集中治療医学会近畿地方会

2015年7月5日、大阪国際交流センターにて
第60回日本集中治療医学会近畿地方会が開催されました。
当院からの演題発表は７題（麻酔科６題、救急部１題）と、
参加施設の中では最多でした。

発表された先生方、お疲れ様でした。
今後も「集中治療ができる麻酔科」として、
集中治療領域での学術活動も活発にしていこうと思います。

こどもの麻酔導入

麻酔科勉強会　　担当：Y先生

「こどもの麻酔導入」

・小児の気道解剖
　・頭部、特に後頭部が大きく仰臥位で気道が屈曲しやすい。
　・アデノイドや口蓋扁桃が比較的大きい。
　・口の中で舌が占める割合が大きい。
　・喉頭が成人と比較してより頭側かつ全面に位置している。
　・喉頭蓋が長くU字型をしている。
　・気管長が短い。
　・気管最狭部は声門直下の輪状軟骨部である。
　　　→成人挿管に慣れている施行者にとって難しい原因。
・マスク換気
　・頭部が全身の中で比較的に大きく、特に後頭部が大きい。
　　　→仰臥位で気道屈曲、閉塞傾向になるリスク。
　　　→２歳以下では肩枕が必要。
　　　→３歳以上ではsniffing positionが有効。
　・EC法が基本
　・基本はマスクフィットのみで換気可能。
　・マスクは軽く密着させる。
　・頸部の軟部組織を押さえつけない。
　・頸部を少し右に傾けると換気しやすい。
　・自発呼吸に合わせて換気する。
　　　→決して胃に空気を入れてはいけない！
　　　　・腹部膨隆に合わせてバッグを押す。
　　　　　　→腹部が凹んだらバッグを離す。
　　　　・マスク換気は可能な限り低圧で。
　　　　・バッグが完全に膨らみきらない程度に維持。
　　　　・乳児なら新鮮ガス総流量も少なめ（3L以下）に。
　　　　・１回換気量は少なめ、その代わり回数で稼ぐ。
　・マスク換気困難の可能性は？
　　　　・先天異常による頭蓋形成異常
　　　　・顔面熱傷
　　　　・外傷後の下部顔面の異常
　　　　・病的肥満（乳児ではまれ）
　　　　・頸部可動域制限（乳児ではまれ）
　　　　・重症喘息発作・・・
　　・挿管困難で有名な様々な疾患もマスク換気困難であることは
　　　非常に少ない。
　　・小児ではOPAを使用すれば、上気道の問題で
　　　マスク換気困難となることは極めて少ない。
　・OPA（経口エアウェイ）
　　　　・意識消失、咽頭反射消失後に使用。
　　　　・舌根沈下による気道閉塞を防ぐ。SAS系には極めて有効。
　　　　・ただし・・・
　　　　　　　・誤嚥誘発のリスクあり。
　　　　　　　・喉頭痙攣誘発のリスクも。
　　　　　　　・短すぎると気道閉塞。
　　　　　　　・長すぎても気道閉塞。
・喉頭展開
　・小児は食道入口と声門を誤認しやすい。
　・小児は成人と比較してFRCに対する酸素消費量が大きい。
　・さらに小児は術前酸素吸入に非協力的である。
　・肺高血流性疾患ではそもそも酸素投与が禁忌である。
　　　→無呼吸によるdesaturationが早い！
　　　→無呼吸時間を伴う挿管操作を極めて短縮する必要がある。
　・デバイスは何を使う？
　　　・マッキントッシュ喉頭鏡、ミラー喉頭鏡、AWSなど。
　　　・近年はAWSが注目されている。
　　　　→マネキンを使用したstudy
　　　　→Millar喉頭鏡群と比較してAWS群で挿管成功率が上がる。
　　　　・１歳以下はAWSが有効。
　　　　　・正中挿入法が推奨される。
　　　　　・挿入時は十分な頚部後屈を。
　　　　　・乳児用イントロックは目標より右側にチューブが進む。
　　　　　　　　→声帯に当たれば無理せずチューブを回転。
　　　　　　　　・決して無理して押し込まない。
・気管内挿管
　　・小児の気管は声門下、輪状軟骨レベルが最狭。
　　　→チューブが声門を通過してもその先に進まない可能性。
　　・無理して浮腫を作ると気道抵抗が急上昇する。
　　　　・Poisuilleの法則。
　　・声門下でチューブが進まない！
　　　　→無理せずワンサイズ細いチューブに変更する。
　　　　・頑張り過ぎると気道浮腫により換気すら困難となる。
　　　　・細い！と判断した気道には無理に触らない！
　　・カフ付きか、カフなしかについては症例を吟味。
・挿管前にどうしても抹消静脈ラインが取れない時
　　・吸入麻酔のみで挿管可能。
　　・充分に麻酔が深くなったところで上手な施行者が１度で挿管する。
　　　　・ただし高濃度Sevoの吸入は痙攣を誘発する。
　　　　　　　・痙攣により換気困難になることは少ない。
　　　　　　　・神経学的ダメージの有無はわからない。
・導入方法
　・小児は導入前酸素吸入に非協力的である。
　・小児は成人と比較して酸素消費量が大きい。
　・低酸素から徐脈に至るまでが早く、結果も重篤である。
　・（慣れてない施行者が）短時間で挿管できるとは限らない。
　　　→迅速導入（RSI）はリスクが高い。
　　　　　・full stomachでも愛護的に換気しながら急速導入
　　　　　・胃管挿入、吸引後に急速導入
　　　　　・modified RSI（輪状軟骨を圧迫しながら換気）
・ベイン回路について。

 

  ロボット支援下腎部分切除術

周術期疼痛管理について

初期研修医勉強会　　担当：S先生

「周術期疼痛管理について」

・術後疼痛とは？
　　→手術侵襲による組織障害とそれに伴う炎症反応のために
　　　術直後より数日間続く強い痛み
・体性痛
　　・浅い痛み
　　　　→切開創の痛み
　　　　・安静時の鈍い痛み：C線維によって伝わる
　　　　・緊張時の鋭い痛み：Aδ線維によって伝わる
　　・深い痛み
　　　　→筋肉痛など
・内臓痛
　　・術中に内臓器官が引っ張られたり、
　　　引き裂かれたりしたことに対する
　　　生体反応によって起こる痛み
　　・胃や腸の運動が反射性に抑制されたことにより生じる痛み
　　・Aδ、C線維を通る
・疼痛の修飾因子
　　・患者因子
　　　　→性別（女性）、性格、痛みの経験の有無、不安・恐怖など
　　・麻酔管理
　　　　→全身麻酔？伝達麻酔併用？先行鎮痛あり？
　　・手術部位、手術時間、侵襲の程度
　　　　・上腹部＞下腹部
　　　　・深部臓器の手術＞体表の手術
　　　　・長時間の手術＞短時間の手術
　　・術前に存在する慢性痛
　　・分子レベルでの患者因子
　　　　・ブラジキニン受容体、プロスタノイド受容体、
　　　　　グルタミン酸受容体など。
・術後疼痛の影響（急性期）
　　・疼痛による交感神経緊張
　　　　・カテコラミン等の遊離促進→代謝亢進、酸素消費量↑
　　　　・心筋の酸素消費量↑→心筋虚血・梗塞の完成
　　　　・消化管運動の抑制→術後イレウス
　　・呼吸機能低下
　　　　・横隔膜機能低下→呼吸機能低下
　　　　・深呼吸や咳嗽の抑制→分泌物貯留、無気肺
　　・精神面
　　　　・恐怖、不信感など
・術後疼痛の影響（慢性期）
　　・長期に渡る慢性痛
　　　　・離床の遅れ、心身機能の低下、QOL低下
　　・中枢性感作
　　　　・創部からの持続的な末梢障害性入力
　　　　　　→疼痛感度の異常な増大
・遷延性術後疼痛ハイリスク患者には・・・
　　・急性期疼痛管理の徹底
　　・ガバペンチン・プレガバリンなどの
　　　Caチャネルα2δリガンドの術前投与
　　・痛みの自己管理に関する教育
　　・リハビリテーションによる早期介入など
・痛みの評価
　→VAS、NRS、Face scale、Word scaleなど。
　・PHPS（Prince Henry Pain scale）
　　　→術後安静時痛と体動時痛の総合評価
　・Behavioral pain scale(BPS)
　　　→会話や意思疎通が不可能な患者に対して使用
・先制鎮痛
　・侵害刺激の前に鎮痛を行う。
　・中枢性感作を防ぐpreventive analgesiaという概念
・今後臨床応用が期待される薬物など
　・TRPV1
　　　・C線維に特異的に発現しているイオンチャネル
　　　・唐辛子の主成分のカプサイシンや熱、
　　　　水素イオンなどで活性化
　　　・直接阻害するTRPV1抗体と、
　　　　カプサイシンのように刺激して脱感作することで
　　　　作用を阻害するTRPV1作動薬
　・TNFα
　　　・IL-1、IL-6とともに炎症細胞より分泌される
　　　　炎症性サイトカイン
　　　・エタネルセプト（TNFRとIgGの融合蛋白）、
　　　　アダリムマブ・ゴリムマブ（抗TNF-α抗体）
　　　・鼠径ヘルニア手術の術前にエタネルセプトを注射し
　　　　術後痛を評価した臨床研究で鎮痛効果が認められたとの報告
　・カンナビノイド
　　　

バソプレシン

「麻酔科勉強会」　担当：S先生

「バソプレシン」

・1954年　du Vigneaudによって発見
・1955年　ノーベル化学賞受賞
　　→Vaso（血管）＋pres（圧迫）
　　→血管収縮により血圧上昇
・視床下部の神経分泌細胞で産生
　　→軸索輸送で下垂体後葉
　　→下垂体後葉より分泌
・分泌条件
　　・血漿浸透圧の上昇
　　　　　→肝臓・視床下部の浸透圧受容器で検出
　　　　　→バソプレシン増加
　　　　　→水排出低下
　　　　　→浸透圧低下へ。
　　・血圧低下
  　　　　→心臓、肺の圧受容器が検出
  　　　　→バソプレシン増加
  　　　　→尿中の水排出低下
  　　　　→血漿量増加
　　・心容積の減少
・半減期
　・Vasopressinの血漿半減期は4-20分
　・Vasopressinの誘導体Terlipressinの半減期は6時間
・循環作動薬としてのバソプレシン
　　・通常の状態ではバソプレシンの血行動態に及ぼす影響は少ない。
　　・しかしアシドーシス下では
　　　　　・カテコラミン・・・効力が低下
　　　　　・バソプレシン・・・影響を受けない
　　　→アシドーシスもしくはカテコラミン反応性が悪い時は
　　　　バソプレシンの効力が期待できる
　　・ショックの遷延や心停止では・・・
　　　　→細胞内に乳酸が蓄積
　　　　→ATP 依存性のK チャネルが開口。
　　　　→カテコラミンの刺激があってもCaが流入できなくなる。
　　　　→血管拡張，血圧低下
　　・一方バソプレシンは・・・
　　　　→直接的に血管平滑筋のATP 依存性のK チャネルを不活化，
　　　　→一酸化窒素や心房性ナトリウム利尿ペプチドにより
　　　　　誘導されたcGMP の増加抑制、
　　　　　誘導型一酸化窒素合成酵素の合成抑制など
　　　　→昇圧効果を発揮する．
・心停止に対するバソプレシンの適応
　　　・3つのRCTと１つのメタアナリシス試験
　　　　　→バソプレッシン(40単位 IV)とエピネフリン(1mg )とを
　　　　　　最初の血管収縮薬として心停止に用いた際の、
　　　　　　結果(ROSC、生存退院率、神経学的結果)に差はない
　 　・2つのRCT
　　　　　→エピネフリンとバソプレシンを合わせて使った時と
　　　　　　エピネフリンのみを使った時を比べると、
　　　　　　結果(ROSC、生存退院率、神経学的所見)に差はない
　　　・1つのRCT
　　　　　→心停止にバソプレッシンを繰り返し使用しても、
　　　　　　エピネフリンを繰り返し使った場合と比べて、
　　　　　　生存率は改善しない
・心停止に対する用法
　　・2010 AHA Guideline for CPR and ECC
　　・バソプレシン静注／骨髄内投与：
　　　　→初回または 2回目のアドレナリン投与の代わりに
　　　　　40単位を投与してもよい(ClassⅡb)
・Septic Shockに対する用法
　　・Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2013
　　　　→平均動脈圧の上昇やノルアドレナリンの減量の目的で、
　　　　　ノルアドレナリンに加えてバソプレシン0.03単位/分を
　　　　　投与しても良い(UG)。
　　・敗血症による血圧低下のある患者に最初に選択する昇圧剤として
　　　低用量バソプレシンは推奨されない。
　　　0.03-0.04単位/分以上のバソプレシンは
　　（他の昇圧剤で平均動脈圧が上昇しないなどの）
　　　サルベージ治療として温存すべきである(UG)
・アナフィラキシーショックに対する用法
　　・通常はエピネフリン筋注0.3mg
　　・向精神薬ではボスミンが禁忌（？）、
　　　βブロッカー内服者の場合、
　　　ノルエピネフリン、グルカゴンが推奨
　　・カテコラミン不応性アナフィラキシーの場合
　　　　→バソプレシン10Uを繰り返し静注
　　　　→0.04U/minの静脈投与（MGH麻酔の手引より）
・出血性ショックに対する用法
　　・出血性ショックの場合
　　　→輸液負荷のみと、輸液負荷＋血管収縮薬を併用した場合
　　　　後者のほうが治療成績がいいという報告がある。
　　・バソプレシン併用療法が出血性ショックに対して
　　　有効な正確なメカニズムは不明。
　　　→バソプレシンによる血管収縮がwouded siteから
　　　　血液分布を移行させる？
　　　→また枯渇した内因性バソプレシンを補充する？
・肝腎症候群に対して
　　・治療法としては肝移植以外にTerlipressin。
　　・1mg/4-6hr ivもし治療に反応なければ2mg/4-6hrまで増量可。
　　　通常は5-15日間継続する。
・人間の情動や社会性にもバソプレシンが関連？

線溶系と抗線溶薬

麻酔科勉強会　　担当：S先生

「線溶系と抗線溶薬」

・抗線溶薬
　　・TXA（トラネキサム酸）
　　・EACA（イプシロンアミンのカプロン酸）
　　・アプロチニン
・TXAとEACA
　　・共にリジン誘導体
　　・TXAは血中で分解されるとEACAに
　　・プラスミノゲンのリジン結合部位と結合
　　　　→プラスミノゲンのフィブリンへの吸着を阻止
　　　　→抗線溶作用を発揮
・アプロチニン
　　・セリンプロテアーゼ阻害薬
　　・プラスミン、カリクレイン、トリプシン、
　　　キモトリプシンを効率よく阻害する。
　　・1987年、心臓外科手術の出血を減らすことが偶然発見された。
　　・現在は使用中止
・トラネキサム酸（TXA）
　　　・全身性線溶亢進が関与すると考えられる出血傾向
　　　・局所線溶亢進が関与すると考えられる異常出血
　　　・湿疹及びその類症、蕁麻疹、薬疹・中毒疹における
　　　　紅斑・腫脹・掻痒
　　　・咽喉頭炎・扁桃炎における咽頭痛・発赤・充血・腫脹
　　　・口内炎における口内痛及び口内粘膜アフタ
　　　・メラノサイト活性化因子「プラスミン」をブロック
　　　　　　　　　　　　→メラニン発生の要因のひとつ
　　　　　　→肝斑の原因となるメラニンの発生を抑制
　　　　　　→肝斑を薄くする
　　　・化粧品や歯磨き粉にも含有
・トラネキサム酸と外傷
　　・CRASH-2 trial
    　　・40ヵ国274施設から重篤な出血あるいはそのリスクを有する
　　　　　20211例の外傷患者
　　　　・トラネキサム酸投与群と非投与群で比較
　　　　・初回負荷量1gのトラネキサム酸を10分間で投与後、
　　　　　更に1gを8時間かけて持続点滴
　　　　・主要評価項目は受傷後4週以内の院内死亡
　　　　・死亡原因を出血、血管閉塞（心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓）、
　　　　　多臓器不全、頭部外傷、その他のカテゴリーで分けた。
　　　→死亡リスクを有害事象の増加なく安全に低下させた。
　　　→血管閉塞イベントによる死亡、イベントに有意差なし。　
　　　→輸血の必要性や輸血量に有意差なし
・トラネキサム酸と手術
　　・Systematic review and meta-analysis
    　　・1972-2011の10488例の手術患者を含む129 trialsが対象。
　　　　　→輸血リスクはTXA投与群は38%低下
　　　　　　（リスク比：0.62、95％信頼区間：0.58～0.65、P＜0.001）
　　　　　→血栓性イベント（心筋梗塞、脳卒中、PE）
　　　　　　Mortality TXA投与群は39%低下
　　　　・ただしadequate concealmentのtrialに限定すると有意差なし
・TXAと心臓外科手術
　　　　・Anesthe Analg.2012 Aug;115(2):239-43　
　　　　・231人のOPCAB予定の患者をTXA群とプラセボ群に割付
　　　　・主要転記は術後 24 時間のチェスト･チューブ排液量、
　　　　　また輸血、死亡率、重大な合併症、医療材料の使用量も評価
　　　　　→ドレーン排液量、輸血量はTXA群で減少
　　　　　→死亡率、合併症率、医療材料使用量は有意差なし。
・TXA使用時の注意点
　　→痙攣
　　・2004-2009年の心臓手術を施行した患者8929人について、
　　　痙攣発作の危険因子を評価したstudy
   　　→8,929例中119例（1.3%）で早期痙攣発作が発現し、
　　　　 そのうち111例でTXAが投与。
　　・TXA総投与量100mg/kg以上は早期痙攣発作のリスク（OR 2.6）。

 

　　　SEP・MEPモニタリング併用の大血管手術

周術期DVTとPE

麻酔科勉強会　　担当：T先生

「周術期DVTとPE」

・JSA-PTE調査
　　→2002年から毎年1回、周術期PEについて
　　・2009-11、周術期PE発生率 25人/10万人
　　・周術期PE死亡率は約14%
　　・手術部位は開胸＋開腹が多い。続いて股関節・四肢。
　　・年齢は高齢者が多い。
・病態について
　　・ウィルヒョウの三徴
　　　　→血流うっ滞、凝固能亢進、血管壁損傷
　　・DVTの３型
　　　　→腸骨型、大腿型、下腿型
・ヒラメ筋静脈血栓
　　　・致死的PE剖検例の9割でヒラメ筋静脈に血栓あり
　　　　　→血栓の性状が最も古かった
　　　・孤立型ヒラメ筋静脈血栓が致死的PEをきたすのはきわめてまれ
　　　・ヒラメ筋静脈の2割で中枢への進展あり
・ヒラメ筋静脈の特徴
　　　・弁が小さく、少ない
　　　・吻合部が狭窄している
　　　　　→ヒラメ筋(抗重力筋)ポンプ作用が失われると、
　　　　　　一気に血流がうっ滞する (Ex.ベッドレスト)
　　　・血栓が中枢側に進展した部位は血管壁への接着が弱い。
　　　　　　→血栓がちぎれやすい(フリーフロート血栓)
　　　・ヒラメ筋静脈は下腿型DVTの発生源
・問診、症状、所見で異常なしかつd-dimer正常値
　　→急性期VTEは否定できる。
　　・いずれかが以上を示した場合は画像診断などが必要。
　　・d-dimerは様々な要因で高値となりうる。
・術中PE
　　・体位変換時や大腿部・骨盤手術操作時に多い
　　・血圧低下や頻脈
　　・EtCO2低下: 術中PEの8割
　　・SpO2低下: 術中PEの55%
　　・心エコー所見はmassiveなもので見られる
　　　　・右心系の拡張
　　　　・心室中隔扁平化
　　　　・TR
　　　　・肺動脈や右室内に血栓が見られることも
・DVTの治療
　　→抗凝固療法
　　　　・ヘパリン: APTT1.5-2.5倍延長 (Class I)
　　　　・ワーファリン: PT-INR 1.5-2.5、可逆的リスクで3ヵ月間 (IIb)
　　　　・低分子ヘパリンやXa阻害薬: 保険適応限られる
　　　　・孤立下腿型では症状軽度なら進展するまでは抗凝固不要
　　　　　　→2週間程度は画像フォロー (ACCP guideline)
　　　　・完全に血栓溶解するのは4%程度
　　→カテーテル治療 (IIb) と外科的血栓摘除 (IIb)
　　　　・元来健康で症状(腫脹や疼痛)強い症例
　　　　・カテーテル:ウロキナーゼによる血栓溶解や血栓吸引
　　　　・施設の実情により選択
　　→全身的血栓溶解療法
　　　　・本邦で適応が認められているウロキナーゼ用量は
　　　　　欧米の数分の1
　　　　　→カテーテル治療を選択すべき
　　→IVC フィルター
　　　　・抗凝固療法が行えない症例 (Class I)
　　　　・抗凝固療法にもかかわらず再発した症例 (I)
　　　　・骨盤内やIVCの血栓、近位部の大きな遊離血栓 (IIa)
　　　　・心肺予備能が低い症例 (IIa)
　　　　・急性PEを来したDVTの残存
・予防→リスク別に対策。
　　・低リスク：一般外科、泌尿器科、婦人科
　　　　　　　　　　→60歳未満の非大手術
　　　　　　　　　　→40歳未満の大手術
　　　　　　　：整形外科、上肢手術
　　　　　　　：産科、正常分娩
　　　　→早期離床と積極的な運動
　　・中リスク：一般外科、泌尿器科、婦人科
　　　　　　　　　　→60歳以上orDVTリスクある非大手術
　　　　　　　　　　→40歳以上orDVT危険因子ある大手術
　　　　　　　：整形外科、脊椎手術、大腿骨遠位部以下の下肢手術
　　　　　　　：産科、帝王切開
　　　　→弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法
　　・高リスク：一般外科、泌尿器科、婦人科
　　　　　　　　　　→40歳以上の癌の手術
　　　　　　　：整形外科、股関節、骨盤、膝関節手術
　　　　　　　　　　　　　下肢性腫瘍手術、DVTリスクある下肢手術
　　　　　　　：産科、高度肥満の帝王切開、DVTリスクある経膣分娩
　　　　→間欠的空気圧迫法or抗凝固療法
　　・最高リスク：一般外科、泌尿器科、婦人科
　　　　　　　　　　→DVTリスクある大手術
　　　　　　　　：整形外科、DVTリスクある高リスク手術
　　　　　　　　：産科、DVTリスクある帝王切開
　　　　→抗凝固療法と間欠的空気圧迫法、弾性ストッキング併用
・弾性ストッキングの合併症
　　・皮膚炎や皮膚潰瘍
　　・腓骨神経麻痺
　　・コンパートメント症候群 (特に砕石位で多い)
・弾性ストッキングの禁忌
　　・動脈血行障害
　　・下肢の蜂窩織炎、血栓性静脈炎の急性期
　　・下肢の急性外傷、創傷
　　・末梢神経障害を伴う糖尿病
　　・重度のうっ血性心不全
　　・DVT急性期
　　・循環不全を伴うPE急性治療期
・間欠的空気圧迫法 (IPC)
　　・下腿大腿を30-60mmHg、30-60秒間隔で圧迫
　　・足底足関節を圧迫するvenous foot pumpもある
　　・下肢静脈叢を圧迫し静脈血流を促す
　　・凝固VIIa因子を低下させ、t-PAを上昇させる？
　　・合併症や禁忌は弾ストとほぼ同様
　　　　(ASOは大丈夫?)
・低用量未分画ヘパリン
　　・APTT延長しない程度
　　・HIT-IIに注意→週数回はCBCフォロー
　　・2500-5000単位×2-3回/日皮下注
・フォンダパリヌクス
　　・Xa阻害薬
　　・低分子量ヘパリンと予防効果同等
　　・まれにHIT-II生じる？
　　・2.5mg (腎障害あれば1.5mg)×1回/日皮下注
　　・術後は24時間空ける
・ワーファリン
　　・PT-INR 2.0-2.5 (高齢者1.5-2.0)
・その他経口抗凝固薬
　　・Xa阻害薬
　　・抗トロンビン薬
・ACCP guidelineから
　　・低分子量ヘパリンが治療の中心: 中リスク以上で使用
　　・ただし、出血リスク存在する間は抗凝固療法を行わない
　　・ヘパリンが使用できない場合、低用量アスピリン(120mg)で代用も

術後ICU申し送り風景

生体肝移植の麻酔

麻酔科勉強会　　　担当：S先生

「生体肝移植の麻酔」

・生体肝移植の歴史
　　・1963年に世界初の肝移植
　　・1988年にブラジルで世界ではじめて生体肝移植実施
　　・本邦では1989年に開始。先天性胆道閉鎖症小児に対して。
　　・1994年に成人に対する生体肝移植が実施
・本邦での生体肝移植
　　・年間400-500例ほど実施
　　・小児:成人は1:3程度
　　・当院では平成17年から5年間で36例実施
・肝移植適応疾患
　　→肝移植の他に治療法がないすべての疾患
　　・以下の状態を除く
　　　　　・制御不能の肝胆道系以外の感染症
　　　　　・制御不能の肝胆道系以外の悪性疾患
　　　　　・移植の妨げとなる多臓器疾患
　　　　　（社会的理由；禁酒できないなど）
・生体肝移植ドナーの条件
　　・倫理的条件
　　　　→本人の自発的な意志に基づいて臓器の提供を希望される方
　　・レシピエントとの関係
　　　　→３親等以内の親族あるいは配偶者（京都大学基準）
　　・肉体的・精神的に健康
　　・ウイルス感染症（肝炎ウイルスやHTLV1など）がない
　　・肝機能が正常であること
　　　　・軽度脂肪肝であれば、改善後ドナーになれる
　　・レシピエントに提供できる部分肝（グラフト）の大きさが十分で、
　　　かつドナーにも十分な大きさの肝臓が残ること
　　（グラフトの重量がレシピエント体重の0.6%以上あり、
　　　かつドナーの肝臓の30％以上が残る）
　　・ABO式血液型は一致または適合が望ましい、
　　　一致または適合しているドナーがいない場合、不適合でも実施
・生体肝移植ドナーのリスク
　　・リスクは短期的には良性腫瘍に対する肝葉切手術と同じ
　　・ドナーの死亡率は欧米で0.9%(4人)、米国で0.3%(3人)
　　　本邦でも1人死亡、原因は肺塞栓？
・レシピエントの合併症
　　　・出血
　　　・血栓症　1-2%
　　　・胆管合併症　15%
　　　・感染症　
　　　・拒絶反応　30-60%
　　　・原疾患の再発
　・5年生存率は成人で約70〜80%、小児で約80〜85%

・末期肝不全の病態生理
　　　・門脈圧亢進症
　　　・高心拍出量状態
　　　・腹水・胸水・浮腫
　　　・低アルブミン血症、ナトリウム異常
　　　・利尿薬の使用により、電解質異常
　　　・肝肺症候群と門脈肺症候群
　　　・凝固障害
　・肝肺症候群
　　　→肺内血管拡張に付随する酸素化の低下(Pao2＜70 mmHg
　　　　あるいは空気呼吸下でPAO2~Pa02較差＞20 mmHg)。
　　　　・実際この症候群の顕著な特徴の1つは肺内シャント。
　　　　・肝肺症候群患者は,起立性低酸素症を起こす。
　　　→肝移植後に治癒
　・門脈肺症候群
　　　→門脈圧克進を伴う肺高血圧症
　　　　・急速に進行し重症では周術期の合併症と死亡率が高くなる。
　　　→肝移植に治癒するとは限らない。悪化することも。
　・凝固障害
　　　　・凝固因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、
　　　　　抗凝固因子（プロテインC,S、アンチトロンビン）の減少
　　　　・脾機能亢進の結果として血小板減少、質的血小板機能不全、
　　　　　線維素溶解系の以上
　
・肝移植の手術
　・剥離期、無肝期、再灌流期
　・肝移植麻酔の準備
　　　　・肺動脈カテーテル、中心静脈カテーテルなど
　　　　・RBC 10U、FFP 10U、PC 10U以上の輸血準備。
　　　　・適応に応じてセルセーバ、急速輸血器など。
　・肝移植麻酔
　　　・重度の腹水、胃内容停滞時間の延長
　　　　　　→フルストマック扱い、迅速導入がしばしば必要。
　　　・導入は静脈麻酔薬。　
　　　・ハロタン以外の全ての揮発性吸入麻酔薬は使用可能。
　　　・モニタリングを行えば全ての非脱分極性筋弛緩薬は使用可能。
　　　・オピオイドも禁忌なし。
　・剥離期の麻酔
　　　・術操作による静脈還流の阻害、腹水の吸引
　　　　　→低血圧の原因となる。
　　　　　→膠質液を中心とした十分な輸液が必要となる。
　・無肝期の麻酔
　　　・下大静脈クランプによる血行動態の変化
　　　・アシドーシスと低Ca血症
　　　・輸液過剰に注意
　・再灌流期の麻酔
　　　・クランプ解除時（特に門脈のクランプ解除後）に
　　　　重大な血行動態の変化が起こりうる。
　　　→Post Reperfusion syndrome
　　　　　・心臓の収縮力低下、不整脈、高度の徐脈、低血圧、
　　　　　　高カリウム血症、代謝性アシドーシス
　　　・デクランプ前に電解質、酸塩基平衡、循環血液量の補正。
　　　・デクランプ前にCaの投与、過換気
　　　・Post Reperfusion syndrome
　　　　　→カテコラミン、メイロン、グルコン酸カルシウム、GI療法
　　　・高血糖
　　　・吻合部、切断面からの出血

・当院での生体肝移植麻酔振り返り。



ロボット支援下膀胱全摘・回腸導管造設術