呼吸器外科手術の麻酔

初期研修医勉強会　　担当：S先生

「呼吸器外科手術の麻酔」

・呼吸器外科の対象疾患
　　→原発性肺癌、転移性肺癌、胸壁腫瘍、縦隔腫瘍
　　　自然気胸、膿胸、嚢胞性肺疾患、肺胞蛋白症・・・
・呼吸器外科手術の歴史
　　・1880年　経口気管挿管の発明
　　・1990年代初頭　胸部外科手術の黎明期
　　　　・肺結核に対する肺虚脱術が主
　　　　・陰圧の手術室と頭部を陽圧に保つボックスを使用
　　・1942年　Carlens気管内チューブ開発
　　・1962年　Robertshawダブルルーメンチューブ開発
・肺の解剖
　　・右肺は上葉（B1,2,3）・中葉（B4,5）
　　　下葉（B6,7,8,9,10）の３葉。
　　・左肺は上葉(B1+2,3,4,5)・下葉 (B6,8,9,10)の２葉。
　　・右肺上葉支は右肺中間幹より近位でほぼ垂直に分岐。
・側臥位での呼吸生理
　　・肺底部は軽度のシャント流の状態。
　　　　→比較的効率よく換気が可能。
・低酸素性肺血管攣縮（HPV）
    ・肺胞が低酸素状態に
　　　→血管が収縮
　　　→低酸素に陥った肺胞への血流が減少。
　　・分離肺換気中の”守り神”
・理論的には・・・
　　・吸入麻酔薬と血管拡張薬は、HPVを抑制する。
　　・静脈麻酔薬と麻薬は影響がない。

・論文１
Effects of propofol vs sevoflurane on arterial oxygenation during one lung ventilation
BJA 98(4):539-44 (2007)
・対象は肺葉切除術を行った80人
・吸入麻酔薬群とTIVA群群に割り当て。
・結果
　　→酸素化に大きな変化はなかった。
　　→片肺換気に吸入麻酔薬を用いても大きな問題はない。

・分離肺換気について
　　・絶対的適応：やらないと死に至る
　　　　①肺出血、膿胸
　　　　②片側肺の重大な異常(気管支瘻、巨大ブラ等)
　　　　　により、左右別々の換気が必要な場合
　　　　③肺胞蛋白症に対する肺胞洗浄
　　・相対的適応
　　　　・高優先度
　　　　　　　・胸部大動脈瘤
　　　　　　　・肺全摘、上葉切除
　　　　　　　・胸腔鏡下切除
　　　　・低優先度
　　　　　　　・中・下葉切除
　　　　　　　・胸椎切除
　　　　　　　・食道切除
・ダブルルーメンチューブ（DLT）
　　・左肺用と右肺用がある。
　　　　→主に左肺用が使われる。
　　・大人なら32-41Frを用いる。
　　・チューブの太さは身長と強く相関。
・DLTの位置異常
　　・深すぎる・浅すぎる・位置が逆の3パターン
　　・聴診で正常と思えても、実際は78%に位置異常あり
　　・気管支鏡下での確認は必須
・DLTの利点と欠点
　　・利点
　　　　・気管内の分泌物を盲目的に吸引可能
　　　　・両肺"片肺への切り替えが用意
　　・欠点
　　　　・気道系の変形が強い患者には禁忌。
　　　　・小柄な患者はサイズが・・・
　　　　・チューブの入れ替えが必要な場合がある。
　　　　・挿管困難だと大変。

・論文２
Hypoxemia during One-lung Ventilation
-Prediction, Prevention, and Treatment
Anesthesiology 2009;110:1402-11
・片肺換気中の低酸素血症(SpO2＜90%)
・OLVを行った4-10%に出現
・予測因子、予防法、治療についてのreview
・手術側
　　・左肺手術：平均PaO2 280mmHg
　　・右肺手術：平均PaO2 170mmHg
　　　　　→右肺手術は低酸素血症の危険因子。
・肺機能検査
　　・検査結果が悪いと、低酸素血症の確率が上がる。
　　　　→ただしFEV1が低いほど酸素化が改善したとの報告も。
・術前血液ガス検査
　　・術前のPaO2が低ければ術中低酸素血症の危険因子。
　　・手術側への灌流(V/Qスキャンによる)
　　　　→手術側への還流が多いほど低酸素血症に陥りやすい。
　　　　→中心に近い、大きな腫瘍ほど酸素化は良好。
・デバイスの確認
　　・DLTは周術期に12%に位置異常あり
　　・側臥位にした状態で位置確認が必要
・手術前の肺機能改善
　　・気管支拡張薬、分泌物低下
・貧血の是正
　　・貧血があるとシャント流が増加
・人工呼吸器の設定
　　①非手術側：無気肺の防止
　　　→低一回換気量(6-8ml/kg)+中程度PEEP(4-5mmH2O)
　　②手術側：再膨張性肺水腫予防
　　　→3cmH2O程度のCPAP
・肺血流の是正
　　・NO：換気側の血流を多くするという報告あり
　　・アルミトリン
　　　　・HPV増強、非換気側の血流を低下
　　　　・PaO2が130%増強
　　　　・日本では未発売、毒性あり
・低酸素時の対応
　　・FiO2増加
　　　　・最も有効。
　　　　・純酸素の投与は、無気肺を防ぐため避ける。
　　　　・FiO2は正常時は0.5程度の投与が望ましい。
　　・手術肺の一時的換気
　　　　・手術を3-5分程度中止し、再膨張させる。
　　　　・CPAPの併用も有効。
　　・必要ならば手術側肺動脈クランプ。



バレンタインデー、たくさんの差し入れを頂きました。

法医学の世界

麻酔科勉強会　　担当：S先生

「法医学の世界」

・法医学ーforensic medicine
・医学→基礎医学
　　　→応用医学→臨床医学
　　　　　　　　→衛生学
　　　　　　　　→法医学→基礎法医学
　　　　　　　　　　　　→応用法医学
・基礎法医学
　　→血液型学、血清学、法医中毒学、法医病理学
　　　法医組織学、法医解剖学、犯罪学、心理学など。
・応用法医学
　　→法律上の実際問題、犯罪捜査など。
・死亡診断書・死体検案書
　　→原死因から直接死因に至る経過を
　　　考えられる傷病・病態の因果関係を整理して、
　　　できる限り医学的に正確に人の死を診断するもの。
・解剖の種類
　　・病理解剖
　　　　・病死の死因、治療評価
　　　　・担当は病理医、管轄は厚生労働省
　　　　・死体解剖保存法
　　・行政解剖
　　　　・異状死体の死因究明
　　　　・担当は監察医、管轄は地方自治体
　　　　・死体解剖保存法
　　・承諾解剖
　　　　・異状死体の死因究明
　　　　・担当は法医学者、担当は地方自治体
　　　　・死体解剖保存法
　　・司法解剖
　　　　・犯罪関連。
　　　　・担当は法医学者、担当は法務省
　　　　・刑事訴訟法
　　　　・強制力あり
・監察医が行政解剖を実施している都道府県
　　→東京都、大阪市、神戸市、（と名古屋市と神奈川県）
　　→実際稼働しているのは東京都と神戸市。
・死亡解剖は裁判所命令。
・“鑑定処分許可状”と“鑑定嘱託書”
　　・嘱託事項とは、
　　　　１．死因
　　　　２．自他殺の別
　　　　３．死亡推定日時及び死後経過時間
　　　　４．損傷の部位及び程度
　　　　５．成傷器の種別及び成傷方法
　　　　６．疾病の有無
　　　　７．劇毒物摂取の有無
　　　　８．血中アルコール濃度
　　　　９．胃内容物と食後経過時間
　　　１０．血液型
　　　１１．その他参考事項
・解剖は平均４時間程度かかる。
　　・２時間２０分で終了したケースも。
　　　　　→白骨死体だった。
　　・１２時間かかったケースも。
　　　　　→損傷が多い他殺死体だった。
　　　　　→損傷部位を詳細に記録しなければならない。

・災害時、トリアージ黒は必ず存在する。
・東日本大震災における災害時死体検案支援の紹介。
　　
　　

Journal超ななめ読み1月

「Journal超ななめ読み1月」　担当：Y先生


Randomized double-blind placebo-controlled trial of 40 mg/day of atorvastatin in reducing the severity of sepsis in ward patients (ASEPSIS Trial).
アトルバスタチンはsepsisの重症化を防ぐ
Crit Care. 2012 Dec 11;16(6):R231


Preoperative statin use and postoperative acute kidney injury.
術前のスタチン使用と術後AKI
Am J Med. 2012 Dec;125(12):1195-1204.e3.


Randomized controlled trial of goal-directed haemodynamic treatment in patients with proximal femoral fracture.
大腿骨近位部骨折患者に対する目標志向型血行動態管理
Br J Anaesth. 2012 Dec 28.


Monitoring of the respiratory muscles in the critically ill.
重症患者における呼吸筋モニタリング
Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jan 1;187(1):20-7.


Cerebral oximetry during cardiac surgery: the association between cerebral oxygen saturation and perioperative patient variables.
心臓手術中の脳酸素飽和度：周術期の患者パラメータと脳酸素飽和度の関連
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Dec;26(6):1015-21.


Dexamethasone for antiemesis in laparoscopic gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis.
婦人科ラパロ手術における制吐剤としてのデキサメタゾン
Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1451-8.


Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 40-2012. A 43-year-old woman with cardiorespiratory arrest after a cesarean section.
帝王切開後にCPAとなった43歳女性
N Engl J Med. 2012 Dec 27;367(26):2528-36


Prediction of difficult tracheal intubation: time for a paradigm change.
挿管困難の予想。パラダイムチェンジの時。
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1223-33.


Impact of perioperative bleeding on the protective effect of β-blockers during infrarenal aortic reconstruction.
AAA手術でのβブロッカーの心保護作用に対する、出血の影響
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1203-11.


The effect of depth of anesthesia on the severity of mitral regurgitation as measured by transesophageal echocardiography.
TEEを用いて計測されたMRの重症度と麻酔深度の関連
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Dec;26(6):994-8.


Prognostic significance of blood lactate and lactate clearance in trauma patients.
外傷患者における乳酸値と乳酸クリアランス
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88.



・リピトールの急速投与によりsepsisの重症化を防げる可能性。
・術前スタチン使用は術後AKIリスクを減少させる。
・ICU入室時の血清Na値異常、また入室中のNa値変動は病院死亡のリスク因子。
・目標志向型循環動態管理は目標達成することが難しい？
・呼吸筋モニタリングとしてEMG、エコー、Trop I、レボシメンダン、Nアセチルシスティンなど。
・心臓手術で最初からrSO2が低い人は病院滞在が長くなる可能性。
・デキサメタゾンは婦人科ラパロ手術で合併症の増加なくPONVを減らす。
・羊水塞栓の診断、TEEは有効。血栓のない右室拡大、TR増強がポイント。
・各種因子の関連をコンピューター解析すれば挿管困難は予想できるかも。
・βブロッカー使用者は、大量出血すると病院死亡とMOFリスクが高まる。
・術中MR重症度の評価は浅麻酔で。
・外傷患者は入室から2時間の乳酸クリアランスを測定。-20%以下は予後不良。

周術期輸血について

麻酔科勉強会　担当：T先生

「周術期輸血について」

・輸血準備
　　・血液型不規則抗体スクリーニング法：T&S
　　・最大手術血液準備量：MS-BOS
　　・手術血液準備量計算法：SBOE
・Type&Screen
　　・待機手術を含めて直ちに輸血が必要でない場合。
　　・患者のABO血液型、不規則抗体の陰性を確認。
　　・輸血が必要となったらオモテ検査でABOを確認。
・MSBOS
　　・確実に輸血が必要となる予定手術
　　・過去の例から準備輸血量/輸血量＜1.5となるよう交差して準備。
・SBOE
　　・術前Hb、許容出来るHb、術式別平均出血量。
　　・上記から患者固有の準備料を決定。
・出血患者における輸血・成分輸血療法の適応。
　出血量に応じて・・・
　　①細胞外液を出血量の2-3倍程度
　　②人工膠質液、RCC投与。
　　③等張アルブミン投与。
　　④FFP、PC投与。
・人工膠質液
　　・出血傾向や腎機能障害の報告。
　　・一回の手術では1,000mlまで。
　　・大量出血時はその限りではない。
・アルブミン製剤
　　・循環血液量の50%以上の出血で使用を考慮。
　　・4本1,000mlまでは保険で削られない。
・RCC輸血
　　・組織への酸素供給を維持するために行う。
　　・酸素運搬料の式。
　　・組織への酸素供給は心拍出量とHb濃度で決まる。
・FFP輸血
　　・使用するのは…
　　　・凝固異常。
　　　・大量出血時。
　　　・DIC、肝障害合併時。
　　　・低Fib血症。
　　　・WFの緊急補正。
　　・生理的な止血効果
　　　　→凝固因子の最小活性は正常の20-30%程度。
　　・凝固因子活性20-30%の上昇
　　　　→FFP 400-600ml程度の投与が必要。
・PC輸血
　　・大量輸血では血小板の希釈性減少＆機能低下。
　　・活動性出血では血小板50,000を保つ。
・輸血の合併症
　　・急性溶血性反応
　　・アレルギー反応
　　・非溶血性発熱
　　・急性肺傷害：TRALI
・輸血の際に注意すること
　　・低体温
　　　　→急速輸血では加温ラインを用いる。
　　・代謝性アシドーシス
　　・低Ca血症
　　・アレルギー反応。
　　　　→PC、FFPで多い。
　　・凝固異常
　　・FFPを溶かして放置してしまう。
・輸血基準
　　・Hb 7.0 g/dl程度までは我慢できる。
　　　　→不安定狭心症、心筋梗塞などは除く。
　　・TRICC trial
　　・TRACS study
　　・FOCUS trial
・TRICC trial
　　・ICU入室患者838人
　　・Hb 7-9g/dl目標群 vs Hb 10-12 g/dl目標群
　　・いずれもoutcomeに有意差なし。
・TRACS study
　　→心臓手術患者でHct 24の輸血閾値はHct 30と比較して非劣勢。
・FOCUS trial
　　→心血管リスクのある患者
　　→Hb 10はHb 8と比較して有意な結果をもたらさず。
・AABBガイドライン

プエルトリコ学会参加報告

ICU勉強会　　担当：M先生

「プエルトリコ学会参加報告」

・SCCM 42nd Critical Care Congress
・プエルトリコ：Puerto Rico
　　・米国自治連邦区(common wealth)
　　・人口：約370万人
　　・首都：サンファン
　　・通貨：USドル
　　・公用語：英語、スペイン語
　　・時差：日本－13時間

・いくつかのレクチャーなど
　　・Post-ICU Syndrome（PICS, PICS-F）
　　・免疫不全とその修飾について
　　・Telemedicine やってるところの報告
　　・ラテンアメリカでの集中治療とは？
　　・限られた予算でリサーチをしていくには

・自施設の発表について
　　・誰も来なかった。
　　・Case reportはラウンドもなく、拍子抜け
　　・褒められると、うれしい
　　・日本人はいっぱい来ている印象。
　　　　→特に救急関係者が多い？

・印象に残ったことなど
　　・流行と不変のはざまで。
　　・80-90年代は暗黒時代だった?！
　　・倫理、経済、公共政策はますます重要。
　　・観光も悪くない、しかし遠すぎる。

・来年はサンフランシスコ（ちょっと近い）



　　　　　　　　コンベンションセンター



　　　　　　　Old San Juan（世界遺産）

術後呼吸不全とNIV

初期研修医勉強会　　担当：H先生

「術後呼吸不全とNIV」

・術後呼吸器合併症
　　→Postoperative Pulmonary Complications:PPC
・術後呼吸不全（Postoperative Respiratory Failure:PRF）
　　→術後48時間以上にわたり人工呼吸器管理が必要なもの
　　→抜管後に再挿管が必要になったもの。
　　　　　　(Arouzullah et al. Ann Surg 2000;232:242-53)
・肺炎、sepsis、心停止の併発リスクが高く、予後不良。
・PRFをいかに予防・治療するかが周術期管理の重要な課題。
・術後呼吸機能低下
　　・機能的残気量の低下
　　・無気肺の形成
　　　　　←横隔膜機能不全：麻酔、手術、術後疼痛の影響
　　　　　←胸郭コンプライアンスの低下
　　　→換気血流不均衡により低酸素血症を来しやすい
・リスク因子
　　・患者因子
　　　　・年齢 (60歳より高齢ほどriskが上昇)
　　　　・ASA-PS分類
　　　　・COPD
　　　　・OSAS
　　　　・喫煙者
　　　　・低栄養 (Abl ＜3.0g/dl)
　　・手術因子
　　　　・胸部手術、腹部大動脈瘤、上腹部手術、
　　　　　頭頸部手術、長時間（３時間以上）、緊急手術
・PPCの予防
　　・術前
　　　　・禁煙指導
　　　　・COPD、喘息のコントロール
　　　　・呼吸筋トレーニング
　　・術中
　　　　・硬膜外麻酔による十分な鎮痛
　　　　・術中PEEP
　　・術後
　　　　・肺拡張法（深呼吸訓練、理学療法、NIV）

・NIVについて
　　・非侵襲的換気療法
　　・陽圧式、陰圧式を含む。
　　・気管挿管に伴う合併症がない。
　　・早期導入、早期離脱が可能。
・陰圧式呼吸器
　　・19世紀～20世紀の中頃までは陰圧式が主流
　　・1930- 「鉄の肺」
　　　　　→低い救命率
　　・現代の鉄の肺
　　　　　→陽陰圧式体外式人工呼吸器
　　　　　・BCV RTX (IMI株式会社）
・陽圧式呼吸器
　　・NPPV: non-invasive positive pressure ventilation
　　・マスクにより非侵襲的に陽圧を用いて換気
　　・生理学的効果
　　　　・陽圧効果
　　　　　　→肺胞を開存、上気道開大・虚脱を防止
　　　　・補助効果
　　　　　　→呼吸仕事量、呼吸出力を減少
・推奨度A
　　・COPDの急性増悪
　　・急性心原性肺水腫
　　・免疫不全患者の呼吸不全
・NPPVの禁忌
　　・心停止、呼吸停止
　　・肺以外の重篤な呼吸不全
　　・顔面手術後、外傷、奇形
　　・上気道閉塞
　　・気道確保が困難
　　・気胸
　　・非協力的、不穏、意識障害
　　・誤嚥のリスク大
　　・痰の排出が困難
・Curative NIV
　・術後呼吸不全の治療の有効性の報告
　　・肺切除後 (Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-5)
　　・肺移植後（Intensive Care Med 2001;27:1622-6)
　　・臓器移植後 (JAMA 2000;283:235-41)
　　・腹部手術後 (JAMA 2005;293:589-95)
　　・胸腹部大動脈瘤手術後 (Chest 2005;128:821-8)
　　　　　→NIVの使用は再挿管率、死亡率を有意に減少させた。
・Priventive NIV
　　・術後呼吸不全の発症前にNIVを使用
　　　　→PPCの予防や抜管後の再挿管回避を目的とする。
　　・予防的なNIV使用の十分なevidenceはない。
　　・リスク因子の高い症例（COPDなど）で
　　　低換気が予想される症例に対しNIVの導入を考慮する。


・論文読んできました。
Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized, controlled trial in 500 patients.
Chest. 2009 May;135(5):1252-9.PMID:19017864

感染性動脈瘤

ICU勉強会　　担当：S先生

「感染性動脈瘤」

・1885年にOslerがIEから生じた症例を初報告
・全大動脈瘤の0.5～1.3%
・主な原因
　　→かつてはIEからの細菌塞栓が多かった。
　　→近年は動脈硬化・医源性動脈損傷が増えている。
・部位
　　→胸部３２％、腹部２６％、腎動脈下４２％
・起因菌
　　・GPC（ブドウ球菌・連鎖球菌）:50％、
　　・GNR（サルモネラ・大腸菌）：35％
　　・死亡率は23.5～37％（瘤破裂やsepsis）
・診断
　　・発熱・痛みなどの自覚症状and/or血液検査での炎症所見
　　・Echo・CTが有用
　　・急速な拡大傾向
　　・血培はIEに準じて複数回採取
・内科的治療と手術時期
　　・感受性のある抗生剤
　　・可能であれば炎症反応が陰転化してからOpe
　　・抗生剤治療にもかかわらず…
　　　　・瘤の増大傾向が見られる
　　　　・感染制御不能
　　　　　　　→外科的治療へ。
・外科的治療
　　・人工血管周囲に大網充填
　　・抗生剤浸漬人工血管の優位性は不明
　　・ステントグラフト＋抗生剤で治療したとの報告も。
　　　　→しかし救命困難な事が多い
　　・術後抗生剤は最低4～8週間（IEに準じる）

・治療法まとめ
　　・Class Ⅰ　
　　　　感受性のある抗生剤投与 （Level B）
　　・Class Ⅱa
　      1．人工血管感染に対する大網充填 （Level B）
　      2．同種大動脈の使用 （Level C）
　　・Class Ⅱb
　　　　1．in-situ人工血管置換術 （Level B）
　　　　2．抗生物質浸漬人工血管の使用 （Level C）
　　・Class Ⅲ　
　　　　根治を目的としたステントグラフト治療 （Level C）