開心術後の低リン血症

ICU勉強会　　担当：Y先生

「低リン血症」

・Pは体内に600g存在する。
　　・85%→ハイドロキシアパタイトとして骨に蓄積
　　・14-15%→ATPなど代謝産物の構成要素として主に細胞内に。
　　・1%未満→細胞外液に存在。500mg程度。
　　　　　→細胞外から細胞内へのシフトにより容易に血清P↓
・血清P（「無機リン」という項目になっていることが多い）
　　・正常値2.5-4.5mg/dl
　　・1.0mg/dl未満を高度低P血症とする。
・生体内でのPの役割
　　・ATPの産生
　　　　　→ADP+P=ATP
　　・2,3-DGPの産生
　　　　・解糖系の側副路：Rapoport-Luebering Pathway
　　　　・2,3-DGP復習
　　　　　　・赤血球におけるATP産生エネルギー
　　　　　　・HbとO2の親和性調節
　　　　　　　　・2,3-DPG増加
　　　　　　　　　　→Hb酸素解離曲線の右方移動
　　　　　　　　・2,3-DPG低下
　　　　　　　　　　→Hb酸素解離曲線の左方移動
　　　　　　　　　　→赤血球からの酸素放出低下
　　　　　　　　　　→組織低酸素血症
・低リン血症の鑑別
　　・消化管からの吸収減少
　　・消化管・腎からの排泄増加
　　・細胞内への移動
・消化管からの吸収
　　・1日のP摂取量は800-2,000mg。
　　・タンパク質、乳製品、肉類に多く含まれる。
　　　　→牛乳1Lに1,000mgのP含む。
　　・消化管吸収量＝腎排泄量
　　・腸管からの吸収
　　　　・濃度勾配に従った吸収（受動輸送）
　　　　・Na/P共輸送体による能動的吸収
　　　　　　　↑Vit.Dにより亢進する。
・腎での排泄と再吸収
　　・NTP2について
　　　　・再吸収促進→P↑
　　　　　　・低P食
　　　　　　・成長ホルモン
　　　　　　・甲状腺ホルモン
　　　　・再吸収阻害→P↓
　　　　　　・高P食
　　　　　　・PTH
　　　　　　・Vit.D
　　　　　　・Steroid
　　　　　　・利尿薬　
　　　　　　・細胞外液量増加
・細胞内への移動
　　・インスリン
　　　　・glucose+Pで細胞内取り込み。
　　　　・アルコール依存症、低栄養Pt.では低Pに注意。
　　・呼吸性アルカローシス
　　　　・phosphofructokinase 活性化→細胞内解糖促進
　　　　→ブドウ糖リン酸化促進→細胞内P低下
　　　　→細胞外からPの移動
　　・カテコラミン
　　　　・DOA, DOB, 吸入薬（procaterolなど）
　　・白血病、悪性リンパ腫、sepsis（主にGNR感染）
・臨床症状
　　・高度急性低P血症（P＜1.5 mg/dl）
　　　　→2,3DPG低下、細胞内ATPレベル低下
　　　　→組織低酸素血症
　　・筋力低下が全面に出ることが多い。
　　　・横隔膜運動低下→呼吸不全、weaning困難
　　　・心収縮力低下→血圧低下、心室性不整脈、
　　・末梢・中枢神経症状
　　　・脳症→convulsion, epilepsy, comaなども。


・開心術後の低Pに関する論文
　　・術後低P群（＜1.5 mg/dl）はcontrol群と比較して、
　　　　・血液製剤の使用
　　　　・ICU入室時２種類以上の循環作動薬使用
　　　　・術後人工呼吸期間
　　　　・術後循環作動薬使用期間
　　　　・in-hospital stay
　　　　　　　　が有意に長かった。
　　・心臓手術術後、Pはルーチンに計測し低Pはすぐに補正すべき。

・開心術後の低Pに関する症例報告
　　・P補正でカテコラミンウィーニングが進んだ。
・その他
　　・心臓血管手術後の低Pは術後2日目に多い。
　　　　→否定的な報告も
　　　　→refillを見ている？
　　・肝臓切除後の低P。
　　　　・肝増殖によるPの消費？
　　　　・むしろ腎からのP排泄（FEP増加）によるものが多い。
　　・頭部外傷後の低体温療法（32-33℃）
　　　　→reversibleな低P血症をきたす。
　　・低Pは耐糖能異常、インスリン感受性の低下をもたらす。

空気塞栓症

ICU勉強会　　担当：Y先生

「空気塞栓症」

・Air embolism発症に必要な２つの因子
　・血管と空気の接触箇所
　・空気源から血管内へのpressure gradient
・Air embolismが起こりうる主なsetting
　・Surgery and Trauma
　・血管内留置カテーテル
　・barotrauma
・手術因子
　・脳神経外科手術、頭頸部外科手術
　　　→CVP陰圧でair引き込み
　・YAGレーザー使用気管支手術
　　　→coolant gas引き込み
　・その他いろいろ。
　　　→肺生検、肺切除、腹腔鏡手術、
　　　　帝王切開、CPB、静脈手術、・・・
・外傷
　・Arterial air embolismも起こりうる。
　　　→頭頸部外傷、穿通性胸部外傷、鈍的腹部外傷など
　・穿通性胸部外傷で左心系airを認めたcasesでは死亡率66%と。
・カテーテル挿入時の空気塞栓リスク
　・connection部分の外れ、破損
　・挿入、抜去の際に回路ロックを忘れる。
　・カテーテル抜去後に刺入孔が閉じてない。→抜去後も注意。
　・挿入、抜去時の深呼吸（吸い込み）
　・head up position。
・Barotrauma
　　→陽圧換気がリスクとなりうる。
　　　・成人ARDS
　　　・hyaline menbrane diseaseの新生児
　　・ダイバー
　　　・100,000 diveに7例のリスク。
　　　・PVに溶解していたgasがいきなり左心系に出現することも。
・合併症
　・Large bubbles
　　→pulmonary outflow tract閉塞（”air lock”）。
　　→CVP上昇、PAP低下、ABP低下。
　・Smaller bubbles
　　　　→肺の細動脈閉塞→肺血管収縮→PAP上昇→RVP上昇
　　・頻脈により一過性にCOは上昇、その後低下。ABPも低下。
　・肺の微小循環系airは血管内皮細胞障害を引き起こす。
　　　　→肺水腫、気管支攣縮、VQ-mismatch、
　　　　　死腔増加、気道抵抗増加など
・臨床症状
　・minor caseでは無症状
　・severe caseでは血行動態破綻、臓器不全も。
　　・呼吸苦はほぼ必発（呼吸促迫、傍胸骨の疼痛、浮遊感を伴う）。
　　・息切れ、咳嗽
　　・頻呼吸、頻脈、低血圧、wheezing、crackles、呼吸不全、・・・
　　・精神状態の変化、巣症状、網状皮斑なども。
　　・arterial air embolismでは塞栓による臓器障害。
・鑑別診断
　　・呼吸不全、循環不全、中枢神経疾患の鑑別を。
・治療
　・Venous air embolism
　　　→すぐに左側臥位に
　　　　・left lateral decubitus position
　　　　・Trendelenburg position
　　　　・Left lateral decubitus head down position
　・Arterial air embolism
　　　→すぐに仰臥位に。
　　　　・動脈系は高圧系
　　　　　　　やjりう氏どんなpositionでもairは飛んで行く。
　　　　・頭蓋内圧を揚げるhead down positionは避けるべき。
　・目標はRVOTから細動脈へairを追い出すこと。
　・右心系airの場合は体位変換が効果的。
　　　　→airの場所が変わりRVOTから外れる。
　・それでも血行動態破綻が続くのであれば・・・
　　　　→側臥位で胸骨圧迫開始。
　　　　　・空気塞栓のcaseでは動物実験で有効性が示されている。
　・CVカテーテルから脱気する。
　　　　・20ml程度しか引けない。
　　　　・CVカテ入ってる場合にのみ試す価値あり。
　・高濃度酸素吸引
　　　　・血中酸素分圧増加→血中窒素分圧低下→airの血中吸収促進
　・高圧酸素療法（HBO）
　　　　・循環動態が安定しているなら有益かもしれない。
　　　　・早期開始（6h以内）で予後改善の報告。
・予後
　・Severe caseでは死亡率30%との報告。
　・HBOを施行した119例の報告（venous and arterial）。
　　・ICU死亡12%、病院死亡16%、半年死亡18%、1年死亡21%
　　・ICU死亡のリスク因子
　　　　　→発症時心停止、ICU入室時SAPSⅡscore>33
　　・1年死亡のリスク因子
　　　　　→高齢、Babinski反射陽性、AKI
　　・生存者のうち43%がICU退室時神経学的後遺症あり
　　　　　→視野障害、植物状態、運動麻痺、認知障害、てんかん
　　　　　→しかし75%は退院時症状軽快。

Journal超ななめ読み10月

「Journal超ななめ読み10月」


Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial.
CABG患者において遠隔リモデリングが心保護および予後に与える影響
Lancet. 2013 Aug 17;382(9892):597-604. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61450-6.

Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves.
機械弁に対するダビガトランVSワーファリン
N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1206-14.

Randomized comparison of the Pentax AirWay Scope and Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with obstructive sleep apnoea.
閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者の気管挿管に対するエアウェイスコープとマッキントッシュ型喉頭鏡の無作為比較
Br J Anaesth. 2013 Oct;111(4):662-6.

In-hospital and 1-year mortality in patients undergoing early surgery for prosthetic valve endocarditis.
人工弁感染に対する早期手術施行された患者の院内死亡率と１年生存率
JAMA Intern Med. 2013 Sep 9;173(16):1495-504.




・遠隔プレコンディショニングによりCABGの予後が改善する可能性。
・機械弁の術後抗凝固療法、WFと比較してダビガトランは血栓も出血も増やす。
・OSAS患者の挿管は喉頭鏡よりAWSが優れる。
・バイアス調整すると人工弁感染、早期手術は内科的治療と比較して生存率を改善せず。