麻酔科勉強会 担当：O先生
「亜酸化窒素について」
・吸入麻酔の歴史
1779年 笑気の麻酔効果を発見
1842年 エーテル麻酔による抜歯成功
1844年 笑気麻酔による抜歯成功
1847年 クロロホルム麻酔の臨床応用開始
1956年 ハロタンの合成
1959年 メトキシフルランの使用開始
1965年 イソフルランの合成
1966年 デスフルランの合成
1968年 セボフルランの合成
・亜酸化窒素のメリット
・鎮痛効果
・併用薬剤の減量
・コスト減？
・低血圧が減る？
・150年の使用経験
・導入・覚醒が速い
・術中覚醒の減少
・亜酸化窒素のデメリット
・PONV
・VitB12欠乏
・免疫抑制
・心筋虚血
・低酸素血症
・神経毒性
・催奇形性
・閉鎖腔の拡張
・頭蓋内圧亢進
・助燃焼性
・温室効果
・単剤で使用不可
・鎮静作用
・NMDA型グルタミン酸受容体の阻害。
→グルタミン酸を介する興奮性神経伝達を抑制。
・GABA受容体には作用しない。
・ちなみに静脈麻酔薬・他の吸入麻酔薬は
主にGABA受容体を介する神経抑制作用を増強する。
・鎮痛効果
・亜酸化窒素のMACは104％→単独使用は不可
・あくまでも補助的な使用
・鎮痛のメカニズムは？？？
・亜酸化窒素が青斑核でNA作動性ニューロンを活性化
→NMDA受容体の阻害
→視床下部でのCRFの放出促進
→中脳中心灰白質でOpioid作動性ニューロンを活性化
→脳幹でのOpioid放出はGABA作動性介在ニューロンを阻害
→脊髄のNA作動性抑制性介在ニューロンの脱抑制
→脊髄後角で一次求心性ニューロンから
二次求心性ニューロンへ痛み刺激が伝達されるのを阻害
・NA受容体（α2B-R)欠損マウスや
脊髄切断した動物では亜酸化窒素の鎮痛効果はみられない
→上記の下行性抑制系が主な機序であることを示唆
・ちなみに静脈麻酔薬・吸入麻酔薬によるGABA受容体活性化は
下行性抑制系を阻害する方向に働く
・理論上、他剤との併用で亜酸化窒素の鎮痛効果は減弱することになる。
・しかし実際には・・・
・亜酸化窒素の併用でセボフルランのMACは20-30%減少する。
→下行抑制系以外の経路の関与を示唆
・MAC sparing effect
→セボフルランの使用量を減少させる。
・フェンタニルで十分鎮痛された状況では、
亜酸化窒素を併用してもMAC sparing effectはみられない。
・レミフェンタニルの併用
・鎮痛効果を増強する可能性も。
・レミフェンタニルの使用による持続的なNMDA受容体刺激は
術後痛覚過敏の原因となる。
→亜酸化窒素との併用で術後痛覚過敏を抑制する可能性。
・代謝、排泄
・生体内での代謝率は0.004%と極めて低い
・ほぼ呼気中に排出される
・肝障害・腎障害に影響されない
・麻酔効果は可逆的、残存しない
・作用発現
・血液/ガス分配係数が0.47と低い
→作用発現・消失が迅速
・ただしデスフルランも同等に血液／ガス分配係数は低い。
・亜酸化窒素だけの特性ではなくなってきている。
・二次ガス効果
・亜酸化窒素が速やかに肺胞から組織へ移行する。
→他の吸入麻酔薬（＝二次ガス）と併用すると、
肺胞内での二次ガスが濃縮され濃度が上昇していく。
→二次ガスの効果発現が早まる。
・術中覚醒への影響
・他の吸入麻酔薬より健忘作用が強い。
・亜酸化窒素の併用で術中覚醒が減少する。
・呼吸への影響
・呼吸抑制
→一回換気量は低下するが
呼吸数上昇で換気が代償されるためPaCO2は上昇しない。
・セボフルランとの併用時にセボの濃度を下げることができる。
→セボフルランによる呼吸抑制を起こりにくくする。
→自発呼吸が残しやすくなる。
・循環への影響
・軽度の陰性変力作用があるが、交感神経刺激作用もある。
→互いに相殺するため他の吸入麻酔薬に比べて循環抑制が乏しい。
・左室機能低下症例
→もともと内因性の交感神経が緊張しているため、
陰性変力作用が出現する。
・閉鎖腔の増大
・閉鎖腔は窒素で満たされている。
・亜酸化窒素は窒素よりも血液に溶けやすい。
→亜酸化窒素の流入が窒素の流出速度を上回るため閉鎖腔が膨張。
・気胸、イレウス、肺気腫、空気塞栓で問題になる
・中耳内圧上昇
→鼓室形成での移植片の移動
・気管チューブやLMAのカフ
→カフ圧チェックの必要性
・拡散性低酸素血症
・亜酸化窒素を投与終了した直後に十分な酸素投与をしなかった場合に発生
・亜酸化窒素の吸入中止
→亜酸化窒素が血液から肺胞へ大量に移行。
→肺胞の酸素分圧が低下。
・亜酸化窒素の投与終了後には
・高濃度酸素投与
・呼気中酸素濃度やPaO2のモニターを考慮。
・PONVの頻度の増加
・催不整脈作用
→交感神経亢進作用による
・神経毒性
→長時間の使用でミエリンの変性を来し脊髄を障害。
・ビタミンB12欠乏患者でハイリスク
→健常者では大量の亜酸化窒素を投与しないと起こらない。
