胸腹部大動脈瘤の麻酔

 麻酔科勉強会　　担当：K先生

「胸腹部大動脈瘤の麻酔」

・胸腹部大動脈瘤(TAAA)の麻酔のイメージ
　　　・とりあえず長い（手術まで、心肺、止血）
　　　・やることが多い（CSFドレナージ、分離換気、側臥位）
　　　・やたら出血する（凝固が狂う、術野が広い、血を吐く）
　　　・心肺を回してもボーっとできない（部分循環の場合）
　　　・合併症が多い（対麻痺、腎障害、死亡率）
　　　・数が少ない（一期一会）
・Crawford classification
・TAAA
　　　・平均すると、毎年0.1cmずつ大きくなる
　　　・瘤のサイズと、破裂・解離・死亡には直接相関がある
　　　・高血圧、男性、70歳以上、喫煙、診断時に5cm以上
　　　　　　　→急速拡大の独立因子
　　　・一般的に手術推奨（特に6cm以上）
　　　・待機手術の死亡率は5～25%
　　　・合併症・死亡率は、施設や術者に依存する
・症状
　　→背部痛、心窩部痛、嗄声、息切れ、咳、喀血）
・心機能
　　　・心臓合併症・死亡率は10～15%以上
　　　・約30%の症例で、術後24時間以内に心機能障害
・呼吸機能
　　　・術後合併症・死亡率の主な要因は呼吸不全
・腎機能
　　　・術前腎機能低下は術後腎不全と死亡率の独立因子
　　　・13～24%は術前腎機能低下（Cr>1.5）
　　　・緊急手術、術前腎機能低下、大動脈遮断時間、高齢
　　　　　→術後急性腎不全の独立因子（7～40%）
・画像評価
　　　・CT、血管造影、MRA
　　　・50～80%の症例で、Artery of Adamkiewiczが見つかる
　　　・Artery of Adamkiewiczの同定・再建で、対麻痺は50%→5%
・術前・モニタリングについて
　　　・導入前の鎮静（破裂、解離のリスク）
　　　・右橈骨動脈圧ライン（左鎖骨下動脈近位でのクランプ）
　　　・大腿動脈圧ライン（足背動脈、LHB灌流圧）
　　　・中心静脈ライン（“double-stick” technique）
　　　・rapid infusion device（レベル1）
　　　・TEE
・左心バイパス
　　　→Crawford Ⅰ/Ⅱでは有効性が証明
　　　→Ⅲ/Ⅳでは確実な有効性は示されていない
・腎保護
　　　・大動脈遮断遠位側の灌流圧を維持する
　　　・虚血期間に、腎動脈に冷やした灌流液を流す
　　　・冷やした晶質液＞等温血
　　　　　→4℃の晶質液で腎臓を28℃以下に保ったところ、腎保護効果あり
　　　・マンニトールとドパミンは議論中
　　　・尿流出確認のため、インジゴカルミンやフロセミドを用いることもある
・脊髄保護
　　　・対麻痺の発生率は2.7～20%
　　　・死亡率にも関連がある
　　　・脳脊髄液ドレナージ
　　　・平均動脈圧の維持
　　　・左心バイパス
　　　・低体温
　　　・肋間/根動脈の再建
　　　・SEP(somatosensory-evoked potentials)
　　　・MEP(motor-evoked potentials)
・CSF Drainage
　　・凝固能について
　　　　　・低分子へパリン：24時間（高用量）/12時間（低用量）休薬
　　　　　・クロピドグレル（プラビックス）：7日休薬
　　　　　・チクロピジン（パナルジン）：10（～14）日休薬
　　　　　・アブシキシマブ：24～48時間休薬
　　　　　・エプチフィバチド/チロフィバン：4～8時間休薬
　　　　　・血小板>10万、INR>1.3、APTT正常
　　・局所感染部位を避ける
　　・頭蓋内圧が上昇している場合、ドレーン留置は避ける
　　・無菌化
　　・クロルヘキシジン、ドレープ、手洗い、アクセサリーを外す、グローブ、マスク、ガウン
　　・アウェイクでの挿入を推奨
　　・入院後、手術の24時間前に、ドレーンを挿入
　　・外傷性/血性穿刺
　　・抗凝固と60分以上あける
　　・24時間の手術延期
　　・術後脳脊髄血腫のリスクについて考慮
・術中のCSFモニタリング
　　・血行動態
　　・低血圧を避ける
　　・SCPP>60mmHgとなるよう、MAP/MAPdを維持
　　・CVPを上げすぎない
　　・ゼロ点は、Phlebostatic Axis
　　・ドレナージ
　　・CSFP<10mmHg or SCPP>60mmHgとなるように排液
　　・10～15ml/h以上は排液しない
　　・オピオイドのクモ膜下投与は行わない
・術後モニタリング
　　・低血圧を避ける
　　・ドレナージ/モニタリング期間は、72時間をめどに
　　・血性髄液が見られればICHの可能性を考え、画像評価を考慮
　　・新たな下肢の脱落症状
　　　　→虚血か血腫を考える。
　　　　→SCPPを上昇させて（MAP↑/CSFP↓）、画像評価を考慮する
・ドレーン抜去の凝固能
　　・血小板>10万、INR<1.3、APTT正常
　　・抜去前2～4時間はヘパリン中止
　　・抜去後1時間はヘパリン中止
・まとめ
　　・TAAA repairの麻酔は、手技が多いだけではなさそう
　　・やっぱり対麻痺と腎障害は避けたい



   Level1 system 1000。

痛み、神経ブロック、ペインクリニック

初期研修医勉強会　　　担当：M先生

「痛み、神経ブロック、ペインクリニック」

・痛みとは？国際疼痛学会の定義（1981年）
　　　　→An unpleasant sensory and emotional experience
　　　　　　associated with actual or potential tissue damage,
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　or described in terms of such damage
　　　　→つまり、患者が「痛い」と言ったら痛みが存在する
・痛みの分類
　　・Nociceptive pain(侵害受容性)
　　・侵害刺激や炎症により活性化された発痛物質によるもの
　　・Neuropathic pain(神経障害性)
　　・神経損傷またはそれに伴う機能異常によるもの
　　・Psychogenic pain(心因性)
　　・Adaptive pain ≒ Acute
・障害から身を守ったり、治癒を促進することに寄与するもの
・Maladaptive pain ≒ Chronic
・神経系の病理的異常に基づく病的なもの
・鎮痛手段
　　・薬物
　　　　→NSAIDs、オピオイド、向精神薬、局所麻酔薬、漢方薬、その他。
　　・物理的
　　・心理的
・神経ブロックとは？
　　　　→比較的限局した範囲の痛みに対し、痛みの伝達を遮断する方法。
　　・鎮痛薬は疼痛を減弱するのみ。
 　　　 →神経ブロックは疼痛を消失させることができる。
・神経ブロックの目的
　　・痛みと神経との関連の証明
　　・根本的な治療
　　・感覚神経ブロックによる除痛効果
　　・交感神経ブロックによる血行改善・発汗抑制効果
　　・運動神経ブロックによる筋弛緩効果
　　・痛みの悪循環を断ち切る
・神経ブロックの歴史
　　・Guy de Chauliac (1300〜1368)
　　　　→神経幹圧迫による麻痺効果を利用して、手術を行っていた。   
　　・Charles Gabriel Pravaz (1791〜1853)
　　　　→1852年 注射器の発明       
　　・Theodor von Billroth (1829〜1894)
　　　　→1872年    坐骨神経痛を牽引で治療
・実際に動画で見てみよう。
・神経ブロックの部位・・・50種類以上あるらしい。
・神経ブロックの方法
　　・ランドマーク、神経刺激、X線透視、CTガイド法、エコーガイドなど。
　　・神経を直接目標として刺入する
　　・神経の近傍に針を進め浸潤させる
　　・コンパートメントブロック
　　　　→神経を含んだ鞘の中に局所麻酔薬を注入して、目的の神経を遮断する
・エコーガイドの利点
　　・失敗減る、時間短縮、持続時間延長、穿刺回数減少、血管穿刺減少
　　　　→神経障害の発生率については優位差なし
・神経ブロックの方法
　　→局所麻酔薬、ステロイド、神経破壊薬、熱凝固法、など。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・アルコール(50〜99.5%)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・フェノール
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・高濃度局所麻酔薬
・神経ブロックの利点
　　・全身麻酔と比べて気道合併症がない
　　・術後せん妄のリスクが低い
　　・術後の嘔気・嘔吐が少ない
　　・脊髄硬膜外麻酔と比べて
　　・低血圧がない
　　・呼吸抑制がない
　　・操作後の頭痛が少ない
　　・出血傾向に左右されにくい
・神経ブロックの弱点
　　・技術が必要
　　・時間がかかる
　　・前もってブロック位置を確認する必要がある
　　・不十分だった場合、追加の手技や鎮静、全身麻酔への移行が必要となる
　　・局所麻酔薬の用量が大きいため、けいれんの起こる確率が上昇する
・神経ブロックの合併症
　　・局所麻酔中毒、特に心毒性、アレルギー、神経障害、骨格筋障害、
　　　血腫、感染、習得、・・・
・何事も経験は大事
・腕神経叢ブロックの場合・・・
　　→比較的簡単
　　→しかし(従来法では)成功率80%に達するには55例の経験が必要
・ペインクリニックにおける神経ブロック
　　・ペインクリニックとは？
　　　→疼痛管理に特化した外来
　　　→様々な手段を用いて鎮痛をはかりQOLを改善させる
　　　→神経ブロックは、痛みを完全に消すことができるためかなり有用
・トリガーポイント注射
　　・適応
　　　　　・筋筋膜性の疼痛
　　　　　・線維筋痛症
　　　　　・筋固縮があり圧痛・関連痛があるもの
　　　　→圧痛のある部分に局所麻酔薬を注入する
　　・トリガーポイント
　　　　・体表面で、圧痛だけでなく関連痛を生じる部位。
　　　　・索状に触れることが多い
　　　　・東洋医学の経絡に一致することが多い
　　・手技
　　　　・痛む部位で硬結を探す
　　　　・消毒し、針を素早く刺す
　　　　・吸引して逆血のないことを確認
　　　　・筋膜直下に薬液を0.5〜1ml注入する
　　　　・抜針はできるだけ緩徐に行う
　　　　・エコーを用いてもよい

術前評価

麻酔の問題集　　担当：N先生

「術前評価」


問題１：術後心合併症の予測因子についての問題

・The Revised Cardiac Risk Score
　・術後の心イベントを予測する。
　・6の因子(1点ずつ)
　　　・ハイリスク手術
　　　・虚血性心疾患の既往
　　　・鬱血性心不全の既往
　　　・脳血管疾患の既往
　　　・インスリン治療を必要とするDMの存在
　　　・血清Cr≧2.0mg/dl
　・0点－0.4％、1点－0.9％、2点－6.6％、3点以上－11％

問題２：喘息発作後に気道過敏性がどれくらい持続するかの問題

・予定手術の場合、喘鳴がないことが前提
・直近の発作の時期を確認
・４週以内の大発作、２週以内の小発作→延期を考慮
・上気道感染・・・気道過敏性、分泌物の増加、咳嗽など
　　　　　　　　　　　　　→呼吸器合併症のリスク増大
・気道過敏性が最大6週間続く
                            →６週間の延期を考慮

問題３：絶飲食期間と術前内服についての問題

・不安の軽減や不都合な生理反応の抑制を目的として使用される。
　　　・内服　・・・　60～120分前
　　　・筋注　・・・　30～60分前
　　　・内服時の水は150ccまで
・誤嚥性肺炎予防のため
　　→明らかなエビデンスはない
・絶飲時間・胃内容量・胃酸度と誤嚥リスクの間に明確な関係はない
・ASAのガイドラインでは
　　　・透明な液体→２時間以上
　　　・母乳→４時間以上
　　　・固形物・牛乳→６時間以上
　　　・高脂肪食・肉類→８時間以上

・問題４：止血異常についての問題

・止血機構の破綻によって起こる易出血性変化。
・臨床症状から出血傾向の病態が推測可能なことが多い。
　　　・(A)表在性の点状出血、粘膜の出血・・・血小板や毛細血管の障害
　　　・(B)関節内・筋肉内などの深部出血・・・凝固系の障害

問題５：術前禁煙についての問題

・COHbの増加、線毛機能低下、喀痰の増加、ニコチンによる心血管系刺激
・２日間の禁煙で、・COHbレベル・線毛機能・ニコチンの影響は改善する。
・肺合併症を減らすには、4-8週間必要。

新年度新メンバー

新年度になり、中央市民病院麻酔科にも新メンバーがやってきました。




         新たにスタッフとして赴任されたS先生


　　　　　　　　　　　　
                        専攻医　N先生




                        専攻医　K先生



                       専攻医　T先生



         麻酔科ローテの初期研修医の先生方



 他院から研修で来てくれたI先生&実習医学生Kさん



新年度も頑張っていきましょう。

体外循環と凝固系

麻酔科勉強会　　担当：A先生

「体外循環と凝固系」

・CPB(Cardiopulmonary bypass)はcontrolled shockである。
　　→生体侵襲
　　　　・血液希釈、低体温、非拍動流、肺循環の停止、装置との接触・・・
　　→生体反応
　　　　・SIRS、凝固機能障害、易感染性など。
・正常止血機能
　　・Platelets→Coaglation→Endothelium→Fibrinolysis
・CPBと止血機能活性化
　　・Contact activation→内因性凝固活性化
　　　　・XII因子活性化→プレカリクレインからカリクレインへ。
　　　　・カリクレインによりHMWK分解、ブラジキニン産生。
　　　　　　　　　　　→ブラジキニン濃度10倍に。肺血流低下。
　　　　・カリクレインはXIIを活性化。
・線溶系の亢進
　　・ブラジキニンの分解抑制
　　　　　→tPA産生増強
　　　　　→プラスミノーゲンからプラスミンに。
　　　　　→フィブリン分解。
・術後は線溶系の活性化抑制も起こる。（PAI-Iが増大するため）
　　　　　→個人差があり30%の人では起こらない。
・CPBと炎症
　　・CPBにより白血球は活性化。
　　　　→組織因子（TF）上昇、トロンビン活性化。
 　　　 →トロンボモジュリン(TM)を介してProtein C活性化。
　　　　→V因子、VIII因子の不活化。
・抗凝固因子あれこれ
　　・ATⅢ：Xa、IXa、プラスミン、カリクレインの不活性化に関わる。
　　・TM：Tb直接阻害（Tb-TM複合体はProtein Cを活性化）。
　　・Protein C、Protein S。
・血小板
　　・回路との接触によりフィブリノゲン上昇、Plt接着凝集。
　　・プラスミン増大でPlt部分活性化、α顆粒放出。
　　・血液希釈、脾臓からの萌出低下により血小板数減少。
・出血予防のために？
　　・「STOP BLEEDING」（それぞれ頭文字）
　　　　→体温、術前補正、・・・
・オクスリは？
　　・トラネキサム酸
　　　　→半減期は80分、腎排泄、血栓の合併症。
　　　　→最近ではseizureが話題に。
　　　　→おそらくはGABA受容体に直接影響している？
　　・ノボセブン(rFVIIa)
　　　　→TFと複合体形成、活性化血小板上でXa産生。
　　　　　　→Tb burstを引き起こす。
　　　　→半減期は2時間。
　　　　→出血に対するoff label使用では30ug/kg。
　　　　→re-do手術の出血で有効だったとの報告。
　　　　→血栓合併症は不明。。。
　　　　→外傷での輸血量減少も死亡率は変わらず。
　　・DDAVP。
　　　　→VIIa、XII上昇、組織からのwWV因子放出。
　　・PEEPによる止血。
　　　　→5-10分でタンポ効果が得られるらしい。
　　　　→止血効果はない？おまじない？

肥満と麻酔

麻酔の問題集　　担当：Y先生

「肥満と麻酔」

問題１：肥満と麻酔に関する問題
・BMI>30でobese、BMI>35でmobid obesity
・冠動脈疾患、糖尿病など合併症の頻度が3-4倍。
・周術期合併症も多い。
・脂肪量<分布が大事。
・androidタイプ
　　→男性型。体幹に集中。内蔵脂肪と相関。
　　→代謝が盛んで高脂血症、耐糖能異常、虚血性心疾患と関係
・gynaecoidタイプ
　　→女性型。臀部、大腿に集中
・内臓脂肪
　　→心疾患、脳血管障害

問題２：肥満と消化器についての問題
・循環
　　→循環血液量の増加、心拍出量の増加、高血圧
・呼吸
　　→胸郭コンプライアンスの低下、FRCの低下
消化管
　　→腹腔内圧の上昇、high volume、low pH、胃内容排出の遅延、
　　　 食道ヘルニア、胃食道逆流症などの合併

問題３：肥満の人の術前評価
・BMIはDifficult Airwayのindicator。
・肥満と挿管困難→頸部径とThyromental distanceの比が予測因子。
　　　　　　　　　　 →NC/TM>5.0以上。

「ブレイク」
・i phoneおすすめの医学系アプリについて
・MedCal、Dynamed、Gas guide、Epocrates、Radiopediaなど。

問題４：肥満の人の薬物動態
・肥満と薬理学
　　・TBW（Total Body Weight）：overdoseになる可能性。
　　・IBW（Ideal Body Weight）：subtherapiutic doseになる可能性。
　　・LBW（Lean Body Weight）：除脂肪体重。実際の測定は難しい。
・筋弛緩薬はIBWで。
・プロポフォールのVd=健常人。

問題５：周術期の肥満患者の管理
・スタッキング：耳介と胸骨がまっすぐになるように枕を高くする。
　　→気道が最も通る体位。

ICUヘマトロジー

ICU勉強会　　担当：S先生

「ICUカンファレンス」

・ヘルペス脳炎→MRI室で痙攣重積→挿管
・原因不明のCK上昇＋体温上昇
 　　　→四肢の緊満感なし、CTで虚血所見なし
　　　 →ダントロレン投与も効果？
 　　　→ウイルス疑い網羅的PCRも陰性
　　　 →原因は？？？

「ICUヘマトロジー」

・RCCについて
　　・TRICC study：輸血目標はHb 7-9g/dlに。心疾患があっても変わらず。
　　・TRACC study：心臓手術対象。Ht>24に。
・FFPについて
　　・ASAガイドラインではINR、aPTT ２倍以上の時
　　・ヨーロッパのガイドラインでは1.5倍以上の時（外傷）
　　　　→ヨーロッパのほうがFFPを入れたがる傾向にあるかも。
　　・FFPをたくさん入れるとINRは1.0まで戻る？
　　　　→1.3までしか戻らない。
・フィブリノゲン、クリオプレシピテート
　　・ASAガイドラインではFib 80-100の時。（2006年）
　　・ヨーロッパのガイドラインでは150-200（外傷）。
 　　　 →全体的にはフィブリノゲン濃度をやや高めにするトレンド。
・PCは省略。。。
・トラネキサム酸
　　・BART trial。高用量トラネキサム酸の使用。
　　　　　　　　　　　　→ 30mg/kg loading、16mg/kg/h持続。
　　・メタアナライシス（2007）
         →211のRCT、n=20,000。
　　　　→total 2g以上の群と、2-10gの群では輸血必要性変わらず。
 　　　 →トラネキサム酸は合計2gまででいいかも。
・RCC：FFP：PC＝１：１：１（アメリカ）
・ノボセブン
　　　　→半減期があることに注意。
　　　　→値段が高い。
・心臓手術術後の抗凝固療法、抗血小板療法について
　　・CABG
　　　　→６時間後にはアスピリン開始。
　　　　→プラビックスは意味なし。ルーチンでの推奨はされていない。
　　　　→CASCADE trial。
　　　　→アスピリン vs アスピリン＋WFでも変わりなし。（post-CABG trial）
　　　　→ACCPガイドラインではCABGにWFはいらんと。
・PCIの人
　　・BMS：アスピリン＋プラビックス（1-12ヶ月）
　　・DES：アスピリン＋プラビックス（12ヶ月以上）
・弁手術
　　・生体弁
　　　　→リスク無し：アスピリン
 　　　 →リスクあり：アスピリン＋WF
 　　　　　　　→A-fib、EF<30%、血栓症の既往、凝固が強い、など。
　　・機械弁
　　　　→アスピリン＋WF。INR落ち着くまでUFH。
　　・M弁とA弁での違いは特に触れられていない。