新専攻医

新年度となり、当院麻酔科は新たに

４人の専攻医（後期研修医）を迎えました。

今年も北は北海道から、西は九州からと、

様々な病院から当院麻酔科に来てくれました。

忙しい病院ですが、当院での修行を経て、

ぜひ麻酔科医として大きく成長して頂けるよう、

スタッフ一同、教育に力を入れていこうと思います。

ペースメーカー勉強会

ICU勉強会　　担当：臨床工学技士　Yさん

・本体
　・本体は電子回路とリチウム電池、および収納ケースから成る。
　・前胸部皮下に埋め込まれる。
　　　→成長が見込まれる小児の場合は腹部のケースも。
　・収納ケースは缶詰と同じ意味で缶canと呼ばれる。
・リード
　・タイン・スクリュー
・デバイスの種類
　・PM：徐脈
　・ICD：致死性不整脈
　・CRTP：心不全
　・CRTD：致死性不整脈＋心不全
・体外式ペースメーカー
　・一時的にペーシングを入れる機器
　・設定変更も簡易的にできるが細かい設定はできない
　・電池寿命：500時間程度（DDD70ppm設定　5V出力）
　・電池指示灯点灯：約36時間
　・交換時：30秒間のバックアップペース
・PM
　・日本語では「徐脈治療器」
　・原則的に徐脈に対して植込み
　　　　→洞不全症候群、AVBなど
　・脈拍が設定以下になると刺激
・ICD
　・植込み型除細動器
　・致死性不整脈に対して治療（ATP or Shock）を行う。
・ILR
　・植込型心電用ループレコーダ
　・長期的に心電図の記録を行う
　・Brady・Asystole・ Tachycardia の記録を行うことができる。
・モード
　・NBGコード
　　　→アルファベットであらわされる国際ペースメーカコード
・トラブルシューティング
　・ペーシング不全とセンシング不全
　・ペーシングを行っているにも関わらず心筋が反応しない
　　　→ペーシングスパイクのみで、QRS波が無い。
　　　→徐脈になる可能性あり！
　・患者サイド
　　　・刺激閾値の上昇（薬剤による一過性の上昇など）
　　　　　→食事,服薬,代謝等も関係
　　　・VW分類Ic群：ペーシング閾値上昇の可能性
　　　　　　　Ⅲ群：除細動閾値を上昇させる可能性あり！！
　・リードサイド
　　　・電極の離脱・位置ズレ
　　　・破損
　　　・接続の外れ
・アンダーセンシング
　・自己脈（P波・QRS波）を見逃している
　・自己収縮波が出ているにもかかわらず、ペーシングしている
　・R on TによるVｆの可能性
　・不要なペーシングにより電池消耗も早まる
　・原因
　　　・患者サイド
　　　　　・センシング閾値の変化
　　　・リードサイド
　　　　　・電極の離脱・位置ズレ
　　　　　・損傷
　　　　　・接続外れ
　　　・ペースメーカサイド
　　　　　・感度設定値が高すぎる（感度が鈍すぎる ）
　　　　　・電池消耗
・オーバーセンシング
　・QRS波が出ていないのにペーシングが抑制
　　　　→徐脈になる可能性
　・原因
　　　・患者サイド
　　　　　・筋電位
　　　　　・EMI（電磁干渉）　
　　　・リードサイド
　　　　　・被膜損傷　
　　　・ペースメーカサイド
　　　　　・感度設定値が低すぎる（感度が鋭すぎる ）
・術中設定変更
　　・固定モード（AOO・VOO・DOO）の選択
　　・センシングをせず、設定Rateでペーシングのみ
　　・長所:ノイズなどの外部刺激が入っても
　　　　　 ペーシングが抑制されない
　　・短所:自己脈が出ていてもペーシングが入る
　　　　　→Spike on Tが発生する可能性あり
・自己脈チェック・設定変更は麻酔導入後！
　　・覚醒時、自己脈が確認できても、
　　　麻酔導入後にRateの変動が起こる可能性あり
・設定解除は抜管前！
　　・抜管の刺激で期外収縮が起こる可能性あり
　　・Spike on Tを防ぐため、先に変更する
・ICD・CRTDの治療機能は術中はOFFに設定
　　・電気メスのノイズを頻脈と誤認識してしまうと、
　　　不適切にショックが放出される危険性がある
　　　　→VT･VFが発生しても治療されない。
・パッド装着部位
　　　1.心臓を挟む位置
　　　2.植込み型デバイスから8cm離す
・まず、患者の自己脈チェック（麻酔導入後）
　・自己脈でもRate・血圧が維持できる場合
　　・Mode:DDIやVVIなどのバックアップモード
　　・Rate:自己脈より低い設定
　・自己脈がでないor血圧が維持できない場合
　　・Mode:DOOやVOOなどの固定モード

　　・Rate:自己脈より高い設定

　　　田中竜馬Drが当院GICUを訪問されました。

HITについて

麻酔科勉強会　　担当：T先生

「HITについて」

・HITはヘパリンによる重大な副作用の一つ
・ヘパリン依存性自己抗体の出現が原因
・発症機序から2つに分類される
　　・I型
　　　・ヘパリン投与後2-3日で発症
　　　・非免疫機序
　　　・血小板は10-20%の減少
　　　・合併症は少ない
　　　・ヘパリン継続可能、自然に回復a
　　・Ⅱ型
　　　・ヘパリン投与後5-14日で発症
　　　・ヘパリン依存性抗体の出現
　　　・血小板は30-40%の減少
　　　・動脈血栓の危険性
　　　・ヘパリン中止で回復
　　　・代替薬による抗凝固療法継続
・HITのリスク
　・未分画ヘパリン＞低分子ヘパリン　（2.6% vs 0.2%）
　・高容量＞超高容量（CPB）＞低用量（皮下注）
　・女性＞男性
　・外科患者＞内科患者（血管損傷が原因？）
・臨床的特徴
　・ヘパリン投与開始5-14日に血小板減少が発症
　・100日以内にヘパリン投与歴があれば急性発症を来すこともある
　・Plt値は50%以下または10万/μl以下に減少
　・Plt値は2万/μl以下になることはまれ
・臨床的特徴
　・出血傾向を来すことはほとんどない
　・約50%に血栓塞栓症が発症する
　　　→静脈血栓症：深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症
　　　→動脈血栓症：脳梗塞、心筋梗塞、四肢動脈閉塞症
　　　→透析での回路内凝血
・4T'sによるHITの臨床診断
　　→3点以下可能性低い、6点以上可能性高い
・HIT抗体測定法
　・機能的測定法：特異度が高い
　　　・14C-セロトニン放出試験→日本では行えない。
　　　・血小板凝集試験
　　　・マイクロパーティクル法など
　・免疫学的測定法：感度が高く特異度は低い
　　　・酵素免疫測定法（ELISA）
　　　・化学発光免疫測定法
　　　・ラテックス免疫比濁法など
・治療
　・すべてのヘパリン投与を中止
　　　　→圧ライン中のヘパリン加生食、
　　　　　ヘパリンコーティング回路など
　・代替の抗凝固療法
　　　　→行われない場合は、約6%/dayの患者で
　　　　　血栓塞栓症を発症する
　　　　・抗トロンビン薬：アルガトロバン
　　　　・合成Ⅹa阻害薬：フォンダパリヌクス
・アルガトロバン
　・10mg/2ml  1A
　・フィブリン形成阻害、血小板凝集阻害
　・主に肝代謝　⇒腎機能低下でも使用可能
　・アンチトロンビンⅢ活性が低くても使用可能
　・半減期 45分
　・拮抗薬なし
　・モニタリング：aPTT 、ACT
・具体的な投与量
　・2μg/kg/min(0.7μg/kg/min)で投与開始
　・2時間ごとに採血を行い、aPTT 1.5-3.0倍(100秒以下)で調節
　・最初の24時間は2時間ごと、その後は24時間ごとに採血
　・ワーファリン投与にスイッチ 血栓症なし：最低4週間継続　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 血栓症あり：3ヵ月程度継続
　・最低5日間はワーファリンとアルガトロバンの併用
　・併用した状態でアルガトロバン 2γ以下で、
　　PT-INRを4以上とする
　・アルガトロバンを中止し4-6時間後にPT-INR測定
　・PT-INR 2-3倍ならばそのまま継続。
　　2倍以下ならアルガトロバン再開しワーファリン増量。
　　翌日再評価。
・ワーファリン移行時の注意
　・急性期HIT患者にワーファリンを投与すると、
　　凝固阻止因子(プロテインC)の低下が率先して起こり、
　　逆に血栓傾向へと傾く。
　・Plt値が15万/μl以上に回復してから移行
・その後の対応
　・HIT抗体は約50-85日で陰性化する
　・HIT抗体が陰性化した後はヘパリンを再使用しても
　　HITを必ずしも発症しないとされている。
　・待機的心臓手術
　　　　・100日以上待ち、HIT抗体を陰性化させる。
　　　　・人工心肺中はヘパリンを使用（未分画ヘパリン）
　　　　・術前、術後の抗凝固はアルガトロバンを使用する。
・緊急の心臓手術時
　・CPB使用時：アルガトロバン 0.1mg/kg投与後5-10γで持続投与
　　　　　　　評価はACT値で行う
　・オフポンプ：アルガトロバン 2.5γ持続投与
　　　　　　　　ACTをコントロールの2倍程度にする
　・Up To Dateによると・・・
　　　→血漿交換を行い、HIT抗体の力価を弱めながらヘパリン使用
・海外のガイドラインでは
　・肝機能、腎機能両方が悪い患者にbivalirudinの使用を推奨する。
　・HIT抗体陽性患者が緊急心臓手術を要する場合は、
　　bivalirudinの使用を推奨する。
・Bivalirudinとは？？
　・日本未発売
　・抗凝固作用、抗血小板作用
　・作用発現 5分、半減期 25分
　　　→出血リスクが少ない
　・ほぼ血中で代謝（トロンビン、血中>腎）　
　　　→肝機能障害でも使用可
　・ACT、aPTTでモニタリング可能
　・出血合併症は少ないが、PCIでの使用時に 　
　　再梗塞やステント血栓症発生率が高い。

ASAサンディエゴ発表報告

麻酔科勉強会　　担当：Y先生

「ANESTHESIOLOGY 2015@San Diego発表報告」

・ASA Annual Meating
　　・アメリカ麻酔学会の総会かつ最大の祭典。
　　・毎年10月末にアメリカの都市で開催。
　　　　→1846年10月16日に初のエーテル麻酔が行われたことを記念。
　　・参加者は麻酔科医だけでおよそ15,000人。
　　・最近は日本からの参加者もかなり増えている。
・非会員の参加費は高い！10万円超！
　　・Resident身分のうちに参加するのが絶対にお得！
　　　　→1-2万円程度で参加できる。
　　・筆頭演者には割引がある。
・演題登録まで
　　・演題登録はASAのWebsiteにて。
　　・発表は原則e-poster型式。
　　・だいたい毎年４月末あたりが締め切り。
　　・ASA非会員の場合は演題登録料として$25必要。
　　・ポスター登録にも別途$65必要。
　　・MCCSは比較的通りやすいらしい。
・サンディエゴへ
　　・関空からはロサンゼルスかサンフランシスコで乗り換えとなる。
　　・成田からは毎日JALの直行便が出ている。
・Registration
　　・ASAから来たバーコード付きメールを見せると、
　　　ネームプレートとプログラムが貰える。
・MCCS
　　・困難症例報告セクション。プレゼン・掲示は10分間のみ。
　　・発表者はResidentクラスが多い。
　　・比較的通りやすい。
　　・大盛況。
・E-Poster Presentation
　　・ポスターは半日間掲示される。
　　・発表は入り口にあるさらに大きなメインモニター前で行う。
　　・特にジャンル分けはない。基礎から臨床までバラバラ。
　　・日本からの発表も目立ちました。
・全てのポスターはE-Poster On DemandというPCブースで閲覧可能。
・発表は無事終わりました。
・Refresher Course聞いてきました。
　・妊婦の区域麻酔について
　　・合併症リスクは長期留置、複数回穿刺、ステロイド、DM、HIV感染
　　・硬膜外血腫の経皮的ドレナージの報告
　　・マスクを付けずに手技をしたら口腔内菌を起炎菌とする
　　　髄膜炎をきたしたという報告
　　　　→背中の手技の際には必ずマスクを付けること！
　・心臓手術での血液戦略
　　・血小板機能を測る機械がある。
　・緊急気道管理について
　　・20度のヘッドアップでpreoxygenationを行うと
　　　呼吸停止許容時間が長くなる。特に肥満患者には有効。
　　・酸素化が厳しい場合はNHFCを使用しながら挿管
　　　（RCTも２つあるが結果が違う。。。）。
　　・SALADを使おう。
　　　＝Suction-Assisted-Laryngoscopy-Airway-Decontamination
　　　　→ビデオ型挿管デバイスに吸引をつけたもの。
　　・Out of ORでは挿管は最大最強の手段を最初から用いて
　　　一撃で決めること。
　・病的肥満妊婦の麻酔
　　・アメリカでは妊婦の50%が肥満、10%が病的肥満。
　　・そのせいか、先進国でアメリカだけでは
　　　妊産婦の死亡症例が年々増えている。麻酔関連は0.3%。
　　・BMI 35以上の妊婦のうち19%しか自分は病的と認識していない。
　　・肥満妊婦の区域麻酔はsitting positionで！
　　　Middle lineを同定するのが鍵。
　　　　→エコーは？施行時間はかかるが、成功率は上がる。
　　・肥満妊婦は動くと硬膜外カテーテルが移動する。抜けるかも。
　　・非観血的血圧測定値が信頼出来ないことが多い。
　　　　→動脈ラインも考慮。
・サンディエゴ観光も楽しんできました。
・来年はシカゴです。
　　　
　

筋弛緩とリバース

初期研修医勉強会　　担当：I先生

「筋弛緩薬とリバース」

・中枢性筋弛緩薬
　・GABAb受容体遮断
・末梢性筋弛緩薬
　・脱分極性
　　　・ACh受容体に結合
　　　　　→イオンチャネルを開いて終板電位を発生させる
　　　　　→脱分極を起こす
　　　　　→長時間持続されるため終末周囲筋膜の閾値が上昇して
　　　　　　遮断が起こる。
　　　・シナプス間隙にあるAChエステラーゼによる加水分解はされず、
　　　　拡散して血漿中コリンエステラーゼ分解される。
　　　・副作用：洞性徐脈、心室性期外収縮、悪性高熱症、高K血症
　　　　　→現在はあまり使われなくなった。
　・非脱分極性
　　　・ACh受容体に結合し、Achと競合的に働いてAchを遮断
　　　　　→筋弛緩効果を発揮。受容体に結合はするが、
　　　　　　受容体を活性化させないためイオンチャネルは開かない。
・筋弛緩薬リバース
　・ネオスチグミン
　　　・コリンエステラーゼを一時的に不活化
　　　　　→アセチルコリンの分解を抑制
　　　　　→終板近辺にアセチルコリンが増加
　　　　　→神経筋接合部の伝達が促進される。
　　　・アセチルコリンは神経筋接合部のみならず、
　　　　ニコチン受容体やムスカリン受容体に結合。
　　　　　→分泌の亢進、気管支収縮、徐脈などを起こす
　　　　　→ムスカリン受容体拮抗薬であるアトロピンを併用。

　・スガマデックス
　　　・スガマデクスはロクロニウムと1:1の複合体を形成
　　　　　→ロクロニウムがニコチン性Ach受容体に結合できなくする
　　　　　→血液中の非結合ロクロニウム濃度が急激に減少
　　　　　→濃度勾配に基づいて神経筋接合部や
　　　　　　末梢Compartmentからロクロニウムの急激な拡散が生じる。
　　　　　→ロクロニウムが終板のニコチン性Ach受容体から解離し、
　　　　　　筋弛緩効果から迅速に回復する
・リバース使用法
　・ネオスチグミン
　　　・TOF 4以上を確認
　　　・ネオスチグミン：アトロピン＝2：1
　・スガマデクス
　　　・浅い筋弛緩状態(TOF　T2確認)→2mg/kg
　　　・深い筋弛緩状態(TOF 0, PTC 1-2回単収縮確認)→4mg/kg
・再筋弛緩
　→拮抗後の筋弛緩作用の再出現。
　　麻酔終了後に筋弛緩効果が再出現すること。
・ネオスチグミンに影響を与える因子
　　　・ネオスチグミンは腎排泄
　　　　　→腎不全患者では半減期が約2倍に延長するため、
　　　　　　再筋弛緩の可能性は少ないと考えられる。
　　　・呼吸性アシドーシス、代謝性アルカローシス存在下では、
　　　　ネオスチグミン濃度の神経筋接合部と血中との平衡状態が変化し、
　　　　ネオスチグミン作用が減弱すると考えられているが、詳細不明。
　　　・重症筋無力症
　　　　　→治療にコリンエステラーゼ阻害薬を使用。
　　　　　→ネオスチグミンの投与で筋弛緩拮抗を行う場合は、
　　　　　　コリン作動性クリーゼの危険性あり。
　　　　　→筋弛緩状態をモニタリングすべし。
・硫酸Mgの前投与はスガマデクスによるリバース時間に影響なし
・筋弛緩モニターなしでスガマデクス投与→PACUでのTOFR＜0.9
　　→1.7%-9.4%(95%CI)
・スガマデクス投与でも筋弛緩が残存する可能性あり
　　→モニタリング
・スガマデクスに関する論文を2本読んできました。紹介。

挿管チューブのカフ

ICU勉強会　　担当：T先生

「挿管チューブのカフについて」

・カフの役割
　　・挿入時の進入長の目安（カフが声門を1-2cm過ぎるまで）
　　・気道分泌物のシール
　　・誤嚥防止
　　・咽頭や消化管分泌物の流入を防ぐ
　　・陽圧換気の促進
・カフ圧は20-35mmHg（27-34cmH2O）に保つ
・Low pressure High volume cuff
　　・陽圧換気中は20-30cmH2Oに
　　　　→粘膜虚血を防ぐため。
　　・気道損傷は起こりうる。
　　　　・繊毛の剥奪
　　　　・気道狭窄
　　　　・気道破裂
　　　　・気管食道瘻
・VAPを防ぐために・・・
　　・カフ上吸引
　　・カフ圧（持続的に20cmH2O）
・カフの材料はポリ塩化ビニル&ウレタン
・カフ圧調整は？
　　・カフ圧系
　　・手動→リーク音聴取、パイロットバルン触診
　　　　　→24%の麻酔科医しか適切な圧を予想できなかった。
・カフリークテスト
　　・感度0.56、特異度0.92という報告が
・抜管後トラブルは気道内腔の狭小化が影響
・抜管後気道浮腫のリスクファクター
　　・女性
　　・太いチューブ
　　・長期間の挿管
　　・高いカフ圧
　　・挿管困難症例
・その他使用上の注意
　・パーカー気管チューブにリドカイン噴霧剤は使用しない。
　・キシロカインポンプスプレー8%も噴霧しない。
　　　　→カフが破損するおそれがある。
　　　　→実験してみましたが破損しませんでした。

周術期喫煙と禁煙

麻酔科勉強会　　担当：T先生

「喫煙について」

・現在の日本の喫煙率
　　・男性30.3%  女性9.8%
・喫煙の利点
　　・ストレス解消
　　・痩せる
　　・暇つぶしになる
　　・タバコづくりに関する人々の雇用を支える
・喫煙の影響
　　・機能的影響・・・酸素運搬能など
　　　・禁煙後すぐに回復
　　・器質的影響・・・絨毛障害、肺実質障害など
　　　・禁煙しても回復まで時間がかかる
・手術における喫煙の影響
　　・循環機能への負荷増大
　　・酸素需要供給バランスの悪化
　　　　　→低酸素血症への恐れ
・手術患者、術後30日後の合併症
　喫煙者は非喫煙者に比べて
　　・肺炎2倍、再挿管1.9倍、人工呼吸遷延1.5倍、創部感染1.3倍、
　　　心停止1.6倍、心筋梗塞1.8倍、脳卒中1.7倍、・・・
・ASA PSにおいてcurrent smokerはPS 2に分類される。
・術前、術後は可能なかぎりの禁煙が推奨される。
・禁煙による短期的影響
　・組織への酸素供給量の低下
　・不整脈
・ニコチンの作用
　・気道分泌、血管収縮が主。
　・毒性としては中枢神経症状、骨格筋麻痺、
　　神経終末の持続的脱分極など
　・薬理作用
　　　・血管抵抗上昇
　　　・血圧上昇
　　　・心拍数上昇
　　　・侵襲反応上昇
　　　・心仕事量上昇
・喫煙の肺への影響
　・絨毛へのダメージ
　　　・感染増加
　　　・排痰困難
　・肺胞隔壁の障害
・創部治癒遅延
　・縫合不全
　・表皮縫合部の離開
・周術期禁煙ガイドライン
　　→強い推奨
　    ・安全な手術のために禁煙は必須の術前準備である。
　　　・有効性が高いのはカウンセリングと禁煙補助薬。
　　　・禁煙指導の専門家に紹介。
　　　・長期禁煙は生命予後を改善する。
　　　・介入を行ったほうが術後再喫煙率を下げる。
・ニコチン代替療法
　・手術当日は中止
　・禁煙できなくても減煙は進む
・当院の術前喫煙率は18%でした。