達物質の放出抑制。
　　　　　　　→中脳水道周囲灰白質・延髄網様体では下行性抑制系を賦活化。
・モルヒネ
　　・長時間作用型（４～６時間）
　　・筋注、経口、座薬、硬膜外、くも膜下と、投与経路が多彩。
　　・静注で作用発現まで15分。
　　・肝代謝、親水性
　　・くも膜下投与の場合、遅発性呼吸抑制に注意。
・フェンタニル
　　・力価はモルヒネの100倍。
　　・作用時間は中時間（30-60分）
　　・５分で効果発現。
　　・蓄積効果がある。
・レミフェンタニル
　　・超短時間作用型
　　・非特異的エステラーゼで速やかに分解。
　　・力価はフェンタニルとほぼ同じ。
　　・蓄積性なし。
　　・CSHTは3分。持続静注に適する。
　　・高濃度での使用も可能。
・術後鎮痛はしっかりしましょう。
　　　→合併症発生率↓、死亡率↓、入院期間↓、患者満足度↑。
・PCAについて
　　　→鎮痛control良好、患者満足度↑、オピオイド使用量↑、掻痒感↑
　　　→副作用や在院日数は同じという報告あり。
・コカインについて
　　・コカの木は南米産。
　　・日本への持ち込みは禁止されている。
　　・末梢の感覚神経Naチャネルに作用。
　　・中枢ではモノアミントランスポーターの阻害。覚せい剤的な。
・コカコーラについて
　　・昔はコカの葉を実際に使っていたらしい。
　　・1903年まではコカの成分が入っていた。
　　・レシピは非公開。
・ジャンクフードについて
　　・ファミマの商品、単価当たりのカロリーが高いのは牛肉コロッケ。
　　・「俺のチョコケーキシュー」は471kcalもある。注意。




　　PCPSスタンバイで手術開始。

１月ふりかえり

１月症例フィードバックカンファレンス　　担当：S先生

トピックス症例の振り返り＆ディスカッション

・脳外科手術の症例
　　　→抜管前、意識レベル微妙、自発呼吸はしっかり。
　　　→抜管。
　　　→確認のため頭部CTへ。
　　　→CT室で痙攣（呼吸は維持されていた）。
　　　→硬膜下air。
・呼吸器外科のdifficult airway
　　　→喉頭蓋まで遠く、声門が前方にあるタイプ。
　　　→喉頭鏡が届かない、持ち上がらない。
　　　→AWSでTube exchanger挿管
　　　→これをガイドに37Fr DLT挿管成功。
・頸椎術後の心臓外科手術、挿管困難だった。
 　　 →AWSで喉頭蓋を持ち上げられない。
　　　→結局fiber挿管。
　　　→TEEも入らず。epicardial echoに。
・単心房＋単心室＋両大血管右室起始症、Glenn術後の方の婦人科手術。
 　　 →等比重脊麻でバイタル安定。SpO2も変わらず。
　　・無脾症候群について
　　　　→心合併症、腸回転異常（イレウス起こしやすい）、感染症リスク高い。
・トランサミンでアナフィラキシー
・下痢→脱水→右室内血栓→PE→PCPS→緊急ope
・小児の腎動脈再建術
　　　→多発性動脈狭窄症という概念
・緊急帝王切開、腰麻が入らず全身麻酔に
　　　→緊急じゃなければ座位を試したかも。。。。
・Septic shock＋DIC＋AKI＋相対的副腎不全のイレウス。
　　　→維持が大変でした。
　　　→open abdomenの管理について。
・甲状腺腫瘍の圧迫による気道狭窄、緊急挿管依頼。
　　　→気管内に腫瘍内へと通じる瘻孔あり。
　　　→fiber挿管したが、声門を越えると行く先が二手に。。。
　　　→片方は正しい気管、片方は腫瘍内。
　　　→間違えずに無事挿管できた。
・前置胎盤＋癒着胎盤
　　　→epiカテ挿入後、caudal block
　　　→尿管ステント挿入。
　　　→透視下に両側総腸骨動脈にバルンカテ留置。
　　　→全身麻酔にて帝王切開開始。
　　　→臍帯切断後、総腸骨動脈バルンをインフレート。　
 　　 →出血少なく手術できた。
・緊急できた癒着胎盤
　　　→大量出血。
　　　→胎盤残して閉腹へ。

麻酔科グラム染色コーナー

火曜カンファ

火曜定期カンファレンス

・集中治療医学会への参加について
・症例当てについて
・３月の予定について
・各種送別会について

など。

ファイバー挿管してました。

京大集談会報告

ICU勉強会　　担当：S先生

「京大集談会報告」

・17題出てました。
・TRALIの症例、妊婦と腰椎後方固定
・βブロッカーで高度除脈
　　　・内服まちまちだった人→入院して定期内服に→除脈に。気を付けましょう。
　　　・POISE trial
　　　　→周術期のBBは30日以内の心筋梗塞のリスクは低下させた。
　　　　→しかし死亡および脳卒中のリスクを上昇させた。
　　　　→除脈も増える？
・ECPR（体外循環式心肺蘇生）について
・重度の拘束性呼吸障害のALS患者に対する麻酔
　　　　→挿管管理した。
　　　　→Ach recepterはどうなってる？
・4歳に対する分離肺換気
　　　　→4.5mmチューブに2mmのファイバーでブロッカー誘導した。
・サーモフォーカスによるBTTに基づく体温測定
・BTT（Brain Tunnelgenix Technologies）
・目頭で体温を測る？
・換気不良の原因がチューブ内膜剥離によるチューブ閉塞だった。
・HELLP症候群の人
・EMG気管チューブを使った症例
　　　　→tubeに電極がついていて筋電図を拾えるようになっている。
　　　　→術中反回神経を触ると感知する。
 　　　 →位置調整がポイント。
・エスクロンミニ（非観血的心拍出量モニター）を使った。
・Total Arch Replacement後の気管支瘻。
・Dissectionの下腿麻痺だと思ったら、脊椎硬膜外血腫だった。




心外術中、忙しいけど常にモニターチェック。

京大集談会：予演会その２

京大集談会・予演会その２　担当：H先生

「開心術後に某奇形が原因で呼吸不全をきたした1例」

・術中に気づいていれば先に修復すべきだった？
・疫学的にはどのくらいの頻度？
・術式はこれでよかったのか？
・術前診断として、何ができたのか？

などと、いろいろと議論で盛り上がりました。
H先生、土曜日の発表頑張ってください。



　2月からまた新しい研修医の先生が来てくれました。

麻酔と歯牙損傷

初期研修医勉強会　担当：M先生

「麻酔と歯牙損傷」

・歯牙損傷の疫学
　　　→全身麻酔3000例に1例
　　　→挿管時、マスク換気時
　　　→脱落歯牙が食道壁を損傷し、開胸手術になった例もある。
・歯牙損傷のリスク
　　　→動揺歯、挿管困難、緊急手術、未熟な挿管技術、など。
・歯牙損傷の分類
　　①脱臼：不全脱臼、完全脱臼
　　②破折：歯冠破折、歯冠歯根破折、歯根破折
・術前診察のポイント
　　　→動揺の程度、義歯、補填物、孤立歯、欠落歯の有無、など。
　　　→義歯は外して診察診察しましょう。
・動揺度の分類としてMiller分類というのがある。
　　　→0～3度に分類。3度は歯軸方向にも動揺するタイプ。抜歯適応。
・世代別ポイント
　　・小児は乳歯から永久歯へ生え変わることに注意。
　　　　　→生え変わりは前から始まり奥へと進む。
　　　　　→小学校1年で前歯から、6年で第２乳臼歯へ。
　　　　　→小学校の学年でだいたい推定できる。
　　・40歳以上は歯周病、義歯に注意。
　　　　　→歯周病、35～40歳で27%、45～54歳で43%。65歳以上は過半数。
　　　　　→歯周病のリスク、DMと喫煙。
・動揺歯を自覚しているのか？
　　・50歳以上になると動揺歯の自覚が増えてくる（20%くらい）。
　　・70歳を超えると自覚がなくなってくる。（そもそも歯がなくなる？）
・麻酔中、歯を守るための注意点
　　・挿管のみならず下顎挙上時にも注意。
　　・義歯装着したままマスク換気をすると圧が逃げて歯を守れるかも。
　　・マッキントッシュよりもマッコイの方がいいかも。
　　・経鼻ファイバー挿管は歯にやさしい。
　　・バッキングに注意。
　　・体位変換に注意。
　　・エアウェイ、バイトブロックは臼歯にかませるとよい。
　　・動揺歯がある場合は3-0絹糸などで隣在歯と固定し落ち込み防止。
　　・モデリングコンパウンド、カスタムマウスガード、歯守くん、・・・

ブレイク
・徳島県について。うずしおと阿波踊りと大塚製薬。
・トルコの魅力

・歯牙損傷してしまったときはどうするか。
　　→すぐ取り除く！
　　→見つからなければXpで確認。
　　→気管内に落ち込んだらファイバーで取り除く。
　　→消化管内に落ちたら2～3日で排泄されるまでXpチェック。
・歯根膜の温存がポイント。うまくいけば再接着する。
・再接着の予後因子は歯根膜の温存状態と、脱落から再接着までの時間。
・歯が抜けた、折れた場合はどうすればいい？
　　→歯根に触れず、生食に漬ける。
　　→できれば生食よりも牛乳の方がいい。
　　→さらにできればよく冷えた低脂肪乳がいい。そして歯科へLet's Go！
・乳歯を無理やり接着すると、後継永久歯胚に影響する恐れが。
・抜けそうな人にはマウスピースを実費で作ってもらうという手も。
　　→ちなみに実費で4000円くらい。
　　→職人が作る。下手な人が作るとすぐ外れるらしい。

京大集談会・予演会その１

京大集談会・予演会その１　　担当：Y先生

「ICU入室後、急激な転帰をたどった某免疫血液疾患について」

スライドの順番や、スライドの密度、病理所見など、
なかなかに議論が盛り上がりました。
Y先生、土曜日の発表頑張ってください。

予演会風景