「周術期脳梗塞」
・各手術における脳卒中合併率
・心臓手術・血管手術：約1〜10%
・一般手術：1%未満（ただし頭頸部手術は5%）
・頸動脈内膜剥離術
・有症状患者（脳梗塞・TIA後）：約5%
・無症状患者：約2.5%
・発症時期
・対象リスク群や観察期間がバラバラ
・非心臓手術：
・術中16%、術後84%（中央値2日、最長16日）
・心臓手術：術中35%、術後65%
・病態による分類
・塞栓62%
・分類不能14%
・多因子10%
・低灌流9%
・ラクナ3%
・血栓1%
・出血1%
・潜在性脳梗塞
・明らかな麻痺・言語障害などがなく、MRIで初めて発見される
・心臓手術後の25〜50%に生じる
・術後認知機能低下のリスク
・分水嶺梗塞
・臨床症状があっても画像では診断できない場合がある
・MRI 68% ＞ CT 37 %
・両側の梗塞では、より診断が難しい
・MRI 48 % ＞ CT 22 %
・低灌流
・global hypoperfusion
ex)両側の分水嶺梗塞
・relative hypoperfusion
ex)頸動脈狭窄による片側性分水嶺梗塞
・塞栓
・不整脈：心房細動など
・大動脈弓の石灰化・粥腫
・周術期心筋梗塞
・心臓・内頚動脈への術操作
・人工心肺
・卵円孔開存
・脂肪塞栓
・手術侵襲→易血栓性
→術後14-21日まで
・易血栓性のリスク因子
・全身麻酔
・術後脱水
・ベッドレスト
→抗血小板薬・抗凝固薬の使用は一時的に過凝固を更に亢進
→しかし安全性が認められてきた
・一般外科手術における脳卒中リスク因子
・脳卒中の既往
・心疾患
・高血圧
・糖尿病
・末梢血管疾患
・心房細動
・On-Pump vs Off-Pump CABG
・Off-Pumpの方が周術期脳梗塞発生率が少ない傾向
→有意差がない報告もあり
・TEE、epiaortic echo、血栓フィルターなどの併用でリスク↓
・エコーでの粥腫
→＞5mm：no-touch technique、Off-Pump
→3-5mm：カニュレーション位置検討、
・最小限のクロスクランプ（シングルクランプ）
・心臓手術における脳卒中リスク因子
・女性
・高齢
・大血管手術
・末梢血管疾患
・脳卒中の既往
・心機能低下
・慢性腎障害
・高血圧
・糖尿病
・心房細動
・緊急手術
・人工心肺時間
・CEAにおける脳卒中リスク因子
・術側と反対側の内頸動脈閉塞
・術側の脳卒中・TIAの既往
・高血圧（拡張期血圧＞90mmHg）
・糖尿病
・左内頸動脈に対するCEA
→女性は男性と比較してCEAの効果は少ない
・術前術後の血圧コントロール
・収縮期血圧＜180mmHg
・拡張期血圧＞110mmHg
であれば脳梗塞のリスクは増加しない
・拡張期血圧＞110mmHgは心筋梗塞・脳梗塞のリスク
・術中血圧コントロール
・平均血圧が普段より10mmHg以上低下すると
→脳梗塞リスクは4倍に増加する
・人工心肺中の平均血圧はcontroversial
