「痛み」
・IASPによる定義（１９７９）
→実際に何らかの組織損傷が起こったとき、
または組織損傷を起こす可能性があるとき、
あるいはそのような損傷の際に表現される、
不快な感覚や不快な情動体験」
→痛みは心と体の両面的現象
・痛みの分類
・急性痛
・病因を同定しやすい
・数日から数週間の経過が多い
・多くは侵害受容性
・慢性痛
・治療を要すると期待される時間の枠組みを越えて持続する痛み，
あるいは進行性の非がん性疾患に関連する痛み
・病因が多因子
・期間不定（早期から生じていることも）
・侵害受容性 and/or 神経障害性
・神経障害性痛
→体性感覚伝導路の損傷や病変によって直接に引き起こされる痛み
・古典的特徴
・持続的および発作性の自発痛
・アロディニア
・痛覚過敏
・しびれ
・神経障害性痛疾患
・脳卒中後痛（視床痛）
・脊髄損傷後痛
・多発性硬化症
・幻肢痛
・腕神経叢引き抜き損傷後痛
・帯状疱疹後神経痛
・三叉神経痛・舌下神経痛
・術後瘢痕性痛
・ＣＲＰＳタイプⅡ（カウザルキー）
・腰下肢痛に伴う神経障害性痛
・糖尿病性ニューロパチー
・抗癌薬性ニューロパチー
・ＨＩＶ性ニューロパチー
・神経障害性痛薬物療法アルゴリズムについて
・帯状疱疹後神経痛
・水痘・帯状疱疹ウイルス感染
・水痘・帯状疱疹ウィルスに対する免疫
→正常人でも加齢とともに低下する。
・帯状疱疹の90％は明らかな基礎疾患がない人に起こる。
・80歳以上まで生きると50%の人が帯状疱疹にかかる。
・帯状疱疹痛の時間的変化
・帯状疱疹
・神経に沿って炎症を生じ、神経障害
・水疱を伴う皮疹と強い痛み
・帯状疱疹後神経痛
・炎症により神経が回復不能な損傷をうけた状態
・５０代以降に発症すると神経痛に移行しやすい
・帯状疱疹後神経痛に移行する危険因子
・皮疹の重症度
・加齢
→60歳以上では抗ウィルス薬を用いても、
帯状疱疹発症6か月後に痛みが10～25％の症例で残存。
・合併疾患
→免疫力が低下する疾患が合併する場合。
・臨床像
・90%以上の症例で感覚低下
・約50%の症例でアロディニア
・早い時期から神経ブロックを行った場合
→神経痛への移行が少ない傾向がある。
・治療
・薬物療法
・急性期のワクチン投与も有効
・神経ブロック
・体性神経ブロックは有効
・交感神経ブロックは無効
・ステロイド併用神経根ブロックは有効
・CRPS（複合性局所疼痛症候群）
・銃創による神経損傷後に遷延する痛みをカウザルキーと呼んだ
・外傷後遷延性疼痛患者で交感神経機能亢進を示すもの
→反射性交感神経性ジストロフィー
・1994年に両者を内包する概念としてCRPSと呼ぶことになった
・神経損傷がない場合がタイプⅠ
・ある場合がタイプⅡ
・症状
・原因から予想される程度を超える激しい痛み
・着衣や微風などの触感が痛みとして認識（アロディニア）
・皮膚の変化（色の変化、光沢、乾燥など）
・浮腫
・手や足の機能低下
・判定基準
→判定基準を見ればわかる通り検査は不要だが・・・
・両側の同時撮影写真
・サーモグラフィー
・両側同時撮影のX線写真
・骨密度計測値
・筋電図、神経伝導速度検査
→労災保険に必要
・病態
・神経損傷→証明できないことも
・不動化による障害（ギプス）
・Neglect-like現象
→触覚の高次機能↓や思うように動かない
・自律神経症状
・社会的因子（自損では↓）
・心理的因子（うつなどでは↑）
・治療
・神経ブロック
・交感神経節ブロック（SGB、胸部・腰部）（推奨度Ｃ）
・持続硬膜外ブロック
・末梢神経ブロック
→経過が長い場合は不可（推奨度Ｃ）
・社会的因子のある患者は要注意
・浮腫側に局所静脈内ステロイド（GradeⅠ）
・薬剤
・カルシトニンやビスフォスフォネート（推奨度Ａ）
・ステロイド（経口・局所静脈内）（推奨度Ｂ）
・そのほかは神経障害性痛に対する薬剤（エビデンスなし）
・NSAIDsは無効なはずだが出していることが多い
・その他
・理学療法
→治療の要
・温熱交代浴、光線療法、リハビリ
・手術（神経そのもの、偽関節など）
・認知行動療法（脳の関与？？）
・脊髄内刺激電極
・エピドラスコピー（腰下肢痛に対して）
・人工神経再生
