心外とhANPと中央市民の３年間

麻酔科勉強会　　担当：K先生


「心臓外科手術とhANP」

・術前よりCreが高かった症例のCABG
　　　→hANP投与群でPOD3,4,7でのCreは有意に低値。
 　　　　　　　　（Gen Thorac Caardiovasc Surg 2012 jan）
・腎機能障害のないCABG
　　　→hANP投与群と非投与群の間で死亡率、RRT導入に有意差なし。
　　　→Cre、CCrはhANP投与群でよかった。
　　　→低用量hANPはCABGにおいて腎機能障害を防ぎうる可能性。
　　　　　　　　 （Journal of American College of Cardiology 2009）
・hANPレニン、アルドステロン、アンジオテンシンを抑制する。
　    →RAS系を抑制する。
・メタ解析（Critical Care 2011）
　　　→ANP、BNPのAKIに対する予防効果を研究した15のRCT対象。
　 　 →ANP、BNP：尿量増加、CCr増加、GFR増加。
　　　→利尿薬使用は減少、Creも低値、ICU stay、入院期間も減少。
　　　→ANPはCreピーク値を抑制、不整脈も抑制、RRT導入が減少。
　　　→ANP、BNPは腎保護するかもしれない。


「中央市民病院での後期研修３年間」

・改めて自己紹介。
・好きな言葉「人は悲しいから泣くのではなく泣くから悲しい。」
・なぜ麻酔科医になったのか。

・３年間で印象深かったこと。
　　・エロモナスで大量喀血、血の海の中での挿管。
　　・出血素因のある患者さんの生体肝移植、出血45,000ml。
　　　→RCC 98単位、FFR 56単位、PC 50単位、アルブミン96本。
　　　→術後患者さんは元気にされてました。
　　　→翌日、三宮で献血の勧誘を見て心が痛んだ。
　　・トリーチャーコリンズの抜管でCICV→気切。
　　・深夜にやってきた電撃性紫斑。
　　・99歳の緊急手術、プロポフォール2mlで導入したら血圧40台に。。。
　　・多発外傷にはFDL。安心のルート。
　　・迫りくる緊急手術の山。
　　・デュラパンはしませんでした。

AS、AVR、TAVI

麻酔科勉強会　担当：H先生


「AS、AVR、TAVI」

・ASの治療・・・手術、クスリ、バルン拡張
　　・手術：単独ASなら自覚症状が出現した場合
　　・クスリ：スタチンで弁口面積の減少度を抑制させる可能性。
 　　　　　　　　→炎症を抑制するから？
　　・バルン拡張：合併症も多い。
・ASは無症候性でも進行性。
・自覚症状が出現した時は、すでに代償が破たんしている。
・手術の判断は？
　　→自覚症状が出現した時がタイミング。
　　→無症候性ならば保存的に。
 　　　　　→無症候性なら突然死が少ないから。（0.8%/年）
　　　　　 →生存率も悪くないから。（AR合併などは除く）
・AVRについて
　　・入院死亡率2.84%、比較的安全な心臓手術。
　　・高齢者に多く、合併症や全身状態によっては適応外になることも。
　　　　　 →severe ASの3-5割は保存的に診られているという報告も。
・無症候性severe AS
　　→5年間無事に経過できるのはわずか25%。
　　→無症候性severe ASも手術した方がいいのでは？？？
・TAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantation）について。
・順行性にカテ入れる方法と逆行性に入れる方法、後者が多い。
・逆行性挿入（大腿動脈から入れる方法）の禁忌は？
　　→上行、弓部、腸骨動脈の石灰化病変きつめ、AFバイパス後など。
・心尖部アプローチ
　　→禁忌は心膜石灰化例、左室形成後など。
・PARTNER trial（NEJM 2010）
　　・AVRの適応がない人たち。TAVI vs 何もしない群の比較。
 　　　　→TAVI群で30日以内の脳卒中、大動脈解離が多い。
　　　　 →1年時では全死亡率下がった。
 　　　　→NYHA3-4の心不全も少なくなった。
　　　　 →再入院割合も減った。
 　 ・AVRの適応がある人たち。TAVI vs AVRの比較。
　　　　 →30日以内の心血管イベントの発生はTAVIが多い。
　　　　 →解離、冠動脈閉塞、AVブロックなど。
 　　　　→ちなみにAVR群の合併症は出血、Afなど。
　　　　 →1年時では全死、中枢神経合併症に両者有意差なし。
・結局TAVIの適応は？
　　→手術のリスク高い人
 　 →80歳以上の高齢者
　　→合併症あり、Euro score 20点以上の人。
・60歳くらいの人なら、本人がTAVI希望でもAVRが好ましい。

フィードバックカンファレンス

フィードバックカンファレンス　　担当：A先生

「症例ふりかえり」

・整形外科の腹臥位手術
　　　→tubeが抜けないように厳重に固定
　　　→抜管時にテープを剥がしたところ、表皮剥離を起こした。　
　　　　　・テープリムーバーを使用する。
　　　　　・愛護的に剥がす、など

・肝臓切除、術中突如血圧300台に。
　　　→副腎表面からの止血にラジオ波を使っていた。
　　　→熱が副腎深部に届いて内因性カテコラミンが放出されたため。
　　　→表層はバイポーラーで焼いた方が。

・特に既往のない30代女性の婦人科手術
　　　→手術開始時の血ガスで低カリウム。
　　　→術中補充。
 　　 →さらに低カリ進行。
 　　 →多型性PVC多発。
　　　→RonTからVFに。CPR、蘇生。
　　　→急速に進行した低カリの原因は不明。
　　　・「術中心停止について」
　　　　　・全ての原因：0.058%、麻酔が原因：0.0038%
　　　　　・MI、coronary系トラブル 6.8%、不整脈 7.2%、PE 1.6%
　　　　　・麻酔が原因のもの
　　　　　　　　→気道系（換気、CICV）、クスリ、循環血液量不足、CV合併症。

・指輪が抜けなかった患者さん。
　　　・指輪をはめて手術すると・・・
 　　　　→火傷のリスク、術後の浮腫で指が壊死するリスク。
　　　・ひもを使った指輪の外し方。

・イソゾール静脈炎疑い
　　　→イソゾール導入後、点滴ラインに沿って発赤。
 　　 →キシロカイン、ステロイド使用、軽快。

・呼吸器外科の手術
　　　→術前診断では腫瘍。
 　　 →実は膿瘍。
 　　 →喀痰でガフキー(+)。
　　　・麻酔科医は挿管時など喀痰暴露の可能性。しっかり予防を。

von Recklinghausen病と血管病変

ICU勉強会　担当：S先生

「ICUカンファレンス」

・POD7での急激なCK上昇、高体温。
　　　→悪性高熱？横紋筋融解ならどこ？腸管？
・SMA出血→ACS→AKI→高カリ
・歯科治療→深部頸膿瘍→縦隔炎→膿胸→ope→麻酔導入後CPA→蘇生


「von Recklinghausen病と血胸」

・von Recklinghausen病
　　→神経線維腫症(NF)1型
　　→常染色体優性遺伝
　　→17番染色体長椀の欠損により生じる。
　　→頻度は1/3000くらい。
　　→骨、眼、神経、皮膚病変（神経線維腫、カフェオレ班）
・von Recklinghausen病の血管病変
　　→1-3%。
　　→自然血胸は世界で38例の報告（うち本邦26例）
 　　　　　　→たまたま日本に多い？日本の発表が多い？
　　　　　　 →ちなみに当院では2例。
　　→肋間動脈＞鎖骨下動脈＞内胸動脈＞その他
　　→血管の起始部～近位からの出血が多い。
・なぜ血管病変？
　　→血管壁の脆弱性
　　→線維腫が血管の栄養血管を圧迫している
　　→紡錘形細胞の内膜内増殖
　　→腫瘍の直接圧迫、など。
・素朴な疑問
　　→神経、皮膚は外胚葉由来（NF1の病変主座）
　　→血管は中胚葉由来のはず。
 　 →なぜ中胚葉由来の血管にNF1の病変が生じるのか？？？
・「三胚葉説」はもはや古い？
　　→神経系と中胚葉組織は共通の「体軸幹細胞」から分化する。
   　　　　　　　　　　　　　　（ Nature. 2011 Feb 17;470(7334):394-398）
　　→Sox2遺伝子のON/OFFとかなんとか。
・治療は？
　　→保存的治療の報告では2/9しか生存例がない。
　　→IVR？
・予後は？
　　→再破裂が多く、予後不良。
　　→コイリングや塞栓など治療処置により出血する可能性も。



　　　　　　麻酔科医ワーキングスペース

漢方とエビデンス

初期研修医勉強会　担当：T先生

「漢方とエビデンス」

・陰陽五行
・五臓
・東洋学的な診察
　　→切診、腹診、舌診
　　→虚実、気、血、水の状態を判断、使う薬の判断。
・一発で症状に対応する薬もある。
　　・若い女性：当帰芍薬散
　　・二日酔：五苓散
　　・夏バテ：清暑益気湯
　　・足のつり：芍薬甘草湯、など。
・飲み方は食前が基本
・名前によって、飲み方が変わる。
　　・○○湯：湯に溶かす。
　　・○○丸：そのまま。
　　・○○散：そのまま、または水に溶かして
　　・○○膏：塗る。
・漢方薬の副作用
　　→甘草は高血圧に注意。小柴胡湯の間質性肺炎は有名。
・急性期に使える漢方薬もある。
・慢性期の漢方薬は体質改善に効果あり。
　　→しかし専門知識が必要、その奥には怪しげな世界も。
・証、気血水から漢方薬を判断するのは難しい。
　　→ならば病名から漢方薬をチョイスできないか？

「ブレイク」
・自作PCの楽しみ。
・６枚スクリーン使ってます。
・メモリー16G、ネトゲがサクサクできます。
・将来の夢はMac天国を作り上げることです。

・大建中湯
　　→虚で腹中に寒、蠕動亢進して痛む場合に。
　　→治療効果に関する研究結果は出ている。
　　→予防は効果は？
　　→何にしろnが少ない。。。。
・半夏厚朴湯
　　→咳反射を改善、誤嚥を減らす可能性。
　　→認知機能障害がある高齢者の肺炎、肺炎関連死を減少させた。
・脳浮腫には五苓散。
・MRSA感染症には補中益気湯。
・褥瘡形成には十全大補湯
・褥瘡感染には排膿散及湯。
・怒りっぽい不安には抑肝散などなど。
・いろいろ本もあります。
・成分が雑多に入りすぎていて、アメリカではやめておこうという話になったらしい。

Echocardiography

麻酔の問題集　　担当：H先生

「Echocardiography」


問題１：前負荷の指標となるものは？・・・CVP、PCWP、TEE、SvO2、尿量
　　・CVPはいろいろなパラメーターの影響を受ける。
　　・尿量は前負荷が減っても保たれることが多い。
　　・TEEによる左室拡張末期容積計測→前負荷の指標

問題２：心筋虚血の計測
　　・心筋虚血が起こると？
　　・Perfusion defect→拡張障害→局所壁運動異常→ECG変化→胸痛
　　・TEEにより拡張障害、局所壁運動異常がチェックできる。
　　・ECG変化までには数時間を要することも。

問題３：TEEでの胸部食道上行大動脈短軸像が有効な病態
　　・PE、上行解離、肺血流評価、ガンツの位置など。

「ブレイク」
　　・TEE講習会＠東京に参加してきました。
　　・思ったより会場がゴージャスだった。
　　・エコーの原理はやっぱり難しい。
　　・基本的な内容が多く、初学者にはありがたかった。
　　・異常に見える正常構造物は、実物画像を見れてよかった。
　　・LVADが熱い。
　　・３Dには結構な時間を割いていた。やっぱりMRが多い。
　　・スライドと配布資料がバラバラでわかりにくかった講義も。
　　・そもそもわからせる気のなさそうな先生の講義も。

問題４：左室収縮機能評価
　　・左室収縮能は前負荷、後負荷、心収縮力の影響を受ける。
　　・局所壁運動より収縮期壁肥厚に注目。
 　　　　　→局所壁運動はブロック、Pacing、テザリングなどの影響を受ける。
　　・見た目のEFで大まかな判断。
　　・MRがあると過大評価、ASがあると過小評価。

問題５：ベルヌーイの公式
　　・CVPとTRjetの速度から収縮期肺動脈圧を計算する問題。



　　研修医の先生。ファイバー挿管を経験しました。

oncologic emergency

ICU勉強会　担当：U先生

「ICUカンファレンス」

・耳鼻咽喉科＆形成外科のロング手術後の患者さん
・泌尿器＆呼吸器＆耳鼻咽喉科のロング手術後の患者さん
・小児科の入室が最近多い。
・腹水貯留→ACS→AKI→高K

「oncologic emergency」

・定義：癌の治療経過中の生命を脅かすイベント
　　→転移に伴う症状、治療の細胞毒性など。
　　→わりと定義は広い。
・チェックすべきこと
　　・癌の種類、stage、予後
　　・現在の治療は？
 　　　　→根治を目指す？対症療法？緩和？
・癌救急、どんな疾患がある？
　　・突然死
　　・心タンポナーデ、PE
　　・失神
　　・SVC syndrome
　　・呼吸状態の悪化
　　・Tumore Lysis syndrome
　　・ケモが漏れた
　　・Cytokine release syndrome
・突然死の原因は？
　　・心膜、心筋メタ、伝導障害
　　　　　　→メラノーマ、bronchogenic carcinomaなど。
　　　　　　→非感染性血栓性心内膜炎
　　・放射線治療後の心外膜炎
　　・Chemoによる心筋障害
・PE：手術で頻度が上がる。
　　→ヘパリンワンショットはOK。
　　→持続は原疾患の診断がつくまでちょっと待つ必要も。
・呼吸：ARDSなど。




　　　　　OBの先生が訪ねてきてくれました。