麻酔科勉強会 担当：O先生
「妊娠時における生理的変化」
・妊娠週数について
・妊婦の正期産は37-41週
・周産期の非産科手術については３半期に分けて考える
・第１三半期（妊娠0週0日～妊娠13週6日）
・第２三半期（妊娠14週０日～妊娠27週6日）
・第３三半期（妊娠28週0日～）
・気道について
・妊娠早期より毛細血管は拡張
→上気道粘膜が浮腫状になる。
・機械操作による易出血性(喉頭鏡操作や経鼻挿管は注意)
・Mallampati分類は非妊娠時より悪化する。
(12wに対して38wでMaallamapatiⅣは34%増加)
・Mallamapati分類は40%の妊婦で分娩進行時も悪化
→妊婦の気道系は導入前に再評価。
・仮声帯部分の浮腫で声門開口部が狭くなる。
→挿管時、非妊娠時より細いチューブも考慮
→difficult airway management
・呼吸器系について
・換気量＆血液ガス
・プロゲステロン作用によりCO2に対する呼吸中枢の感受性上昇。
・CO2の産生増加に対して、呼吸回数、１回換気量は上昇する。
→正期妊婦の呼吸回数は15%up、１回換気量は40%up
・分時換気量は50%上昇する
・PaCO2は10mmHgほど低下、呼吸性アルカローシスに傾く。
・それに対してHCO3-は代償性に20mEq/lまで低下
・アルカローシスの進行
→母体の意識消失、低換気・低酸素血症
・子宮血管の収縮による子宮胎盤血流の低下
・母体の酸素解離曲線の左方移動による胎児の酸素供給量の低下
→術後の鎮痛不十分による疼痛には特に気をつける。
・分娩中には分時換気量が３倍にまで増加する。
・肺気量
・肥大した子宮が横隔膜を頭位に挙上
→機能的残気量(FRC)は立位で20%、仰臥位で30%減少
・FRCがclosing capacity以下になると
安静呼気時でも換気血流比が低下し低酸素に
・妊婦は妊娠正期で酸素消費量が60%上昇
・FRCの低下によって無呼吸時、急速に低酸素血症に
・循環器系
・心拍出量
・心拍出量(CO)=１回拍出量(SV)×心拍数(HR)
・妊娠5-32ｗにかけてCOは増大していく。
・妊娠5-8週までは主にHRが増大による(13wで15%↑)。
・以降はSVが増大していく(24wで30%↑)
・正期でCOは40～50%up （分娩時はさらにup）
※非妊娠時まで戻るには分娩後12-24wかかる。
・血圧
・プロゲステロンやプロスタサイクリン作用による体血管拡張作用
・低圧系血管床(胎盤絨毛管腔)の発達
→体血管抵抗が20%下がる。
→この結果、CO↑にも関わらず平均血圧は15mmHg低下する。
→収縮期血圧より拡張期血圧の低下が大きいため脈圧は増大
・大動脈下大静脈圧迫症候群（仰臥位低血圧症候群）
・仰臥位で肥大した子宮が下大静脈を圧排
→心臓への静脈還流が低下
→心拍出量が低下
・妊娠20w以降は注意
・子宮胎盤血流も20%低下
・母体の交感神経の緊張の抑制、子宮静脈圧の上昇で血流低下
・腹部大動脈の圧迫も原因になることも（上肢血圧は正常）
・妊婦の右腰下に枕、手術台を左に傾ける、子宮を左方に押して対応
・妊婦のCPA時、胎児心拍の低下時、最も簡便にできる蘇生法の１つ
・血液・凝固系
・血液量
・血液量(8-16wは↓)、血漿量共にup→循環血液量up
・エストロゲン、プロゲステロンがRA系を活性化
→Na貯留、水分貯留で循環血液量up
・正期で血液量は20％up、血漿量は35-45%up
→このギャップのため、正期妊婦は相対的貧血になる。
・心拍出量増加、酸素解離曲線の右方移動で酸素運搬能維持
→このギャップで血液粘性が20%↓
→子宮胎盤循環の血管床開通性の維持
・凝固系
・出産時の出血の備えるため、凝固系はⅪ、XⅢ以外すべて亢進
・生理的抗凝固因子であるATⅢ、抗Xa因子は活性低下
・血小板は寿命のが短縮して軽度減少
→結果としてDVT、PEのリスクが上昇する。
・消化器系
・肥大した子宮が胃や腸を圧迫する。
→胃内圧が上昇
・下部食道が胸腔内に移動（LES圧の低下）
・プロゲステロンもLES圧を低下させる。
・LES圧は妊娠第２三半期から低下
・胃内容物の排泄時間は陣痛開始までは延長しない。
・原則として第２三半期以降はフルストマックとして対応
・術前投薬としてH2ブロッカーを推奨する参考書も
・腎臓
・妊娠早期より腎血流、糸球体濾過率は上昇する。
・第１三半期より50%上昇
・BUN,Creは低下するのが正常
→「正常値」を示す場合は腎機能障害が疑われる。
・右の尿管が子宮に圧迫されて通過障害が起きやすい。
→尿路感染症に注意が必要
・Naは再吸収されやすい一方、糖は再吸収されにくい。
・神経系
・中枢神経系
・MAC（吸入麻酔薬の最小肺胞濃度）は低下する。
→プロゲステロンの鎮静作用？
・ただしMACの低下が鎮静作用の亢進を意味していないかもしれない。
・BISは必要と考えられる。
・導入時のチオペンタールの必要量は18%～35%減少
・導入時のプロポフォールの必要量は非妊娠時と変わらない。
・揮発麻酔薬は子宮筋弛緩作用がある。
・静脈麻酔薬は上記の作用がない。
・末梢神経
・脊髄クモ膜下麻酔、硬膜外麻酔において局所麻酔薬の必要量が減少
・子宮の下大静脈の圧排
→側副路として硬膜外腔の静脈叢の拡張
→硬膜外腔の狭小化＆脊髄クモ膜下腔の脊髄液量の減少
・プロゲステロンまたはその代謝物による感受性の亢進？
・筋骨格系
・リラキシンによって恥骨結合や靭帯が軟化・弛緩
→硬膜外麻酔や脊髄麻酔時に注意
・脊髄の前彎が増大し、後方に反り返る。
→脊髄の棘突起管腔が狭くなる
・骨盤が広がり、また脊柱彎曲がTh6～7で最低部になる。
→側臥位で頭低位になりやすい。
・乳房の肥大、胸壁の前突
→喉頭鏡の操作を困難に
