周術期β遮断薬

麻酔科EBM勉強会　　担当：K先生

「周術期βブロッカー」

・β受容体
　　・主に心筋に存在するβ1受容体
　　・平滑筋に存在するβ2受容体
　　・脂肪細胞に存在するβ3受容体
・βブロッカーについて
　　・β1選択性
　　　　→非選択型β遮断薬は、β2受容体も阻害する
　　　　→気管支喘息患者には禁忌となる。
　　・脂溶性or水溶性
        →脂溶性のβ遮断薬は肝代謝
　　　　　　　→作用時間が短い
　　　　→水溶性のβ遮断薬は腎排泄
　　　　　　　→作用時間が長い。
　　・ISA（内因性β刺激作用）
　　　　→交感神経が興奮しているときはβを抑制
　　　　→興奮していないときはβをわずかに刺激する。
　　　　・ISA+は心拍出量を減少させすぎない
　　　　　　→高齢者や徐脈の患者さんに適している。
　　　　・ISA-は心拍出量を減少させる
　　　　　　→狭心症や頻脈の患者さんに適している。
　　　　　　・心筋梗塞の再発や虚血性疾患を防止
　　　　　　・心不全の予後を改善する。
・降圧薬としてのβ遮断薬
　　・臨床応用され半世紀以上経過する。
　　・高血圧治療ガイドライン(JSH2009)
　　　　　Ca拮抗薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，
　　　　　アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬と並ぶ高血圧の第一選択薬
　　・心臓血管死や心血管系イベントの観点からは・・・
　　　　・降圧薬の種類間で差異を認めない。
　　　　・むしろ目標血圧までの積極的な降圧の重要性を強調
　　　　・メタ解析
　　　　　　→降圧薬の種類に有意差なし。
　　　　　　→降圧の程度と心血管イベントのオッズ比との間に
　　　　　　　逆相関関係が認められると報告
　　・高血圧治療ガイドライン（GL）2013改訂
　　　　→第一選択薬からβ遮断薬を外し、
　　　　→Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬の４クラスとした
・抗不整脈薬としてのβ遮断薬
　　・術後心房細動
　　　　・心臓手術
　　　　　　→CABG後に最も多く（30％）発症する。
　　　　　　→弁置換術では30-40%、複合手術では40-50%で発症　　　　　　　　Almassi GH et al: Ann Surg.1997;226 :501-11
　　　　・肺手術
　　　　　　→葉切除で10-20%，全摘術では40%の症例で発症する　
　　・術後心房細動は術後2日目にもっとも多く発症
　　・その40%が再発
　　・発症すると・・・
　　　　・在院日数の延長
　　　　・脳梗塞発症率は3倍
　　　　・周術期死亡率も悪化
　　・β遮断薬の効果　　
　　　・頻脈性頻脈，上室性不整脈，
　　　　　さらにリドカイン抵抗性の心室細動に対しても有効との報告。
　　　・アミオダロンとともに術後心房細動予防効果は確立。
　　　・周術期心房細動発症時の治療にも使用される．
　　　　　・ACC/AHA/ESC心房細動治療ガイドライン
　　　　　　　→Class Ⅰで推奨(LOE A)，
　　　　　・ACC/AHA冠動脈バイパスガイドライン
　　　　　　　→Class Ⅰで勧告(LOE B)，
　　　　　・ACC/AHA非心臓手術のための
　　　　　　周術期心血管系評価・管理ガイドライン
　　　　　　　→Class Ⅰで推奨(LOE B)
・虚血性心疾患におけるβ遮断薬
　　・陰性変力作用による心収縮力抑制
　　・陰性変時作用による心拍数低下
　　・心筋酸素消費量の低下
　　・拡張時間延長による拡張機能の改善
　　・交感神経・レニン抑制による血管拡張
　　・β遮断薬,とくにカルベジロールは抗酸化作用が強い。
　　　　→ アポトーシス抑制にも関与する
　　・β遮断薬の有効性のメカニズムは複合的
　　　　→単一機能で説明することができない
・ACC/AHAガイドライン～非心臓手術の周術期β遮断薬
　　・服用中のβ遮断薬は継続(ClassⅠ; LOE C)
　　・血管手術・高リスク手術
　　　　→β遮断薬の投与を推奨(ClassⅡa; LOE B)
　　・新たに徐脈・低血圧に注意して使用
　　・低リスク症例に対する使用は明らかでない(ClassⅡb;LOE B)
　　・周術期に新たに開始する高用量β遮断薬の投与は有害
　　　                                       (ClassⅢ;LOE B)

小児の気道管理

麻酔科勉強会　　担当：W先生

「小児の気道管理」

・無呼吸後の酸素飽和度低下時間
　　・肥満127kg大人＜10kg子供＜70kg大人
・解剖学的違い
　　・相対的に舌が大きく、鼻腔が狭い
　　・喉頭位置は前方・頭側（成人C6、小児C4）
　　・喉頭蓋が長い
　　・声帯が傾斜し、円錐型の喉頭は輪状軟骨部が最も狭い
　　・相対的に頭が大きく、後頭部突出
　　　　→仰臥位で自然と首が屈曲
・生理学的違い
　　・酸素予備量・機能的残気量が小さい
　　・酸素消費量が多い（成人3ml/kg/min、乳児6ml/kg/min）
　　　　→上気道閉塞や無呼吸で急激に酸素飽和度が低下する
　　・新生児と乳児
　　　　→肺胞が少なく、肺の弾性収縮力・コンプライアンスが小さく、
　　　　　胸郭コンプライアンスが大きい
　　　　→無気肺と肺内シャントのリスクが増大
・低酸素血症
　　・気管挿管に手間取る、迅速導入
　　・喉頭痙攣
　　　　→感冒やインフルエンザ、興奮期や第2期の麻酔深度で抜管
　　・覚醒時でも普段から息こらえがある
　　　　・息こらえ=Valsalva様現象
　　　　　　　→声門閉鎖により腹腔・胸腔内圧が上昇
　　　　　　　→換気困難となり肺血管抵抗↑、
　　　　　　　　卵円孔開存から右→左シャントが生じる可能性
・準備は万端に
　　・薄い円座と肩枕
　　・経口・経鼻エアウェイが非常に有効
　　・曲型ブレード
　　　　→アデノイドや扁桃肥大で視野が悪いとき
　　　　→舌を圧排し視野を確保
　　・直型ブレード
　　　　→喉頭が前方頭側にあり喉頭蓋で喉頭が見えないとき
　　・基本的に「～1歳が直型、1歳～が曲型」
　　・LMA、気管支ファイバー、AWSなど
　　・挿管チューブ
　　　　・カフ無し：4+年齢/4
　　　　・カフ有り：3.5+年齢/4
　　　　・少なくとも前後3サイズを準備
　　　　・カフ有りチューブでは、カフを輪状軟骨より遠位に挿入
　　・カフ圧：25～30cmH2O未満？
　　・成人の毛細管圧は25～35mmHgだが小児は不明
　　・気道内圧25cmH2Oでリークがない場合
　　　　→抜管後の咳嗽・喉頭痙攣が多いという報告
・小児の迅速導入
　　・準備万端にし、導入時役割分担を決定
　　・可能であれば予め胃管で胃内容吸引
　　・マスク密着で酸素化
　　・輪状軟骨の位置確認
　　・薬剤投与
　　　　　・アトロピン0.01mg/kg
　　　　　・チオペンタール4～6mg/kg
　　　　　・ロクロニウム0.9mg/kg
　　・入眠後に輪状軟骨圧迫
　　・マスク換気は行わず30～60秒後に挿管
　　・挿管確認
　　・挿管失敗時は輪状軟骨を圧迫しながらマスク換気を行い再度挿管
・ロクロニウムを増量
　　→効果発現は早くなるが作用時間が延長する
・不適切な輪状軟骨圧迫
　　→喉頭展開不良・気道閉塞・食道損傷の原因となる
・浅麻酔での輪状甲状軟骨圧迫
　　→バッキングや咳を誘発させる
・輪状甲状軟骨に必要な圧
　　・成人では30～40N(約3～4kgf)が推奨
　　・小児では規定されていない
・迅速導入変法
　　新生児
　　　→十分太い胃管で体位を変えながら胃を圧迫しつつ吸引
　　　→誤嚥には問題のないレベルまで胃内容が減少する
　　・十分に胃を吸引した後に、
　　　単なる急速導入または輪状軟骨を圧迫しながら
　　　換気を行うmodified RSIが行われることも多い
・薬剤投与後に輪状軟骨を圧迫しながら100%酸素でマスク換気
　　→筋弛緩が得られたのちに挿管する方法も。
・腸重積整復について
　　・「非観血的整復術を無麻酔で行っても全身麻酔下で行っても
　　　　整復率に差はなく、全身麻酔は必要ない：推奨度C2」
　　・動物実験
　　　　　・鎮静は息こらえの働きを抑制させる。
　　　　　　　→穿孔の危険性が高くなる可能性。
・腸重積症
　　・6ヶ月〜2歳未満、男児に多い
　　・三大症状は、腹痛・嘔吐・血便
　　・脱水が強い
　　・発症から時間経過が短く、軽症のものは注腸整復が容易
　　・開腹手術適応
　　　　・イレウスや消化管穿孔を合併した症例
　　　　・器質的疾患を持ち整復不可能であった症例など
　　・当院では原則全身麻酔だが・・・
　　　　・そもそも全身麻酔で行わない
　　　　・スキサメトニウムによる迅速導入
　　　　・筋弛緩の発現が早い
　　　　・非脱分極性筋弛緩薬による迅速導入
　　　　・priming principle
　　　　・意識下挿管

術後認知機能障害～POCD

「麻酔科EBM勉強会」　担当；W先生

「術後認知機能障害：POCD」

・POCD(Postoperative cognitive dysfunction)
　・術後に注意力・実行機能・記憶などが低下
　・せん妄・認知症とは異なる
　・DSM-Ⅳ、ICD-10に記載がない
　・明確な定義がなく診断基準がバラバラ
　・診断には術前術後の神経心理学検査が必要
　・多くは可逆的で大半は治癒
・厳しい診断基準
　・認知機能の任意の２領域が-2SD以下
　・複合認知機能スコアが-2SD以下
・やや緩い診断基準：多
　・認知機能の任意の１領域が-1SD以下
　・複合認知機能スコアが-1SD以下
　・術前術後検査の信頼性、検査時の意欲などにより
　　認知機能スコアの解釈が難しい
　　　　→ある研究では33%の患者がPOCDと診断されてしまった
・POCDの診断
　・reliable change index
　　　→学習効果を除外するため、
　　　　対照群の平均学習効果を補正因子として差し引く
・せん妄とは
　　・高齢者に起こる急性の認知機能低下
　　・DSM-Ⅳ、ICD-10に記載あり
　　・覚醒レベル・注意力・論理的思考などの障害
　　・急性発症、日内変動あり
　　・非術後のせん妄は、中等度認知機能障害者や
　　　早期認知症患者で起こりやすく、
　　　全身状態増悪や死亡率増加に関係
　・非術後のせん妄
　　　　→中等度認知機能障害者や早期認知症患者で起こりやすく、
　　　　　全身状態増悪や死亡率増加に関係
　　　　→術後せん妄は術後早期の65歳以上の患者に起こりやすく、
　　　　　術後1〜2週間以内に改善
　・術後せん妄とPOCDの関係、
　　　　→エビデンスがちらほら
・認知症とは
　　・脳機能の不可逆的＆退行性変化
　　　　　ex)Alzheimer病、Lewy小体型、脳血管性、Huntington
　　・DSM-Ⅳ、ICD-10に記載あり
　　・記憶、性格変化、抑うつ、判断力低下、睡眠障害、ADL低下
　　　　→家族認識☓、寝たきり
　・認知症とPOCDの関係性に結論は出ていないが…
　　→入院を繰り返すと認知機能↓
　・特定の全身麻酔薬は病理学的変化をもたらす可能性
　　　ex)イソフルラン
　　　　　→脳内でβ-アミロイドやリン酸タウ蛋白を産生促進
　　　　　→認知症発症or進行を加速？
　・手術は神経系の炎症を促進
　　　→認知症発症？
　・手術&麻酔と認知症の関係は推測
　　　→大半の研究で否定されている
・POCDの予防と治療
　・低血圧・低酸素・低血糖・代謝異常を回避
　　　→術中は十分な脳灌流を保つ！
　・ICU入室者はPOCDのハイリスク！
　・脳の臓器不全：SIRS、MODSの一症状
　・他臓器不全の予防・治療が重要
　　　　ex)AKI→原因検索・治療、透析など
　・手術合併症の回避
　　　　ex)出血、感染
　・多面的治療
　　　　・疼痛・炎症への多面的アプローチ
　　　　・周術期の睡眠障害を最小に
　　　　・身体的・精神的活動を活性化：リハビリ
・いろいろな報告
　　・心臓手術を受けた患者の41%が
　　　5年後も認知機能が低下していた
　　　　　　　　　NEJM 2001; 344(6): 395-402
　　　　→認知機能低下は心臓手術の主要合併症だ！
　　　　→おそらくCPBが原因だ！　　
　　　　→off-pump手術の登場
　　・非心臓大手術を受けた高齢者の46%が
　　　1年後も認知機能が低下していた
　　　　　　　　　Anesthesiology 2010; 112(4): 852-9
　　　　→心臓・非心臓に限らず、約半数の患者にPOCDが起こる！
　　　　→International Study of POCD
　　　　　・1994年設立、インパクト大
　　　　　・非心臓手術でのPOCDの特徴を調査
・心臓手術、特にCPBを用いた術後は、重度のPOCDが持続する。
・POCDの遺伝的素因
　　→Alzheimer病などの変性疾患とoverlapしている？
・アポリポ蛋白E遺伝子のエプシロンアレル
　　→ADのリスク因子、脳損傷後の予後不良因子
　　→加齢での認知機能低下を加速
・POCDとアポリポ蛋白E遺伝子との関連は示されていない
　→POCDの遺伝的素因は存在すると予想
　→断基準が曖昧なため調査は難しい