「虚血性心疾患患者の麻酔管理」
・リスク評価
・1999年のLeeらの報告では50歳以上の待機的手術患者
・High-risk seurgery(AAA 開腹など)
・虚血性心疾患の既往
・心不全の既往
・インスリン使用の糖尿病
・Cre>2.0
・術中MACEが0.5％(0-2点)、1.3％(4)、4％(5)、9％(5)
・2014年AHA周術期ガイドラインでは？
・Low risk(MACE1%)とelevated riskに分類
・MACEの計算は専用サイトで。
・1%以下でもRCRI2点以上はelevated risk
→いずれにせよ何らかのスコア化は有用。
・ハイリスク群では？
・運動耐用能力を調べる
・METs
→＞10:excellent 7-10:good,4-7:moderate,＜4:poor
・Dukes Activity Status Index
・スコア化されていないがMACEに影響する併存疾患
・7日以内のACSもしくは1か月以内のMI
・Canada calssⅢ以上のuAP
・非代償性心不全
・Severe AS
・不整脈：高度房室ブロックなど
・高齢
・肺高血圧
・術前検査
・心電図
→虚血性心疾患患者のroutine検査は有用(Ⅱa)
→冠動脈疾患の既往が不明な場合も考慮してよい(Ⅱb)
・左室機能検査
→原因不明の労作時息切れの患者
→LVEF<30 p="">・術前CAGの適応
・AHA
・ルーチンの検査は不要
・日本
・術後心不全管理を要求される患者
・冠動脈再建を先行させるかの精査
・術前からの内服薬について
・βブロッカー
・継続か否か
→POISE studyではβの内服で心臓イベントは抑制、
脳卒中および死亡率は増加
→術中の血圧低下、徐脈の関与の関与
→維持量の患者は原則継続
→RCRI>2のhigh risk群ではより効果は高い
・新規の導入
→新規の導入はlow risk患者において推奨されない。
・ACEi/ARB
・現時点では継続によるbenefitは示されず
・術中低血圧が多かったがoutcomeには影響せず。
・休薬が必ずしも必要ではない
・休薬する場合は可能な限り早期の再開
・αブロッカー
・心イベントの予防効果なし
・術中低血圧イベント多く基本休
・ニトロ製剤
・予防的投与における虚血予防効果は認めていない。
・CCB
・虚血および頻脈の予防効果は一部論文であり。
・ルーチンでの投与は推奨されない。
・休薬の必要は指摘されず。
・スタチン
・スタチン内服は死亡率の低下あり。
・内服は継続
・ESCガイドラインでは2週間前からの内服も推奨
・アスピリン
・出血量は増加する
→重篤な合併症をきたすほどの出血は有意差なし
・休薬によってmaceは3倍以上になるとの報告もあり。
・出血リスクが上回る場合を除いて継続を可能な限りおこなう。
・周術期の虚血、梗塞を起こす病態は？
・需要の増大
・頻脈
・後負荷増大
・手術侵襲
・供給の低下
・還流圧の低下
・低酸素血症
・貧血
・術後モニタリング
・心電図
→72時間以上の心電図のモニタリングは勧められず
・マーカー
→上昇するタイミングは術後8－24時間がピーク
