麻酔科勉強会 担当：K先生
「シバリング治療とガイドライン」
・シバリングとは？
・骨格筋の不随意で小刻みな収縮
・末梢温が中枢温よりも極端に低い時に発生。
→必ずしも中枢温が低くはない。
・体温調節性シバリングと非体温調節性シバリングがある。
・シバリングが起こる原因
・体温低下
・手術による炎症性サイトカイン分泌
→体温セットポイントの上昇
・疼痛
・麻酔中の体温低下の原因
・第1相
・麻酔導入による熱の再分布
・麻酔導入前は末梢血管が収縮している状態。
→中枢‐末梢温度較差が存在。
→麻酔導入による血管拡張で熱の再分布が起こる。
→中枢温が低下する。
・第2相
・熱喪失＞熱産生
・第3相
・プラトー期
・低体温により体温調節性血管収縮が起こる。
・視床下部による体温調節
・脳、脊髄、深部組織、皮膚などの温度入力
→視床下部前部で統合処理され体温調節機構が働く。
・体温調節性シバリング
・持続緊張性で筋電図では4～8サイクル/分の漸増漸減パターン
・全身麻酔中では体温が低下するが、
麻酔薬によりシバリング閾値も低下するためシバリングは生じない。
・麻酔から覚醒するときにシバリング閾値が元に戻り、
低下した中枢温を上回るときにシバリングが起こる。
・手術侵襲や感染などの体温のセットポイント上昇でも
シバリング閾値が上昇しシバリングが発生する。
・非体温調節性シバリング
・５～７Hzの連射的な筋電図パターン
・呼気中のイソフルラン濃度が0.2～0.4%程度の低濃度で出現。
・病的クローヌスと同様のパターン。
・皮膚末梢温の低下は見られない。
・オピオイドやNSAIDsといった鎮痛薬で改善する。
・疼痛に関係する？
・シバリングを起こすリスク
・低体温
・レミフェンタニルの使用(μオピオイドによるシバリング抑制)
・手術侵襲(体温調節中枢のセットポイント上昇)
・シバリングの問題点
・酸素消費量の増加（2～4倍）
・主要臓器への酸素不足→心筋梗塞、脳梗塞、創傷治癒遅延
・二酸化炭素の発生
・呼吸不全患者で危険増加
・頭蓋内圧、眼圧、胸腔内圧、腹腔内圧の上昇
・皮膚緊張による創傷の増強
・末梢の血流障害と代謝性アシドーシス
・不快感
・シバリングの予防法
①熱の喪失の抑制
・放射を防ぐために室温を上げて
温風加温システムで保温、加温する。
・輸液を保温庫で温め輸液加温システムで輸液をさらに加温。
②熱再分布の抑制
・導入前加温、導入前の血管拡張薬、麻酔前投薬、血管収縮薬
③熱産生
・アミノ酸輸液
④鎮痛
・シバリングの治療
・加温
・薬物療法
・メペリジン
・α2受容体作動薬
・ケタミン
・マグネシウム
・5-HT3阻害薬
・NSAIDs
Choi KE, Park B, Moheet AM, Rosen A, Lahiri S, Rosengart A.Systematic Quality Assessment of Published Antishivering Protocols.Anesth Analg. 2017;124:1539-1546. doi: 10.1213/ANE.0000000000001571.
によると・・・
・個々の薬物、理学的治療の有効性は確立されているが
組み合わせた研究は少ない。
・近年のRCTメタアナリシスではクロニジン、メペリジン、
トラマドール、ネホパム、ケタミンはRR 1.6~2.2、NNT 2~4で
最適な薬剤であると確認されている。
・積極的な皮膚の加温もシバリング対策に好ましい。
・現実的に可能なシバリング対策としては・・・
・加温
・酸素投与
・アセリオ、ロピオンetc.
・オピオイド
・プレセデックス
・マグネシウム
・メペリジン（痙攣のリスク）
・
・明日からできるシバリング対策
・加温(温風式加温装置、輸液の加温。できれば導入前も)
・部屋の室温も上げる
・マグネシウム含有の輸液
・十分な鎮痛
・NSAIDs、アセトアミノフェンで体温のセットポイント上昇を抑制
・シバリングが起きた場合はオピオイド、マグネシウム、
ケタミンを考慮する。
