MICSと麻酔管理

「麻酔科EBM勉強会」　　担当　M先生

「MICSと麻酔管理」

・MICS
　　→Minimally Invasive Cardiac Surgery
　　→Full Sternotomy を行わない、または人工心肺を用いない心臓手術。
　　　　・Off-pump coronary artery bypass(OPCAB)や、
　　　　　胸骨部分切開や右開胸による弁膜症手術を含む。
　　　　・補助手段として胸腔鏡や手術ロボットが使用されることもある。
・MICSの利点
　　・在院日数が短い
　　・人工呼吸期間が短い
　　・呼吸器合併症が少ない
　　・胸骨の感染率が低い(特に再開胸)
　　・再手術の際により安全にアプローチできる
　　・術後痛が少ない
　　・回復が早い
　　・美容的に優れている
・MICSの欠点
　　・習熟に時間が掛かる
　　・心臓までの距離が遠く視野も限られている
　　　　→病変把握や予期せぬ合併症位の対処が難しい
　　・大動脈操作や人工心肺必要時の操作が特殊
　　・逆行性送血
　　　　　→大腿動脈送血であるため脳血管合併症が
　　　　　　ハイリスク患者では約2倍
　　　　　→その他末梢血管合併症も増える
　　　　　→血栓塞栓症、仮性動脈瘤、動脈解離、
　　　　　　リンパ漏、鼠径部感染症など
　　・空気の除去が難しい
　　・苦手な主義がある
　　　　→3次元的な空間把握が必要な手術、手技など
　　　　　　・Ross手術、David/Bentall、stentless AVR、腱索再建など
　　　　→full-Maze、左心耳縫縮も難しいとのこと
　　・Aoクランプの難易度が高い
　　・Aoクランプ時間、CPB timeが長くなる傾向にある

・術前準備
　　　・末梢の動脈や下行大動脈に病変がないか
　　　・動脈サイズが小さすぎないか
　　　　　→CTAを用いて評価を行うのが望ましい
　　　・末梢静脈、中心静脈、動脈ラインの場所をあらかじめ術者と相談
　　　　　→ラインによっては手術の妨げになる場合がある。
・麻酔方法
　・OPCAB→局所麻酔(硬膜外麻酔)による管理でも可能
　・人工心肺を用いる場合やTEEを用いる場合には全身麻酔となる
　・体位は仰臥位で右上げ、右上肢は肩よりも下がる
　　　　　→腕神経叢や頚部にストレスがかからないように注意が必要
　・皮膚には体外から除細動できるようにパッドを装着する
　　　・左片肺換気を行っている場合
　　　　適切に除細動ができない場合があるため一度分離換気をやめる
　・da Vinciを使用している場合
　　　→一度ロールアウトすることを忘れない
　・右小開胸の場合(M弁、T弁、Maze、ASDなど)
　　　→分離換気(OLV)が必要になる
　・分離換気を行う場合DLT、気管支blockerどちらでも良い
　　　→DLTは位置がずれにくい、非換気側のPEEPや吸引ができる
　・DLTは手術終了時にノーマルチューブに入れ替えが必要
・TEEの役割
　・弁の機能障害、重症度評価
　・心臓の容量と機能
　・各種カテーテルの位置確認
　・介入前後の病変の評価
　・心内空気の検出
　　　→術野が狭く見えるものに限りがあるためTEEの重要性は増す！
　・MICSの適応があるのかどうかを評価するのにも役立つ
　　　→下行大動脈のアテローム性動脈硬化が強い
　　　→MICSでは対応できないような他の病変が見つかる
　　　→MICS自体をやめることが必要になることも…
・カニュレーション
　・脱血管の挿入
　　　・術式に応じる。
　　　・内頚静脈から上大静脈に脱血管を挿入したり、
　　　　endopulmonary vent catheterの追加を行う。
　・大動脈クロスクランプ
　　　・Transthoracic aortic clamping
　　　　　→大動脈を外側から直接クランプする方法
　　　・Endoaortic balloon occlusion
　　　　　→上行大動脈内でバルーンを膨らませてクランプ
　　　　　→右腋窩動脈または、大腿動脈の送血管と同じ部位から進め、
　　　　　　上行大動脈内でバルーンを膨らませる
　　　　　→位置調整が難しい、コストがかかるというデメリットがある
　　　・TAC vs EOBC
　　　　　・TACはre-do症例では難しい。
　　　　　・合併症の発生頻度に有意差はないとの報告も。
　　　　　・TACのほうが手術時間が短く、出血量も少なく、
　　　　　　術後CK-MBの値も有意に低かったという報告もある。
　・心筋保護
　　　・順行性心筋保護
　　　　　大動脈root canulation
　　　　　Endoaortic balloon occlusion
　・逆行性心筋保護
　　冠静脈洞canulation
　　EndoPledge
　　　→冠静脈洞に直接カニュレーションするのは難しい
　　　→経静脈的にCSにカニュレーションする。
　　・Endopledgeのデメリット
　　　　・合併症にCS、RA、RVの穿孔が報告されている
　　　　・位置がずれやすい
　　　　・時間がかかる
　　　　・術者が必要としない(順行性で充分)
　　　　　　　→あまり普及していない
　　　　・左室肥大が著しい、CABGの既往がある、
　　　　　ARがあるといった症例では使ってもいいかも。
・人工心肺離脱後
　・通常の管理と大きな違いはない
　・クロスクランプ時間、心肺時間は長くなる
　・ペーシングリード付きPAカテーテルを使用する場合
　　　　→再灌流後リードを適切な位置に再調整する必要がある
　・右室など術者から見えない部位が増える
　　　　→TEEや各種パラメータのモニタリングの重要性が増す
　・空気塞栓に注意
　・片肺換気している場合は可能なら両肺換気で呼吸再開する

・術後鎮痛
　・オピオイド静注が古くから行われている
　・肋間神経に局所麻酔薬を投与するのも有効
　・その他Paravertebral blockも有効と言われている
　・従来の方法より痛みは少ない。

・予後について
　・ICU滞在日数はMini-sternotomy群で有意に短かった
　・在院日数、出血量、人工呼吸期間は有意差なし
　・より大規模のStudyが望まれる

周術期β遮断薬

麻酔科EBM勉強会　　担当：K先生

「周術期βブロッカー」

・β受容体
　　・主に心筋に存在するβ1受容体
　　・平滑筋に存在するβ2受容体
　　・脂肪細胞に存在するβ3受容体
・βブロッカーについて
　　・β1選択性
　　　　→非選択型β遮断薬は、β2受容体も阻害する
　　　　→気管支喘息患者には禁忌となる。
　　・脂溶性or水溶性
        →脂溶性のβ遮断薬は肝代謝
　　　　　　　→作用時間が短い
　　　　→水溶性のβ遮断薬は腎排泄
　　　　　　　→作用時間が長い。
　　・ISA（内因性β刺激作用）
　　　　→交感神経が興奮しているときはβを抑制
　　　　→興奮していないときはβをわずかに刺激する。
　　　　・ISA+は心拍出量を減少させすぎない
　　　　　　→高齢者や徐脈の患者さんに適している。
　　　　・ISA-は心拍出量を減少させる
　　　　　　→狭心症や頻脈の患者さんに適している。
　　　　　　・心筋梗塞の再発や虚血性疾患を防止
　　　　　　・心不全の予後を改善する。
・降圧薬としてのβ遮断薬
　　・臨床応用され半世紀以上経過する。
　　・高血圧治療ガイドライン(JSH2009)
　　　　　Ca拮抗薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，
　　　　　アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬と並ぶ高血圧の第一選択薬
　　・心臓血管死や心血管系イベントの観点からは・・・
　　　　・降圧薬の種類間で差異を認めない。
　　　　・むしろ目標血圧までの積極的な降圧の重要性を強調
　　　　・メタ解析
　　　　　　→降圧薬の種類に有意差なし。
　　　　　　→降圧の程度と心血管イベントのオッズ比との間に
　　　　　　　逆相関関係が認められると報告
　　・高血圧治療ガイドライン（GL）2013改訂
　　　　→第一選択薬からβ遮断薬を外し、
　　　　→Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬の４クラスとした
・抗不整脈薬としてのβ遮断薬
　　・術後心房細動
　　　　・心臓手術
　　　　　　→CABG後に最も多く（30％）発症する。
　　　　　　→弁置換術では30-40%、複合手術では40-50%で発症　　　　　　　　Almassi GH et al: Ann Surg.1997;226 :501-11
　　　　・肺手術
　　　　　　→葉切除で10-20%，全摘術では40%の症例で発症する　
　　・術後心房細動は術後2日目にもっとも多く発症
　　・その40%が再発
　　・発症すると・・・
　　　　・在院日数の延長
　　　　・脳梗塞発症率は3倍
　　　　・周術期死亡率も悪化
　　・β遮断薬の効果　　
　　　・頻脈性頻脈，上室性不整脈，
　　　　　さらにリドカイン抵抗性の心室細動に対しても有効との報告。
　　　・アミオダロンとともに術後心房細動予防効果は確立。
　　　・周術期心房細動発症時の治療にも使用される．
　　　　　・ACC/AHA/ESC心房細動治療ガイドライン
　　　　　　　→Class Ⅰで推奨(LOE A)，
　　　　　・ACC/AHA冠動脈バイパスガイドライン
　　　　　　　→Class Ⅰで勧告(LOE B)，
　　　　　・ACC/AHA非心臓手術のための
　　　　　　周術期心血管系評価・管理ガイドライン
　　　　　　　→Class Ⅰで推奨(LOE B)
・虚血性心疾患におけるβ遮断薬
　　・陰性変力作用による心収縮力抑制
　　・陰性変時作用による心拍数低下
　　・心筋酸素消費量の低下
　　・拡張時間延長による拡張機能の改善
　　・交感神経・レニン抑制による血管拡張
　　・β遮断薬,とくにカルベジロールは抗酸化作用が強い。
　　　　→ アポトーシス抑制にも関与する
　　・β遮断薬の有効性のメカニズムは複合的
　　　　→単一機能で説明することができない
・ACC/AHAガイドライン～非心臓手術の周術期β遮断薬
　　・服用中のβ遮断薬は継続(ClassⅠ; LOE C)
　　・血管手術・高リスク手術
　　　　→β遮断薬の投与を推奨(ClassⅡa; LOE B)
　　・新たに徐脈・低血圧に注意して使用
　　・低リスク症例に対する使用は明らかでない(ClassⅡb;LOE B)
　　・周術期に新たに開始する高用量β遮断薬の投与は有害
　　　                                       (ClassⅢ;LOE B)

術後認知機能障害～POCD

「麻酔科EBM勉強会」　担当；W先生

「術後認知機能障害：POCD」

・POCD(Postoperative cognitive dysfunction)
　・術後に注意力・実行機能・記憶などが低下
　・せん妄・認知症とは異なる
　・DSM-Ⅳ、ICD-10に記載がない
　・明確な定義がなく診断基準がバラバラ
　・診断には術前術後の神経心理学検査が必要
　・多くは可逆的で大半は治癒
・厳しい診断基準
　・認知機能の任意の２領域が-2SD以下
　・複合認知機能スコアが-2SD以下
・やや緩い診断基準：多
　・認知機能の任意の１領域が-1SD以下
　・複合認知機能スコアが-1SD以下
　・術前術後検査の信頼性、検査時の意欲などにより
　　認知機能スコアの解釈が難しい
　　　　→ある研究では33%の患者がPOCDと診断されてしまった
・POCDの診断
　・reliable change index
　　　→学習効果を除外するため、
　　　　対照群の平均学習効果を補正因子として差し引く
・せん妄とは
　　・高齢者に起こる急性の認知機能低下
　　・DSM-Ⅳ、ICD-10に記載あり
　　・覚醒レベル・注意力・論理的思考などの障害
　　・急性発症、日内変動あり
　　・非術後のせん妄は、中等度認知機能障害者や
　　　早期認知症患者で起こりやすく、
　　　全身状態増悪や死亡率増加に関係
　・非術後のせん妄
　　　　→中等度認知機能障害者や早期認知症患者で起こりやすく、
　　　　　全身状態増悪や死亡率増加に関係
　　　　→術後せん妄は術後早期の65歳以上の患者に起こりやすく、
　　　　　術後1〜2週間以内に改善
　・術後せん妄とPOCDの関係、
　　　　→エビデンスがちらほら
・認知症とは
　　・脳機能の不可逆的＆退行性変化
　　　　　ex)Alzheimer病、Lewy小体型、脳血管性、Huntington
　　・DSM-Ⅳ、ICD-10に記載あり
　　・記憶、性格変化、抑うつ、判断力低下、睡眠障害、ADL低下
　　　　→家族認識☓、寝たきり
　・認知症とPOCDの関係性に結論は出ていないが…
　　→入院を繰り返すと認知機能↓
　・特定の全身麻酔薬は病理学的変化をもたらす可能性
　　　ex)イソフルラン
　　　　　→脳内でβ-アミロイドやリン酸タウ蛋白を産生促進
　　　　　→認知症発症or進行を加速？
　・手術は神経系の炎症を促進
　　　→認知症発症？
　・手術&麻酔と認知症の関係は推測
　　　→大半の研究で否定されている
・POCDの予防と治療
　・低血圧・低酸素・低血糖・代謝異常を回避
　　　→術中は十分な脳灌流を保つ！
　・ICU入室者はPOCDのハイリスク！
　・脳の臓器不全：SIRS、MODSの一症状
　・他臓器不全の予防・治療が重要
　　　　ex)AKI→原因検索・治療、透析など
　・手術合併症の回避
　　　　ex)出血、感染
　・多面的治療
　　　　・疼痛・炎症への多面的アプローチ
　　　　・周術期の睡眠障害を最小に
　　　　・身体的・精神的活動を活性化：リハビリ
・いろいろな報告
　　・心臓手術を受けた患者の41%が
　　　5年後も認知機能が低下していた
　　　　　　　　　NEJM 2001; 344(6): 395-402
　　　　→認知機能低下は心臓手術の主要合併症だ！
　　　　→おそらくCPBが原因だ！　　
　　　　→off-pump手術の登場
　　・非心臓大手術を受けた高齢者の46%が
　　　1年後も認知機能が低下していた
　　　　　　　　　Anesthesiology 2010; 112(4): 852-9
　　　　→心臓・非心臓に限らず、約半数の患者にPOCDが起こる！
　　　　→International Study of POCD
　　　　　・1994年設立、インパクト大
　　　　　・非心臓手術でのPOCDの特徴を調査
・心臓手術、特にCPBを用いた術後は、重度のPOCDが持続する。
・POCDの遺伝的素因
　　→Alzheimer病などの変性疾患とoverlapしている？
・アポリポ蛋白E遺伝子のエプシロンアレル
　　→ADのリスク因子、脳損傷後の予後不良因子
　　→加齢での認知機能低下を加速
・POCDとアポリポ蛋白E遺伝子との関連は示されていない
　→POCDの遺伝的素因は存在すると予想
　→断基準が曖昧なため調査は難しい

麻酔と睡眠時無呼吸

麻酔科EBM勉強会　　担当：M先生

「麻酔と睡眠時無呼吸」

・睡眠時無呼吸
　　→慢性的に、睡眠中の部分的もしくは完全な
　　　上気道閉塞を繰り返す病態
・有病率
　・中年男性で9%、中年女性で5%
　・最大90%のOSAS患者が正式な診断をされていない。
・閉塞起点は？
　　・口蓋垂89%
　　・舌根部22%
　　・下咽頭33%
　　・喉頭33%
・OSASの症状
　・眠っているとき
　　　・大きないびきをかく
　　　・呼吸の停止
　　　・頻回の中途覚醒
　・日中、起きているとき
　　　・耐え難い眠気
　　　・集中力の低下
　　　・起床時の頭痛
　　　・性欲減退
・OSAS患者は交通事故や労働災害といった事故に遭いやすい
・OSASに併存しや
　　・高血圧
　　・肺高血圧(右心不全)
　　・冠動脈疾患
　　・うっ血性心不全
　　・不整脈
　　・耐糖能障害
・メカニズム
　　・睡眠時無呼吸→反復する低酸素&高二酸化炭素血症
　　　　　・酸化ストレス
　　　　　・全身炎症（α、β受容体upregulation）
　　　　　・血管内皮障害
　　　　　・免疫反応
　　　　→心血管疾患、耐糖能障害
・OSASの検査と診断
　　・Polysomnography
　　・AHI(apnea hypopnea index)
　　　→1時間当たりのApnea、Hypopneaの回数
　　　→重症度分類
・OSASの合併症
　　・挿管困難
　　・術後低酸素血症、SpO2の低下
　　・血圧変動
　　・術後心筋虚血
　　・術後不整脈
　　・術後せん妄
　　・気道閉塞後肺水腫
　　・呼吸停止
・合併症増加の原因
　　・周術期の薬剤
　　　　→周術期の薬剤の投与(鎮静薬、筋弛緩薬など)
　　　　→上気道の緊張の低下、気道反射の抑制、中枢性換気応答の減弱
　　　　→上気道閉塞を増悪させる
　　・上気道狭窄
　　　　・元々狭小化している上気道
　　　　　　→麻酔や手術に伴いさらに狭小化
　　　　　　→上気道の閉塞を引き起こす
　　　　・挿管後の声帯浮腫、鼻腔パッキング、NGチューブ、
　　　　　血腫などが原因となる
　　・仰臥位はOSASを増悪させる
　　・サーカディアンリズムの乱れ
　　・CPAPの中断
・スクリーニング
　　・ASA(American Society of Anesthesiologists)
　　　　・BMI35kg/㎡以上
　　　　・頚部の周囲径男性：17インチ、女性：16インチ以上
　　　　・気道に影響を与える頭頚部奇形の存在
　　　　・鼻腔の解剖学的な閉塞
　　　　・両側扁桃が接触しているまたは接触しそう
　　　　　　　→2つ以上該当で陽性
　　・APSS(Associated Professional Sleep Society)
　　・STOP screening tool
　　・STOP-Bang screening tool
　　・Epworthの眠気テスト(日本呼吸器学会)
・Mallanpati分類からOSASのリスクを予想しよう！
　　→Mallanpati分類が1つ上がるごとにOSASのリスクも上昇する

・Recommendation
　　・日中の早い時間帯に手術の予定を入れましょう
　　・CPAPを持参するよう指示しましょう
　　・Difficult Airwayに備えましょう
　　・必要に応じモニタリングできる環境を整えましょう
　　・局所麻酔や神経ブロックを考慮しましょう
　　・導入・抜管時ヘッドアップしましょう
　　・誤嚥の予防をしましょう
　　・術後は上気道閉塞がないか継続した観察を行いましょう
　　・高CO2血症が疑われた場合血ガスを考慮しましょう
　　・麻薬の初回投与は回復室で行いましょう
　　・麻薬の眠剤やアルコールとの併用しないよう指導しましょう



　　　　　　　　　TAVIセッティング

周術期脳梗塞

麻酔科EBM勉強会　　担当：W先生

「周術期脳梗塞」

・各手術における脳卒中合併率
　　・心臓手術・血管手術：約1〜10%
　　・一般手術：1%未満（ただし頭頸部手術は5%）
　　・頸動脈内膜剥離術
　　　　　・有症状患者（脳梗塞・TIA後）：約5%
　　　　　・無症状患者：約2.5%
・発症時期
　　・対象リスク群や観察期間がバラバラ
　　・非心臓手術：
　　　　・術中16%、術後84%（中央値2日、最長16日）
　　・心臓手術：術中35%、術後65%
・病態による分類
　　・塞栓62%
　　・分類不能14%
　　・多因子10%
　　・低灌流9%
　　・ラクナ3%
　　・血栓1%
　　・出血1%
・潜在性脳梗塞
　　・明らかな麻痺・言語障害などがなく、MRIで初めて発見される
　　・心臓手術後の25〜50%に生じる
　　・術後認知機能低下のリスク
・分水嶺梗塞
　　　・臨床症状があっても画像では診断できない場合がある
　　　・MRI 68% ＞ CT 37 %
　　　・両側の梗塞では、より診断が難しい
　　　・MRI 48 % ＞ CT 22 %
　・低灌流
　　　・global hypoperfusion
　　　　　　ex)両側の分水嶺梗塞
　　　・relative hypoperfusion
　　　　　　ex)頸動脈狭窄による片側性分水嶺梗塞
　・塞栓
　　　・不整脈：心房細動など
　　　・大動脈弓の石灰化・粥腫　
　　　・周術期心筋梗塞
　　　・心臓・内頚動脈への術操作
　　　・人工心肺
　　　・卵円孔開存
　　　・脂肪塞栓
・手術侵襲→易血栓性
　　→術後14-21日まで
　　・易血栓性のリスク因子
　　　　・全身麻酔
　　　　・術後脱水
　　　　・ベッドレスト
　　　→抗血小板薬・抗凝固薬の使用は一時的に過凝固を更に亢進
　　　→しかし安全性が認められてきた
・一般外科手術における脳卒中リスク因子
　　・脳卒中の既往
　　・心疾患
　　・高血圧
　　・糖尿病
　　・末梢血管疾患
　　・心房細動
・On-Pump vs Off-Pump CABG
　　・Off-Pumpの方が周術期脳梗塞発生率が少ない傾向
　　　　→有意差がない報告もあり
　　・TEE、epiaortic echo、血栓フィルターなどの併用でリスク↓
　　・エコーでの粥腫
　　　　　→＞5mm：no-touch technique、Off-Pump
　　　　　→3-5mm：カニュレーション位置検討、
　　・最小限のクロスクランプ（シングルクランプ）
・心臓手術における脳卒中リスク因子
　　・女性
　　・高齢
　　・大血管手術
　　・末梢血管疾患
　　・脳卒中の既往
　　・心機能低下
　　・慢性腎障害
　　・高血圧
　　・糖尿病
　　・心房細動
　　・緊急手術
　　・人工心肺時間
・CEAにおける脳卒中リスク因子
　　・術側と反対側の内頸動脈閉塞
　　・術側の脳卒中・TIAの既往
　　・高血圧（拡張期血圧＞90mmHg）
　　・糖尿病
　　・左内頸動脈に対するCEA
　→女性は男性と比較してCEAの効果は少ない
・術前術後の血圧コントロール
　　・収縮期血圧＜180mmHg
　　・拡張期血圧＞110mmHg
　　　　　であれば脳梗塞のリスクは増加しない
　　・拡張期血圧＞110mmHgは心筋梗塞・脳梗塞のリスク
・術中血圧コントロール
　　・平均血圧が普段より10mmHg以上低下すると
　　　　　→脳梗塞リスクは4倍に増加する
　　・人工心肺中の平均血圧はcontroversial

硬膜穿刺後頭痛

麻酔EBM勉強会　　担当：I先生

「硬膜穿刺後頭痛」

・硬膜穿刺後頭痛
　　・多くの場合は持続期間も短く軽症。
　　・頭痛で動けず、退院が伸びてしまうこともある。
　　・数か月、数年単位で持続したり慢性化しうる。
　　・脳神経麻痺や硬膜下血腫の原因になりうる。
　　・予想以上に頻度が高く訴訟になることも。
・リスク因子
　　・針の形とサイズ
・発症機序仮説①
　　・硬膜穿刺部位からCSFが漏出し続ける
　　　　→頭蓋内のCSFの量が減る
　　　　→脳と頭蓋骨がこすれやすくなり、髄膜が刺激される
　　　　→髄膜は痛覚を感じるため頭痛が生じる
　　・この仮説から考えられる治療法
　　　　・CSFの漏出を最小限にする
　　　　・CSFの産生を促す
　　　　・脊髄から頭蓋内へCSFを移動させる
・発症機序仮説②
　　・CSFの減少により、頭蓋内圧が低下する
　　　　→代償性に脳血管拡張が起こる
　　　　→偏頭痛と同様の機序で頭痛が起こる
　　・根拠：以下の２点が偏頭痛と似ている
　　　　・女性に多い
　　　　・PDPH患者の脳MRIで脳血流が増加している
　　・この仮説から考えられる治療法
　　　　・脳血管収縮薬の使用
・保存的治療
　　・ベッド安静
　　・水分負荷
　　・腹臥位 / 背中を丸める体位を取る
　　・カフェイン
　　・トリプタン
　　・ACTH/ステロイド
・侵襲的治療
　　・くも膜下腔に生食投与/カテーテルを留置
　　・硬膜外腔に生食投与/モルヒネ投与/デキストラン投与
　　・ブラッドパッチ/予防的ブラッドパッチ
・各治療のエビデンス
　・ベッド上安静
　　　・安静時間の延長がPDPH発生を減らすというエビデンスなし
　　　・頭痛があっても症状が安定しているなら早期に離床を
　・補液
　　　・硬膜穿刺後補液をした研究は１つしかない
　　　・PDPH発生減らすエビデンスはないが脱水はよくない
　・腹臥位、背中を丸める体位を取る
　　　・腹圧上昇
　　　　　→CSFが腰椎から頭蓋内のコンパートメントに移行
　　　・ただし支持する研究は行われていない
　　　・カフェイン摂取（経口or経静脈）
　　　　　→いくつか研究あり
　・カフェイン経静脈的投与
　　　・保存的加療に反応しなかったPDPHの患者41人
　　　　→500mgのカフェインを経静脈的に投与
　　　　→70％の患者が頭痛消失
　・カフェイン経口投与
　　　・カフェイン群で有意に頭痛は改善
　　　・カフェインで頭痛が改善した群
　　　　→うち6人は翌日には頭痛再燃
　・ステロイド
　　　・脊椎麻酔で帝王切開を受け、PDPH発症した患者60人
　　　・30人ずつHydrocortisone群と安静のみ群に分ける
　　　　　→有意差を持ってHydrocortisone群で頭痛の程度が改善
　・硬膜外生食持続投与
　　　・頭痛が改善したという報告いくつかあり
　・EBP（硬膜外ブラッドパッチ）
　　　・PDPH治療のゴールドスタンダード
　　　・硬膜外針を通して自己静脈血（15～20mlが理想）を
　　　　硬膜と脊椎の間の脂肪組織に注入
　　　・できれば硬膜穿刺部位に近い椎間から注入
　　　　　　※血液が十分量あれば離れていてもOK
　　　・注入後、1時間～２時間仰臥位
　　　・菌血症や発熱患者、HIV感染者には避ける
　　　・宗教上の理由で拒否する患者
　　　　　→血液の代わりにデキストラン注入を考慮
　　　・成功率は？
　　　　　・以前は95％もの成功率と報告　　
　　　　　　　→これらの研究のほとんどが前向き試験ではない　
　　　　　・EBPの成功率は65％ほどしかないとする報告も
　　　・成功率を下げる独立因子
　　　　　・穿刺した針の太さ
　　　　　・硬膜穿刺してからEBP施行まで4日以上
    　　　・EBPの血液量が不十分   
　・硬膜外腔デキストラン投与
　　　・適応：宗教上の理由などでEBPを拒否した患者など
　　　・成功例報告あり
　　　・神経毒性やアレルギー反応の危険性がある
　　　・現時点ではスタンダードな治療とはいえない

局所麻酔と術中出血

「麻酔科EBM勉強会」　担当：M先生

「局所麻酔薬と術中出血」

・周術期の輸血
　　→ウイルス感染、細菌混入、TRALIなどのリスク
　　→免疫抑制の可能性、癌の再発リスク、創部感染リスク
・最近はChagas病の話題が。
　　・Chagas病の豆知識
　　　　　→もともとバチスタ手術はChagas病による
　　　　　　心肥大を縮小する目的で考案された
・周術期の輸血予防策
　　・薬剤
　　　　→エリスロポエチン、アミノカプロン酸、代用血液
　　・テクニカル
　　　　→低侵襲手術、自己血輸血、希釈式自己血輸血法
　　・デバイス
　　　　→セルセーバー
　　・局所麻酔
・整形外科領域
　　・THAと局所麻酔
　　　　・1966年以降少なくとも29のRCT
　　　　　　→局所麻酔での手術により有意に出血量が減少
　　・脊椎固定術においても出血量、輸血患者の減少効果
　　・TKAと局所麻酔
　　　　・術後痛、オピオイド関連有害事象、モルヒネ使用量、在院日数
　　　　　→局所麻酔群で有意に改善を認めた
　　　　・死亡率、心血管合併症、DVT・PE、手術時間、認知機能障害
　　　　　→有意差はなかった
・泌尿器科と局所麻酔
　　・TURPでは脊髄くも膜下麻酔は出血量を減少する
　　・前立腺手術
　　　　・麻酔法(脊麻、全麻)による出血量の差はない
　　　　・出血量は切除した前立腺組織量に相関がある
　　　　・切除量の多い患者→無症候性の血管内凝固障害あり。
　　・根治的恥骨後式前立腺摘除術
　　　　・出血量は脊麻群で有意に少なかった
・消化器外科と局所麻酔
　　・結腸手術
　　　　・出血量は両群で有意差を認めなかった
　　　　・術後24時間の痛みは全硬麻群で有意差に小さかった
　　　　・術後の排ガスの早さも全硬麻群で有意差をもって早かった
・血管外科領域
　　・AAA　
　　　　・出血量に関しては全麻群と全硬麻群で有意差を認めず。
・局所麻酔が出血量を減少させる機序
　　・動脈血圧を下げる？
　　・末梢静脈圧を下げる？
　　・自発呼吸だと出血量が減る？

頭蓋内圧亢進患者の管理

「麻酔科EBM勉強会」　　担当：O先生


「頭蓋内圧亢進患者の管理」


・ICP：頭蓋内圧　CCP：脳灌流圧
・ICPとCCPに影響を与える因子
　　・麻酔
　　・過換気
　　・人工呼吸管理
　　・高浸透圧製剤の使用
　　・体位
　　・減圧術
・CCP＝MAPーICP
・ICPとCCPはどの程度に管理すべきか。
　　・ICPは20mmHg以下にすべき。
　　・CCPは70mmHg以上にすべきではない。
・麻酔の影響
　　・吸入麻酔薬
　　　　・CMRO2（cerebral metablolic rate of oxygen）下げる。
　　　　・脳血管を直接拡張させる　
　　　　　　→脳血流量は増やし、ICPは上昇
　　　　・CMRO2減少による脳血管収縮作用 vs 血管拡張作用
　　　　　　→CBFは変化しないかむしろ減少との報告も
　　　　・steal phenomenon
　　　　　　・吸入麻酔薬による血管拡張と血流増加
　　　　　　　　→正常脳血管のみで生じる
　　　　　　　　→虚血脳組織への血流がさらに低下してしまう
　　　　　　・2MACまでのsevflurane
　　　　　　　　→脳血流速度には変化がないという報告も。
　　・静脈麻酔薬（propofolとかetomidateとか）
        ・脳血管を収縮させる
　　　　　　→CBF↓、CBV↓、ICP↓
　　　　　　→CMRO2↓
　　　　・ただし正常脳組織ならoutoregulationは保たれる。
　　　　・プロポフォール麻酔＋過換気の併用
　　　　　　→SjO2値が脳虚血レベルの50%を切る頻度が増加する。
　　・オピオイド
　　　　・オピオイドガICPに与える影響はcontroversial
　　　　・remifentanylはICP、CBF共に変化させないという報告
・過換気の影響
　　・動脈血低CO2血症は脳血管を収縮させる
　　　　→脳血管抵抗↑
　　　　→CBF↓、CBV↓、ICP↓
　　・病変部位では酸素とグルコースの運搬に影響をあたえる可能性。
　　・一時的効果はあるが長期間では悪影響
・人工呼吸（＋PEEP）の影響
　　・胸腔内圧の上昇
　　　　→静脈灌流の阻害によりICP↑
　　　　→血圧低下によりCPP↓
・高浸透圧療法
　　・マンニトール
　　　　・マンニトール（0.25-1.0g/kg）がICP上昇の治療薬の基本
　　　　・マンニトールの予防投与はすべきでない。
　　・高張食塩水
        ・有効である可能性。
　　　　　　→大きな合併症なくICPを下げる。
　　　　・副作用に注意。
　　　　　　　・血小板凝集障害による出血
　　　　　　　・PT、APTT延長
　　　　　　　・高クロール性アシドーシス
　　　　　　　・橋中心髄鞘崩壊症
　　　　　　　　　→頭部外傷では極めて稀だが。。。
・体位
　　・MAPが維持されている限り・・・
　　　　→30-40度のヘッドアップはICPを下げる。
・開頭減圧術
　　・内科的治療と比較したstudy
　　　　→人工呼吸器装着、ICU滞在は開頭術のほうが短かったとの報告。

緊急時の麻酔導入・気管挿管

麻酔科EBM勉強会　　担当：O先生

「緊急時の麻酔導入・気管挿管」

・緊急の麻酔導入がなぜ困難か。
　　・既往がわからない
　　・気道系の評価が十分にできない
　　・血行動態の不安定さ
　　・外傷後の頸椎損傷
　　・フルストマック
　　・不慣れな環境(手術室外での場合)
　　・不慣れな介助者
　　・不十分な設備、モニタリング
・患者評価
　　・何故緊急なのか?
　　・患者にどういった医学的な問題があるか?
　　・最近どういった治療がなされていたか?
　　・アレルギーはあるか?
　　・麻酔に関してこれまで何か問題があったか?
　　・神経学的な問題はあるか？
　　・最終の食事は何時間前か?
　　・ラボデータでの異常はあるか?
　　・心電図の評価はどうか?
　　・その他の陽性所見は?
・緊急時の麻酔導入
　　→様々な危険が伴う
　　　・喉頭痙攣
　　　・疼痛
　　　・血行動態の不安定化
　　　・攻撃的な振舞
　　　・誤嚥
　　→素早い気道の確保・麻酔導入が必要となってくる
・ミラー麻酔科学に載ってるフローチャート
　　・挿管の必要性あり
　　　　→前酸素化
　　　　→誤嚥防止のため輪状軟骨を圧迫
　　　　→麻酔薬・筋弛緩薬を投与
　　　　→喉頭鏡を用いた挿管、迅速導入
　　　　→だめだった場合、もう一度挿管
　　　　→それでもだめな場合はラリマで気道を確保
　　　　→それも不可能な場合、輪状甲状膜切開。
・古典的な迅速導入法
　　・３〜５分の前酸素化
　　・麻酔導入薬・筋弛緩薬を予定量を一気に注入する
　　・誤嚥防止のため輪状軟骨圧迫
　　・マスク換気をせずに薬が効くのを待つ
　　・挿管
・挿管のためだけの筋弛緩投与なら
　　　→ロクロニウム＋スガマデクスはいい選択肢
・挿管前の鎮静について
　　・欧米ではエトミデートが主流
　　　　→日本では未発売
　　　　→作用時間が短く血圧低下もない。脳保護作用(＋)
　　・プロポフォール、イソゾール
　　　　→血管拡張によるBP低下に注意
　　　　→状況によって使い分ける、慣れた薬を使う
　　・多くの場合、最低限の投与での鎮静が好ましい
・最近の迅速導入について
　　→論文読んできました。
　　→A&A:Rapid Sequence Induction and Intubation:Current Controversy
・クリコイドプレッシャーは？
　　・1961年にSelickにより提唱された。
　　・44N(4.45kg)で押し続ける
　　　　→覚醒下で10N(1kg)、麻酔下で20〜30N
　　・科学的な根拠にかける
　　・逆に挿管の妨げになって危険である。
　　・逆流を防ぐには有用だが、気道確保の妨げになる、
　　・バッグマスク換気中に関してはエビデンスがありそう。
　　・軟部組織損傷の報告も。
・挿管困難デバイスについて
　・AWS
　・ビデオラリンゴスコープ
　・トラキライト、など。
・迅速導入以外の選択
　→意識下挿管
　　・気道確保が困難、上気道の外傷、頸椎が不安定である
　　　　→軽度の鎮静後に局所麻酔し挿管
　　　　→気道を安全に確保できる。
　　・気管支鏡を用いると診断の手がかりを得られる
　　・血行動態が不安定な患者、非協力的な患者には向いてない



　　　　MEさん主催の人工心肺ハンズオン

周術期の血糖コントロール

「麻酔EBM勉強会」　　担当：K先生

「周術期の血糖コントロール」

・高血糖と易感染性
　　・FBS＞200㎎/dlを超える高血糖
　　　→多角白血球の粘着能・走化能・殺菌能・貪食能の低下
・血糖コントロールについての時代の流れ
　　　・重症患者に血糖管理を厳密に行うと予後が改善。
　　　　　・DIGAMI study(1995年)
　　　　　　　→以降血糖値は180～200㎎/dl程度に。
　　　・Intensive Insulin Therapyの提唱
　　　　　→LeuvenⅠ＆Ⅱtrial
　　　　　　　　・BS＞150mg/dl：死亡率上昇
　　　　　　　　・BS110～150㎎/dl：死亡率低下・低血糖発生率変化なし
　　　　　　　　・BS＜110㎎/dl：死亡率低下・低血糖発生率上昇
　　　・LeuvenⅠ&Ⅱtrialの問題点
　　　　　　①患者重症度が低い。
　　　　　　②ICU入室直後から800～1200kcalを経静脈的に糖負荷
　　　　　　③単施設研究
　　　　　　④LeuvenⅠは開心術が60％以上を占めていた。
　　　・NICE-SUGAR study(NEJM 2009)
　　　　　→IIT群では90日死亡率が有意に高い。
　　　　　→重症低血糖の頻度14.7倍高い
　　　・その後のメタアナライシスでも
　　　　　→IITを行うことで低血糖の発生率は5.99倍高くなった。
・ICUでの血糖値の目標
　　・AHA/ACC：110-180
　　・ACE：140-180
　　・ADA：140-180
　　・米国胸部外科学会：180未満
　　・米国集中治療医学会：150未満
　　　　→米国集中治療医学会だけ基準が厳し目なのは？
　　　　　　・対象患者が1000人以下のRCTを6つ新たに加えたこと。
　　　　　　・心臓血管外科術後患者で血糖値を150未満でコントロール
　　　　　　　　→胸骨の感染が減少し、院内死亡率が低下した
・DM患者の血糖コントロールは？
　　・糖尿病患者
　　　→非糖尿病患者と比べて高血糖に日々暴露
　　　→急激な血糖低下は有害である可能性あり。
　　→血糖値の基準はより甘めでよいのかもしれない。
・NICE-Sugar studyの弱点は？
　　・簡易血糖測定器の使用
　　　　・多くの簡易血糖測定器はHt:40％であると仮定
　　　　・ICUでの輸血の閾値は7～8㎎/dl。
　　　　・血糖値が高めに出ている可能性
　　　　　　　・低血糖を見逃している可能性
　　　　　　　・BS＜180㎎/dlではなくもっと低かった可能性あり
・血糖値のゆらぎ
　　・プロテインキナーゼC-β
　　　　・酸化ストレスの指標
　　　　・高血糖から正常血糖に低下するときに上昇する
　　・臍帯静脈細胞を用いたモデル
　　　　・高血糖から正常血糖に急速に低下するときに
　　　　　細胞のアポトーシスが増加する
　　・血糖値の変動も患者予後に影響を与える可能性がある。
　　　　→持続的に血糖値を測定しより厳密に血糖をコントロールすれば
　　　　　予後改善が期待できるかも？
・人工膵臓
　　・国内唯一の人工膵臓。
　　・一部の大学で臨床で使用されている。
　　・設定した血糖値を上回るとインスリンが、
　　　下回るとグルコースが自動的に注入される。



　　　　　超緊急帝王切開シミュレーション

揮発性麻酔薬とプレコンディショニング

「麻酔EBM勉強会」　　担当：O先生


「揮発性麻酔薬とプレコンディショニング」

・実験室データでは・・・
　　→心筋保護作用、心筋梗塞発生範囲の抑制効果あり。
・臨床研究
　　→冠血管手術患者において、心筋障害の抑制効果があり。

・吸入麻酔薬の心保護作用
　→全期間にわたり投与されると最も効果がある。
　　・虚血前、虚血後など部分的な期間では効果を認めない。

・セボフルランとデスフルラン
　→周術期心筋梗塞の発生率及び死亡率を抑制する効果がありそうである。

・非心臓手術では、データは限定的。
　→一部の試験では肝臓、肺など他の臓器への保護作用を示すものがある。
・ガイドラインでは？
　・非心臓手術での周術期管理ガイドライン
　　→吸入麻酔薬の記述及び推奨度は、アメリカとヨーロッパで異なる。