後期研修医勉強会 担当：E先生
「術後心房細動」
・術後不整脈は周術期に頻度の高い合併症のひとつ。
・最も代表的な術後心房細動（POAF）は30-50%と高率に発症。
・冠動脈バイパス術後：30%
・弁置換術：30-40%，
・複合手術：40-50%
・肺手術（葉切除）：10-20%
（全摘術）：40%
・術後1週間以内に起こりやすい
・術後2日目が最も多い
・43%の患者が最低1回AFのエピソード
・新規発症のPOAFは、自然に洞調律化
・15-30%は2時間以内、80%以上が24時間以内、
・90%以上が術後6-8週間に洞調律化する
・発症機序
・トリガーとなる局所的な異常興奮
→心房頻拍や心房期外収縮など
・電気的・構造的変化によるリエントリー
・術後急性期の一過性因子
→血中カテコラミンの増加、炎症、心膜炎、
電気的リモデリング、自律神経障害、心房の伸展、
低酸素、電解質異常、代謝異常
・詳しいメカニズムは解明されていない
・リスク因子
・術前リスク因子
→高齢（＞75歳）、遺伝、高血圧、糖尿病、肥満、COPD、
左房・左室肥大、僧帽弁疾患
・術中リスク因子
→術中侵襲（ベント・脱血管挿入）、心筋障害（虚血・低血圧）、
急激な循環血液量の増減（拡張・虚脱）
→人工心肺を使用した開心術では発症しやすい
・術後リスク因子
→急激な循環血液量の増減、電解質異常（Mg、K）、
交感神経系亢進（疼痛、貧血、発熱、炎症、カテコラミンの投与）
・合併症
・一次的合併症：
→自覚症状（動悸）
血行動態の破綻（心不全、血圧低下）
・二次的合併症：
→周術期脳梗塞（発症率は3倍）
ICU滞在日数・入院期間の延長→医療費の増大
周術期・長期の死亡率の上昇
・発症予防
・ACCF/AHA/HRS心房細動患者管理ガイドライン（2014年）
・ESC心房細動治療ガイドライン（2010、2016年）
→POAFの発症予防を推奨 （Grade1B）
・β遮断薬＞アミオダロン、ソタロール（Grade1B）
・低コスト、重篤な副作用が少ない
・β遮断薬は可能であれば術前から開始し、術後も継続する。
・β遮断薬を使用できない患者
→アミオダロン・ソタロールの使用を考慮。
・ソタロール副作用
→TdP、徐脈、β遮断作用、腎不全患者には禁忌、QT延長
・アミオダロン副作用
→徐脈、ペーシング使用の上昇、QT延長、
肺合併症（間質性肺炎）を考慮、重症例には慎重
・メトプロロール（セロケン）＜カルベジロール（アーチスト）
・ビソプロロール（メインテート）
・心房ペーシング△
・抗酸化ビタミンはβブロッカーに併用して使用する。（Grade2C）
→術前から開始し退院まで継続。
・ビタミンC（1g）、ビタミンE（400IU）/日。
・管理、治療
・循環動態が安定した患者
①循環血液量の是正、電解質異常（Mg、K）の補正、
低酸素・疼痛・貧血等のコントロール、カテコラミン減量・中止
②レートコントロール（＜110/min）
③リズムコントロール
・レートコントロールvsリズムコントロール
→抗不整脈薬による洞調律維持より、心拍数調節と抗凝固療法
・24時間以上持続する場合は、薬物的除細動を考慮する。
・循環動態が不安定な患者
→除細動
・まとめると、最初は、低酸素、電解質異常、循環不安定の是正や、
疼痛、カテコラミンの中止
→そこからレートorリズム、除細動、抗凝固
・洞調律に復帰した患者でも、少なくとも4週間抗凝固療法を開始する。
（CHADS2DS２-VASc score高値、HASBLED score低値）
・フル抗凝固になるまで静注のヘパリンは使用しない。
↑術後の出血リスク＞脳梗塞リスク
ただしPEや機械弁の患者には考慮してよいかもしれない。
・抗凝固療法
・複数回のAFエピソードのある患者、48時間以上持続している患者
→周術期出血リスクが許容できるなら経口抗凝固薬が推奨される。
・高リスク患者（CHA2DS2-VASc score>2点）には48時間以内でも推奨される。
・ワーファリン（INR；2-3）＞直接抗トロンビン・Xa因子薬 （Grade2C）
・抗凝固薬療法は、洞調律復帰後も最低4週間の投与継続が推奨される。（Grade2C）
